科普文章
文章 一例遗精病的的治疗体会
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要：17 岁的高中男生，住校生，学习任务繁重，最近 2 周频繁遗精，平均 2-3 天一次，还有 1 天 2 次的情况，已经属于病态，影响睡眠，睡眠不好，记忆力，学习成绩下降。遗精频繁属于青春期常见疾病，多因为炎症刺激、神经紧张，不良性刺激等导致神经兴奋过度， 【基本信息】 男、17 岁 【疾病类型】 遗精病 包皮龟头炎 【就诊医院】 贵港市妇幼保健院 【就诊时间】 2022 年 5 月 【治疗方案】 控制包皮龟头炎，调理阴虚阳亢症状加生活调理。 【治疗周期】 外用高锰酸钾浸泡，服用中成药一周。 【治疗效果】 遗精频率正常，睡眠精神恢复 一、初次面诊 今天天气晴朗，又是一个平常的门诊班，像往常一样电梯上四楼，出了电梯，就看到诊室门口的候诊椅子上坐着一个的年轻男孩，黑框眼镜显得书生气十足，只是两个黑眼圈很明显。看完前面的病人，轮到他，他很不好意思的自诉，自己是附近某某高中的学生，最近两周经常遗精，2-3 天就出现一次，还有出现 1 天 2 次的情况，很影响睡眠，所以导致最近学习成绩下降，想就医改善症状。其余也没有不舒服的地方。首先按照西医的遗精过频，需要排除炎症刺激，我体检发现孩子的包皮过长，包皮环比较窄，里面包皮污垢很多，因孩子自诉没有性经历，所以没有检查前列腺液常规和分泌物支衣原体。 二、治疗经过 男孩子频繁遗精 2 周，初期自认为可能是久不排精，精满自溢的正常现象，但之后连续几天都没有好转。就在家自服金锁固精丸治疗，连续服用 1 周无改善，才到我院就医。我详细的询问了病史，最初学习任务比较繁重，导致神经很紧张，所以周末的月假回家有手淫排精，之后就出现了频繁遗精的症状，初时不在意，但后期遗精 1 周没有好转，影响睡眠才想到要治疗。但是学生，有点害羞，还苦于囊中羞涩，不敢到医院就诊，之后上网搜索了相关症状，有人用金锁固精丸效果不错，就自己买了一周金锁固精丸服用，服用期间没有好转，才就近到我院就诊，经初步体检，孩子包皮龟头炎比较明显，嘱咐先用高锰酸钾外用片对冷水 500 毫升溶解成粉红色液体，浸泡龟头控制炎症，每天二次，每次十分钟以上。通过舌象诊断，孩子舌质红，苔薄而滑，属于阴虚实热体制，辅以中成药知柏地黄丸调理，滋阴祛虚火。并嘱睡前洗个热水澡，喝杯热牛奶放松神经。
朱义昭
主治医师
贵港市妇幼保健院
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文章 一个前列腺的发言
家好，我是前列腺，最近听说很多莆田系医生说我是多种疾病的罪魁祸首---只要找不到原因的阳痿早泄，都赖我头上，而且是个顽固分子，赖着你一辈子，让人终日忧心忡忡，夜不能寐。我不想当背锅侠，觉得今天有必要站出来澄清一下。如果你们不希望我发炎，就请仔细听听我的发言。 自我介绍 首先我要先介绍一下自己，我是人体的生殖道附属性腺之一，我的样子跟板栗一样，无论大小，还是外观--有一层厚厚的外衣。我的主要功能是分泌，分泌的前列腺液是精液的一部分，约占 40%，前列腺液主要三个功能： 提供给精子的粮草之一卵磷脂 分泌精液的凝固酶和液化酶，使得精液凝固和液化，使得精液在后穹隆形成精液池不至于流出；液化后也可以持续释放精子以免交通堵塞 调节精液酸碱度，保护精子不被阴道酸性环境杀死 所以我的功劳还是很大的，并不是什么可有可无的器官，就像阑尾那个家伙。 导致炎症的原因 接下来就要说说造成我炎症的原因了。虽然我的外衣很厚，一般的细菌很难穿透，但我是个器官，有血供，随着血流的细菌就有可能影响我，使我水肿发炎，就像人体其他器官一样。