民航医院有担当 拯救家庭顶梁柱--记一位局部晚期甲状腺癌患者的求医路
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徐先发
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炎炎夏日，我科迎来一位年轻小伙，没想到还是我的老乡。接下来了解到，小伙作为一名退伍军人，平素身强体壮，是农村家庭独生子，有一个5岁的可爱儿子和贤惠的妻子，日子过得简单温馨。2月前发现直径约3cm颈前包块，就诊于当地医院，发现包块系甲状腺肿物，且颈前包块只是冰山一角，还有大块肿瘤生长在胸骨后上纵隔内。小伙子从此踏上了求医路，先是去了山东某省级医院，B超引导下细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌，但由于位于胸骨后的肿瘤部分与纵隔大血管关系太密切了，手术难度大，当地医师建议患者来北京某肿瘤专科医院就诊。患者来京后，在肿瘤专科医院经过多学科会诊，考虑术中有大动脉破裂风险，建议患者就诊于有体外循环的医院。患者反复追问该怎么办，肿瘤医院的专家建议患者来投奔我科徐先发副院长，原话是这样说的：如果那儿不收你，可能就没人给你做手术了。近2个月的求医路，小伙子又逐渐出现了吞咽困难和间断胸闷憋气的症状。
徐院长刚接诊这个病人，心里只有一个念头，要尽全力救下这个小伙子，挽救这个家庭。患者7月17日入院后很快完善了影像学检查及全身情况检查，颈胸部核磁及CT显示了甲状腺癌病变范围位于颈胸结合部，与颈胸部大血管、气管、食管和神经关系密切，双颈淋巴结转移，手术难度大，风险高。
甲状腺癌病变范围
徐院长和影像科大夫仔细阅片，考虑到目前纵隔大血管与甲状腺癌尚且有一丝缝隙，通过娴熟的外科技巧有望分离，即使手术风险大难度高，仍有希望挽救患者。术前经过和患者及家属仔细沟通，告知手术相关事项、风险和应对措施。在取得患者和家属的理解和知情同意后，于7月25日在全麻下做了劈开胸骨甲状腺癌根治术+上纵隔淋巴结清扫术+双侧改良颈淋巴结清扫术+预防性气管造瘘术。手术持续了近8个小时，顺利完整切除肿瘤，出血仅约500ml左右，术中监测双侧喉返神经功能良好，气管和食管获得完整保留。术后患者监护48小时，逐渐拔出引流管，颈胸部切口甲级愈合，没有出现声音嘶哑等并发症，预防性气管造瘘口也自然愈合，饮食睡眠正常，术后一过性低钙血症通过口服钙片获得纠正。
术前与患者及家属沟通
颈胸联合手术
术后肿瘤标本
患者术后1月了，已在家中和儿子愉快玩耍，幸福的家庭重获新生。作为医者，想想如果当初没有挽救的决心和担当，不知道这个家庭现在又是什么样子。不忘初心，牢记使命，作为一名外科医生，技术和医德决定着从优秀到卓越的跨越，敢于担当是一个多么良好的美德，愿世界上再多一些纯粹的医者，拯救更多走投无路的人。
（8月25日患者家属微信截图）
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炎炎夏日，我科迎来一位年轻小伙，没想到还是我的老乡。接下来了解到，小伙作为一名退伍军人，平素身强体壮，是农村家庭独生子，有一个5岁的可爱儿子和贤惠的妻子，日子过得简单温馨。2月前发现直径约3cm颈前包块，就诊于当地医院，发现包块系甲状腺肿物，且颈前包块只是冰山一角，还有大块肿瘤生长在胸骨后上纵隔内。小伙子从此踏上了求医路，先是去了山东某省级医院，B超引导下细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌，但由于位于胸骨后的肿瘤部分与纵隔大血管关系太密切了，手术难度大，当地医师建议患者来北京某肿瘤专科医院就诊。患者来京后，在肿瘤专科医院经过多学科会诊，考虑术中有大动脉破裂风险，建议患者就诊于有体外循环的医院。患者反复追问该怎么办，肿瘤医院的专家建议患者来投奔我科徐先发副院长，原话是这样说的：如果那儿不收你，可能就没人给你做手术了。近2个月的求医路，小伙子又逐渐出现了吞咽困难和间断胸闷憋气的症状。 徐院长刚接诊这个病人，心里只有一个念头，要尽全力救下这个小伙子，挽救这个家庭。患者7月17日入院后很快完善了影像学检查及全身情况检查，颈胸部核磁及CT显示了甲状腺癌病变范围位于颈胸结合部，与颈胸部大血管、气管、食管和神经关系密切，双颈淋巴结转移，手术难度大，风险高。 甲状腺癌病变范围 徐院长和影像科大夫仔细阅片，考虑到目前纵隔大血管与甲状腺癌尚且有一丝缝隙，通过娴熟的外科技巧有望分离，即使手术风险大难度高，仍有希望挽救患者。术前经过和患者及家属仔细沟通，告知手术相关事项、风险和应对措施。在取得患者和家属的理解和知情同意后，于7月25日在全麻下做了劈开胸骨甲状腺癌根治术+上纵隔淋巴结清扫术+双侧改良颈淋巴结清扫术+预防性气管造瘘术。手术持续了近8个小时，顺利完整切除肿瘤，出血仅约500ml左右，术中监测双侧喉返神经功能良好，气管和食管获得完整保留。术后患者监护48小时，逐渐拔出引流管，颈胸部切口甲级愈合，没有出现声音嘶哑等并发症，预防性气管造瘘口也自然愈合，饮食睡眠正常，术后一过性低钙血症通过口服钙片获得纠正。 术前与患者及家属沟通 颈胸联合手术 术后肿瘤标本 患者术后1月了，已在家中和儿子愉快玩耍，幸福的家庭重获新生。作为医者，想想如果当初没有挽救的决心和担当，不知道这个家庭现在又是什么样子。不忘初心，牢记使命，作为一名外科医生，技术和医德决定着从优秀到卓越的跨越，敢于担当是一个多么良好的美德，愿世界上再多一些纯粹的医者，拯救更多走投无路的人。 （8月25日患者家属微信截图）
徐先发
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文章 我科复杂甲状腺癌的外科治疗屡闯难关
