得了脂肪肝，心脏也受累

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段曦

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随着人们物质生活水平的不断改善，脂肪肝的患病率逐渐增高。越来越多证据表明，代谢相关脂肪性肝病不仅损害肝脏，还影响心血管系统，引起心脏和血管结构和功能的改变，导致心脏疾病发病率和死亡率增加，应给予重视，并及早干预。

为什么脂肪肝会影响心血管？肝脏是脂质代谢的主要器官，代谢相关脂肪性肝病患者均存在不同程度的脂质代谢异常，导致血脂紊乱，表现为低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高，进而加速动脉粥样硬化的发生和发展[1,2]。

多项研究结果显示，脂肪肝显著增加冠状动脉粥样硬化的风险。脂肪肝的患者，冠状动脉钙化评分升高。冠状动脉钙化是不良心血管事件的独立标志, 导致血管顺应性降低、心肌灌注受损，冠心病发病风险及长期死亡率增加。

此外，肝内血管功能受损（窦性变形或微血管形成丢失）和纤维化的存在，本身可导致内皮功能障碍，大量细胞因子（尤其是肿瘤坏死因子-α、白介素-6、C 反应蛋白）可缓慢释放到全身循环中, 促进血管慢性炎症。同时，血管内皮生长因子水平升高，促凝血因子（如纤维蛋白原、纤溶酶原激活物抑制物-1）释放增加，可进一步增加心血管不良事件的风险。

如何发现脂肪肝？

脂肪肝患者可无症状，部分可出现乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等症状及体征，常伴有超重/肥胖。丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶可轻度升高，通常在正常上限 1.5~2 倍。肝酶升高至正常上限２~３倍，强烈提示非酒精性脂肪性肝炎（NASH）[3]。但仅靠肝酶检查会低估脂肪肝和 NASH 的诊断，因为很多情况下 NASH 患者肝酶仍在正常范围。

B 超是临床应用广泛、无创的影像学诊断工具，具备以下异常表现 2 项以上者可诊断为脂肪肝：①肝脏近场回声增强，远场回声减弱；②肝脏实质回声致密，强于肾脏实质；③肝内血管和胆道结构显示不清[3]。

CT 和常规磁共振检查诊断脂肪肝的准确性不如 B 超，主要用于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛及局灶性脂肪肝与肝脏占位性病变的鉴别诊断。磁共振波谱准确性很高，但花费高，难以普及[4]。尽管存在创伤和并发症，肝活检至今仍是诊断脂肪肝的“金标准”。

如何治疗脂肪肝？

脂肪肝治疗的重点在于减少或防止脂肪进一步在肝脏积累，具体可以从减重、饮食、运动和药物治疗这几个方面着手。

1.减重

减重可以减少肝脂肪含量，逆转脂肪性肝炎和肝纤维化。有研究显示，减重 5%以上，脂肪性肝炎改善率达 58%；减重 10%以上，脂肪性肝炎改善率高达 90%。可以通过每天减少 500～1000kcal 热量摄入逐步减重，每周体重下降不能超过 1kg[5]。对于超重和肥胖患者，最初６个月内减轻目前体重的 5％~10％。

2.饮食

可参考预防心血管疾病的饮食建议：

足量的蔬菜、水果、全谷类食物。
适量蛋白质，首选优质蛋白，如鸡蛋/鸭蛋、鱼、瘦肉、低脂或脱脂牛奶。
减少高脂肪、高胆固醇食物、含糖饮料/糕点和深加工精致食品的摄入。
一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。

目前尚不推荐生酮饮食用于非酒精性脂肪肝病的患者[3]。

3.运动

避免久坐少动,建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式。每天坚持中等强度有氧运动 30min,每周 5 次；或每天高强度有氧运动 20min,每周 3 次；或每周 2~3 次阻抗训练和 2 次以上柔韧性训练[5]。

4.药物治疗

保肝抗炎药物：对伴肝酶增高、肝活检病理证实为 NASH 和病程呈慢性进展者，可合理选用多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽等１~２种药物作为辅助治疗。保肝抗炎药物的疗程有明显的个体差异，一般原则是：连续 3 个月检测肝酶在正常范围后，再巩固治疗３~６个月，然后逐渐减量停药[3]。
降糖药物：多个治疗 2 型糖尿病的药物对代谢相关脂肪性肝病患者有益，如吡格列酮、胰高血糖素样肽 1 受体激动剂。一项小样本的探索性临床试验显示，SGLT-2 抑制剂可显著改善脂肪性肝炎患者肝脂肪变和纤维化程度。
维生素 E：能改善代谢相关脂肪性肝病患者脂肪性肝炎的程度，然而也有研究未能证明其有益作用。
中医药：中医强调辨证论治，可分为肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证等证型，分别可选用逍遥散、二陈汤、茵陈蒿汤等加减；中成药可选用胆宁片等。胆宁片由大黄、虎杖、郁金、青皮等药物组成，具有疏肝利胆、清热通下之功效，可改善 B 超脂肪肝程度、丙氨酸转氨酶异常、血脂异常；每次 3～5 片，每日 3 次[6]。