其次我所处的位置很特殊，在膀胱的前面，就像一个堡垒，如果性活动传播病原体导致下尿路感染，都有可能上行造成我的感染，比如支原体衣原体。第三还有人类的不良习惯--久坐，让坐骨结节的压迫挤压，使我水肿发炎。最后就是性生活吗不规律，因为每次海绵体充血勃起，我也会随之充血，需要至少 24 小时充血才能完全消退，如果纵欲过度，反复的充血就会造成水肿，就是无菌性的前列腺炎，还有久不排精，就像一池死水，还是高蛋白的死水，最容易滋生细菌变臭。你说男人中有几个人能避免发生这些病因？所以前列腺炎会少吗？美国医学人员做过调查，在男性中估计会有九成人患过前列腺炎，绝大部分都是无菌性的前列腺炎，比如压迫，性刺激反复充血引起的水肿。大概有三成人会出现明显症状，如果出现症状才需要控制，大部分人如果没有症状，精液质量也没有影响，前列腺炎是不需要治疗的。少部分前列腺炎需要治疗，也是控制炎症症状为主。 症状 那你们又会问我，前列腺的症状主要是什么，这个其实不问我也要说，毕竟我造成的问题我认，不是我的锅，我不背。首先第一影响就是影响我的功能，比如分泌功能，导致精液液化不良，精液酸碱度下降等。第二因为我位置在膀胱颈前面，前列腺炎症水肿会压迫刺激膀胱，导致尿频尿急尿不尽。第三个是影响血管粘膜，我在炎症期，前列腺素也会分泌过度，前列腺素会引起临近器官的血管粘膜收缩，所以会引起周围的酸痛胀痛，比如腰骶骨酸痛，下腹部胀痛等。第四个是影响神经功能，比如早泄或者不射精症，都是因为神经功能紊乱造成的。虽然我能造成这些症状，但是不是所有的这些症状都是我造成的，比如早泄。就算是炎症引起的，包皮过长龟头炎造成的比率比我还要大。 治疗 最后一步，就是我的炎症怎么样治疗了。前面说过，我的外衣很厚，起到一定保护作用。这样有利也有弊，一旦感染，药物也很难穿透，无论是口服，输液，肛门局部用药，其实效果差不多，所以治疗困难；这一点也是一些民营莆田系医院看中的，把屎盆子往我头上扣，让患者成为他们的长期饭票。所以你们如果有症状，怀疑前列腺炎。想要治疗的话，不要听信广告去莆田系的男科医院，尽量选择正规公立医院。现在很多三级医院都开设男科。只有正规男科医生才能按诊疗常规来系统治疗，第一步需要检查前列腺液常规和分泌物支衣原体。尿路感染继发的前列腺炎比较常见，而支衣原体又是我的炎症主要病因之一。前列腺液常规可以按白细胞多少大概判断炎症程度，一般中度，白细胞 2+以下，不需要使用抗生素。中度以上，使用抗生素一周后，需要复查前列腺液，前后对比，判断治疗效果。现在医学的最新理论是，中度以下的前列腺炎，可以使用中成药或者理疗调理症状，比如电生理治疗；这个是调节盆腔神经肌肉的一种治疗，以前用于女性居多，现在国家卫健委准备在全国推开，让广大患者不再受蛊惑。 预防 综上所述，其实我发炎并没有那么可怕，就像感冒一样，可防可控，但是你如果想避免复发，要靠良好的生活习惯来维持，比如规律排精，促进新陈代谢；避免久坐，烟酒等不良生活习惯，规律作息，以免造成抵抗力下降，请大家关爱好我，我也努力不会拖后腿的，谢谢大家。
朱义昭
主治医师
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文章 切除阴茎抵抗前列腺癌后的临床管理