近十余年来，甲状腺癌的发病率明显上升，已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者统称为高分化型甲状腺癌。 高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗，未出现围手术期并发症，患者均痊愈出院，获得了良好的经济效益和社会效益，同时也赢得了患者的信任。 河北秦皇岛患者史女士，51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体：双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧最大3*2cm，右侧最大2*2cm大小，质地偏硬，表面不光滑，活动稍差。甲状腺双叶肿物，质地硬，表面不光滑，最大位于甲状腺左叶4*3*2cm大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大，最大约2*2*1cm大小，且与无名静脉壁关系密切（图1）。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症，请心内科会诊给予射频消融术，术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴转移，上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下，于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫，甲状腺全切除，胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术，术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变，沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织（图2）。术后病理为甲状腺乳头状腺癌，双颈淋巴转移，上纵隔转移（图3）。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院。 江苏徐州患者，女性，67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体：双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，左侧最大4*3*2cm，右侧最大3*2*1cm大小，质地韧，表面粗糙，活动差。甲状腺双叶多发肿物，质地硬，表面不光滑，右叶最大4*3*3cm，左叶最大3*2*2cm大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结，相互融合，呈分叶状，包膜尚完整，无名静脉受压，下界达主动脉弓（图4,5）。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫，上纵隔淋巴结清扫，气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫，但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大，但与颈根部上纵隔的大血管（颈总动脉，颈内静脉，头臂干、主动脉弓和无名静脉）和气管、食管侵袭性粘连尚可，术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离，松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引，沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎，耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除，避免了胸骨劈开，减轻了患者的创伤（图6,7，8）。整个手术历时约7小时余，术中出血约600ml，术后没有并发症发生，术后10天患者非常满意出院。 北京患者张女士，29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物，就诊于本市某国家级知名医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术（图9）。入院查体：声音嘶哑，颈部术后改变，双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*1cm大小。甲状腺右叶缺如，左叶可触及质硬肿物，边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，2×2×1cm大小，边界不清，与肌肉粘连，与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如，甲状腺左叶肿物约2×2×1cm大小，密度不均，边界不清，侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结，与周围血管分界清。术前诊断：甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后，双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫，甲状腺残叶扩大切除，气管、食管和喉壁部分切除，右喉返神经切除，经胸廓入口上纵隔淋巴清扫，气管切开术。