随着检测和早筛的手段日趋成熟，我国前列腺癌的检出率呈现为逐年上升的趋势，其中不乏经常规去势治疗效果较差的去势抵抗性前列腺癌(CRPC )，其临床定义为尽管已经采取相应的措施，让睾酮水平去势，但疾病仍在进展，可能表现为血清前列腺特异性抗原(PSA )水平持续升高、原有疾病进展和/或出现新的转移。这类前列腺癌的治疗效果差，转移率高，需要十分重视，以下对其临床管理和治疗进行简要分析，以供临床参考。 近年来，由于认识到睾丸外雄激素的产生在前列腺癌细胞对药物或手术去势治疗的抵抗中起着重要作用，引入了术语去势抵抗性前列腺癌或去势复发性前列腺癌。其预后与局部临床表现、是否存在内脏转移、是否存在骨痛以及血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶水平等相关。骨转移将发生在 90%的男性 CRPC 患者中，并可出现严重的症状，包括疼痛、病理性骨折、脊髓受压和骨髓衰竭。并发症状常包括贫血、体重减轻、疲劳、高凝和易感染性增加等。 (图片来源于参考文献) 转移性 CRPC 的管理 由于雄激素受体在大多数患有去势抵抗性疾病的患者中保持活性，建议在患者的剩余生命中继续进行 ADT 治疗。对于 CRPC 病患者，可考虑增加或改变第一代雄激素受体拮抗剂的应用，但转移灶仍需按照相应的治疗方案进行治疗，下文进行简要解读。 未经治疗的患者的转移检测和影像学检查 对于 ADT 进展而无远处转移的患者，建议通过骨扫描筛查骨转移，并通过腹部/骨盆和胸部成像监测淋巴结和内脏转移/进展。 PSADT 迅速(<10 个月)或 PSA 水平升高(>20 个月)的患者早期发生转移的风险较高。这些患者应每 3-6 个月进行一次影像学检查。PSADT 较慢(>10 个月)的患者应该每 6-12 个月进行一次筛查(专家意见)。最常用的成像技术包括骨扫描、腹部/骨盆/胸部 CT。正电子发射断层扫描(PET )，如前列腺特异性膜抗原(PSMA )-PET 的作用仍不清楚，其益处也尚不清楚。 内分泌治疗（ADT）和第一代雄激素受体拮抗剂 临床用药选择 阿比特龙是雄激素生物合成关键酶 CYP-17 的一种有效且不可逆的抑制剂，在化疗初期推荐将醋酸阿比特龙 1000mg/天加泼尼松 5mg/天两次作为 mCRPC 的一线治疗方案。醋酸阿比特龙显著改善了影像学 PFS(16.5vs.8.3 个月)(HR 0.53 95% CI 0.45-0.62 p<0.001 )，OS 改善 4.4 个月(HR 0.81 p=0.0033 )。阿比拉龙还显著延迟了疼痛进展时间、开始化疗时间、阿片类药物使用时间。另外，对于正在接受多西紫杉醇化疗或在化疗后进展的患者，推荐醋酸阿比特龙 1000mg/天加泼尼松 5mg/天两次。 恩杂鲁胺是一种有效的多靶点雄激素信号通路抑制剂。在化疗初期：推荐每日 160mg 的恩杂鲁胺作为无症状或少无症状的 mCRPC 的一线治疗。与安慰剂相比，恩杂鲁胺使放射进展或死亡风险降低 81%(HR0.19；95%CI0.15-0.23；p<0.001 )，死亡风险降低 29%(HR0.71；95%CI0.60-0.84；p<0.001 )。恩杂鲁胺对所有次级终点都有好处，包括开始细胞毒性化疗的时间、首次骨骼相关事件的时间、最佳的整体软组织反应(59%比 5%；p<0.001 )、前列腺特异性抗原进展时间(HR0.17；p<0.001 )和≥50%的前列腺特异性抗原下降率(78%比 4%；p<0.001 )。恩杂鲁胺还显著延缓了疼痛进展时间、阿片类药物起始时间和 ECOG 表现状态的恶化。另外，建议正在进行多西紫杉醇化疗或化疗后的患者每日服用苯扎鲁胺 160 毫克。 非转移性 CRPC 的管理（nmCRPC） 患有高危非甲状旁腺功能减退症的男性，定义为前列腺特异性抗原倍增时间(PSADT )小于 10 个月，估计预期寿命大于 5 年，应给予第二代雄激素受体(AR )靶向治疗药物如阿帕鲁胺、恩杂鲁胺或达洛鲁胺，这三种药物在 OS 方面表现出了统计上的显著改善。 临床用药选择 阿帕鲁胺是第二代 AR 配体结合域抑制剂。该药物与标准的 ADT 联合应用于进展风险较高的 nmCRPC 患者(≤的 PSADT 为 10 个月)。使用阿帕鲁胺的中位 MFS 为 40.5 月，而使用安慰剂的中位 MFS 为 16.2 月(转移或死亡的危险比[HR]为 0.28；95%可信区间[CI]为 0.23-0.35；p<0.001 )。分析的次要终点，包括无进展存活期(PFS )、PSA 进展时间和后续治疗时间，都有统计上的显著改善。虽然接受 ADT+阿帕鲁胺的患者报告的不良事件比 ADT+安慰剂更多，但两组患者报告的与健康相关的生活质量相似。 恩杂鲁胺是第二代 AR 配体结合域抑制剂。该药与标准的 ADT 联合应用于进展风险较高的 nmCRPC 患者(≤的 PSADT 为 10 个月)。使用苯扎鲁胺的中位 MFS 为 36.6 月，使用安慰剂的中位 MFS 为 14.7 个月(转移或死亡的 HR 为 0.29；95%CI 为 0.24-0.35；p<0.001 )。分析的次要终点，包括 PFS、PSA 进展时间和后续治疗时间，都有统计学上的显著改善。虽然服用 ADT+苯扎鲁胺的患者与服用 ADT+安慰剂的患者相比，报告的不良事件更多，但两组患者报告的与健康相关的生活质量相似。 达洛鲁胺是第二代 AR 配体结合域抑制剂。达洛鲁胺组和安慰剂组的中位 MFS 分别为 40.4 个月和 18.4 个月(转移或死亡的 HR 0.41 95% CI 0.34-0.50 p<0.001 )。达鲁他胺组和安慰剂组的中位 MFS 分别为 40.4 月和 18.4 月(RR0.41 95% CI 0.34-0.50 P<0.001 )。分析的次要终点，包括 PFS、PSA 进展时间和后续治疗时间，都有统计学上的显著改善，尽管接受 ADT+达鲁他胺的患者与接受 ADT+安慰剂的患者报告的不良事件更多，但两组患者报告的与健康相关的生活质量相似。 延长生存期 对于因骨转移引起的疼痛和没有内脏转移的患者，建议使用镭-223，每 4 周一次，共 6 个周期，镭-223 是一种静脉内α发射剂，模拟钙，优先针对骨转移瘤。在一项随机的 3 期研究中，每 4 周给一次镭-223，共 6 个周期，与安慰剂进行比较。镭-223 显示 OS 和有症状的 SRE 有显著改善。OS 改善 3.6 月(HR 0.7 p<0.0001 )，有症状的 SRE 延迟 5.8 月(p<0.0001 )。 镭-223 不应与阿比特龙联合使用。在使用镭-223 时，应始终使用骨支持剂(地诺单抗或唑来膦酸)。 大约 20%-30%的前列腺癌患者患有转移性疾病，HRR 基因发生突变，其中最常见的突变基因是 BRCA2。HRR 缺陷使癌症容易受到多聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP )的抑制，形成一种合成杀伤力。建议患有 mCRPC 和 HRR 突变的患者每日两次服用奥拉帕利 300 毫克，OS 的最终结果也显示出显著的改善，中位数 OS 为 19.1 个月，超过对照组的 14.7 个月(HR 0.69 95% CI 0.50 0.97 p=0.02 )。 对于患有慢性前列腺癌和骨转移的男性，建议每四周服用一次地诺单抗(120 毫克皮下[SC])或唑来膦酸(4 毫克静脉注射)，以预防与疾病相关的 SRE，包括病理性骨折、脊髓压迫、手术或骨放射治疗。 参考文献： Can Urol Assoc J . 2021 Feb;15(2 ): E81-E90.