术后没有发生并发症，术后10余天痊愈出院。 晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴转移和上纵隔淋巴转移，局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织，颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大，要求术者具备极佳的手术技巧和经验，术中需要保护甲状旁腺、气管食管、喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经、副神经、臂丛神经、颈总动脉和静脉等重要结构，尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。侵及气管、食管和喉等重要器官的甲状腺癌根治性术后需要一期修复才能保证患者的吞咽和呼吸功能。我科近一年来成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗，是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的，彰显了我院多学科团队协作精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧，同时，我院甲状腺癌外科治疗的规范化也赢到了患者的肯定和学界的认可。
徐先发
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文章 中老年朋友应重视颈部肿物的就诊
刚从繁重的工作岗位上卸任下来，无任何经济和家庭负担的赵大爷可谓一身轻松，正计划如何度过幸福的晚年生活，可最近不明原因的声音嘶哑和吞咽疼痛让赵大爷有些不安。赵大爷老伴认为是赵大爷近期接待朋友较多，吸烟过度引起，劝赵大爷戒烟。赵大爷这次还真的听从老伴的劝告－戒烟。然而，戒烟一周后，赵大爷的声音嘶哑和吞咽疼痛仍丝毫不见好转。无奈之下，赵大爷来我院耳鼻咽喉头颈外科就诊。经医生检查诊断为喉癌颈部淋巴结转移。由于病期太晚，手术不得不切除全喉。如今的赵大爷不得不依赖发音管发音，给自己幸福的晚年生活带来了很大的不便。其实赵大爷一年前即发现右颈部有一肿块，只不过不痛不痒，赵大爷自认为是“金疙瘩”而未重视。医生告诉他，他颈部的“金疙瘩”其实是颈部淋巴结转移癌。若一年前即来就诊，及时手术治疗，可能不需要切除全喉，手术后仍能自由地说话。赵大爷闻后，真是后悔莫及。 中老年男性朋友应重视颈部肿块的就诊 颈部肿块甚为常见，其正确诊断与及时处理非常重要。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，发现颈部肿块应及时到医院就诊。 颈部肿块通常分为三类，即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤。如果颈部肿块在1-2周内迅速长大，多为炎症性肿块，炎性病变包括急慢性炎症和结核。良性病变包括先天性疾病及良性肿瘤。如果颈部肿块已存在一年乃至多年以上（甲状腺颈淋巴转移癌除外）一般为良性肿块；如果肿块出生后即存在，其后缓慢长大或无明显变化，则为先天性肿块。恶性肿瘤包括原发于颈部恶性肿瘤及转移癌。成年人尤其是中老年男性若出现颈部淋巴结一至几个月内进行性增大、无痛、质地较硬大多数为恶性肿瘤。此时应根据疑为转移的颈淋巴结部位仔细查找相应部位的原发灶。 颈部肿块以甲状腺肿块最为常见（约占50%），除去甲状腺肿块及炎性病变外，颈部肿块绝大多数（70~80%）为恶性肿瘤，而恶性肿瘤中又绝大多数（70~80%）为淋巴结转移癌。颈淋巴结转移癌绝大多数（70~80%）是原发于头颈部恶性肿瘤。所以当发现颈部肿块时应及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，由医生根据病史、体检、影像学检查及活检来排除或确诊是否是颈部淋巴结转移癌。颈部淋巴结转移癌大多数原发于甲状腺癌、口腔癌（包括唇癌、舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌）、口咽癌（包括扁桃体癌和舌根癌）、喉癌、下咽癌、鼻腔鼻窦癌、腮腺颌下腺癌。若转移淋巴结位于锁骨上，其可能原发部位为锁骨以下器官，如肺、胃肠、乳腺、胰腺、前列腺、卵巢、膀胱及子宫等。 由于非头颈肿瘤外科专业医生对颈部淋巴结转移癌的特点缺乏足够的认识，加之很多颈部淋巴结转移癌的原发灶比较隐蔽且早期缺少明显的症状，临床工作中常发生颈部淋巴结转移癌被误诊为炎症或结核而给予一个月乃至几个月以上的错误治疗。颈部淋巴结转移癌的误诊误治将给患者今后治疗效果带来无法挽回的损失。年龄超过40岁，特别是有长期吸烟饮酒习惯的中老年男性，颈部淋巴结肿大为淋巴结转移癌者较多见。因此，当中老年男性发现颈部肿块时应当及时到耳鼻咽喉头颈外科就诊，以期得到正确的诊断和治疗。
徐先发
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徐先发
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脖子上有小疙瘩，担心是甲状舌管囊肿，需要了解是否需要治疗？患者男性17岁
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徐先发
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