朱义昭
主治医师
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文章 早泄的自我诊断与治疗
早泄(PrematureeiaculationPE )是一种常见的男子性功能障碍，发病率在成年男性中为 35%~50%。大部分人们直到几十年前才开始把早泄看成一个需要治疗的问题，这是由于人类性活动的主要目的已不再是生育需要而是变成双方的共司享乐,尤其是女性的性需求和性满足得到充分认可和肯定。 1 早泄的诊断标准 以往人们制定早泄的诊断标准以射精潜伏期(从插入到射精的时间)和抽动次数为标准,列如 2 分种或抽动 10 次或以女性是否能达到性高潮为标准，但都不尽所人意。 参照美国精神病协会《精神疾病诊断和统计手册第四版(DSW-IV )》以及美国泌尿外科学会( AUA ) 早泄诊断标准: (1 )持续或反复在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后就有射精的欲望，比本人的愿望提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性件侣、新的环境和近期的性交频率; (2 )早泄明显引起本人痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张; (3 )早泄不是由某种精神性物质的戒断(如鸦片戒断等)所引起的; (4 )男女双方中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时间。 2 早泄的病因与分类 有关早泄这一疾病的流行情况尚不清楚，早泄的原因是多方面的: 心理性原因:由于自罪感、不安感、丧失对性交的自信心等; 器质性原因:由于阴茎感觉过敏或感觉神经兴奋性增高，射精中枢对阴茎感觉的分辨功能失调引起; 其它:如包皮炎、龟头炎、慢性前列腺炎、慢性精囊炎、慢性尿道炎等炎性疾病。 早泄可根据发生时间可分为原发性早泄和继发性早泄，前者自从性生活开始就有早泄，占早泄患者的大多数，后者是经过一段时间的正常性生活以后发生早泄，多与勃起功能障碍或其它继发性疾病有关系的。继发性早泄通常是器质性原因所致。 3 早泄的治疗方案 ①心理治疗 始于 20 世纪 50 年代，当初最具代表性的是 Masters 和 Johnson 提出的性感集中训练，虽然治疗早泄取得了令人满意的成功率，但由于需要女方长期密切配合，不少病人因为难以坚持而常告失败。如常见的“挤捏技巧”，又叫耐受性训练，即女方对阴茎不断增加刺激，待男方感到射精迫近时，女方迅速以右手拇指放在阴茎系带部位，食指与拇指放在阴茎的另一面，挤捏压迫 4 秒钟然而突出放松，这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精时间。一般 2 周左右见效，继续 3~6 个月巩固疗效。 ②口服药物治疗 a.抗抑郁药 射精反射受大脑的控制大脑射精中枢的兴奋性与多巴胺和 5 羟色胺代谢有关。抗抑郁药是新一代延迟射精的药物，它能提高体内 5 羟色胺(5-HT )的水平，而 5HT 水平的升高，被认为是抑制射精的机理之一，选择性 5HT 再摄取抑制剂(selectiveseratoninre-uptake inhibitors,SSRIs )，其作用机理是选择性阻断 5HT 的再摄取，促进了 5-HT 的转运而使其活性增加，延长射精潜伏期。这类型的药物包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等，应用盐酸氟西汀胶囊治疗早泄，收到了良好的效果。 b.a 受体阻滞剂 治疗早泄主要是对 a 受体作用于输精管:输精管中含有丰富的肾上腺素能受体，以 a 受体为主且输精管的收缩与蠕动主要由 a1 受体介导的。实验表明，a 受体阻滞剂可明显的抑制输精管组织收缩，作用在泌精过程可抑制附睾液和精子的输送，使精囊的充盈时间延长，延长射精的发生。作用于前列腺、后尿道:已证实前列腺基质的平滑肌组织和后尿道平滑肌中含有丰富的肾上腺素能神经纤维，应用 a，A 受体阻滞剂，特别是 a，A 受体阻滞剂可使该部位的平滑肌松驰，蠕动减弱，达到射精阈值的时间推迟，故射精延迟。作用于中枢神经系统的 a 受体，最大程度地通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射和泌精反射，缓解早泄症状。应用舍曲林(抗抑郁药)50mg/次，1 次/晚联合多沙唑嗪控释片(a 受体阻滞剂)4mg/次 1 次/d 连续服用 6 周进行观察，对治疗前后阴道内射精潜伏期、患者性生活满意度、配偶性生活满意度进行评分比较，有显著改善。 c.阴茎海绵体药物注射方法 简称化学假体法 此法主要用于治疗 ED,药物有血管扩张剂罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素 E1。注射后阴茎可勃起较长时间,尽管有时早泄依然存在，但对提高配偶的性生活满意度有所帮助。此法有引起阴茎异常勃起的危险性，应予慎用。 ③尿道内给药 目前主要有 MUSE 及 Bafar 乳齐两种。此种方法主要是用来治疗 ED。即使射精后阴茎仍能维持一定时间的勃起，既然化学假体疗法可治疗早泄相信此法亦能治疗早泄。或者是外用的药膏都是可以的，包括一些利多卡因。 ④手术治疗 a.阴茎假体植入术 在合并早泄的患者中，实行阴茎假体植入术者有 50%报告早泄好转，其它 50%早泄症状仍然存在，但在射精后也可以维持阴茎勃起，对提高配偶性生活满意度有所帮助。 b.阴茎背神经切断术 在阴茎背侧冠状沟处皮肤上做 1~2cm 的横切口，深度达阴茎筋膜，剥离筋膜，暴露放射状分布的阴茎背神经，保留主干，切断一部分的神经。该方法在国内试用。其安全性和有效性有待于进一步研究。个别患者可能存在勃起功能异常，对阴茎海绵体的供血有一定的负面影响。 参考文献 郭应禄辛钟成主编男子生殖医学北京:北京医科大学出版社 2002.25. 郭应禄主编阴茎勃起功能障碍北京北京医科大学出版社,1999: 122~127 田龙,袁亦铭,刘武江,等,早泄的诊断与治疗进展.中华男科学 2004;18 郭应禄胡礼泉主编男科学北京人民卫生出版社，2004717~718
朱义昭
主治医师
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文章 MRI筛查前列腺癌的思考
一直以来，人们对前列腺癌的筛查都存在激烈争论，虽然也有研究显示前列腺特异性抗原（PSA）筛查或可以降低前列腺癌死亡率，但尚不清楚其益处是否大于假阳性结果和过度诊断的风险。 有学者提出，MRI 检查或许可作为前列腺癌筛查的一种良好方案。下文主要讨论了 MRI 检查作为前列腺癌筛查方案的优势和不足，实施 MRI 检查中的技术挑战和相关解决方法。 PSA 的局限性 诊断准确性 PSA 的灵敏度一般，国际指南无法提供诊断阈值，因为任何水平的血清 PSA 都存在遗漏癌症的风险。前列腺癌预防试验（PCPT）表明，PSA 诊断阈值为 3ng/ml 时，对于 Gleason 评分≥3+4 前列腺癌的灵敏度为 58%；阈值降低至 1.6ng/ml，能达到 84 %的灵敏度。PSA 也缺乏特异性，年龄增长、前列腺增生、感染、炎症、药物作用等都会导致血清 PSA 水平升高。 对前列腺死亡率的影响 6 个 PSA 筛查的随机对照试验中，5 个试验表明 PSA 筛查对死亡率无明显益处。2018 年最新发布的 Meta 分析对所有试验进行了重新审查，发现只有 1 项试验即欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）的偏倚风险较低。ERSPC 研究显示 PSA 筛查可使 16 年时前列腺癌死亡率相对下降 20%。 利弊比不确定 经直肠超声（TRUS）引导的活检是筛查后的确诊标准，以确认筛查中 PSA 水平升高患者的前列腺癌诊断，但 TRUS 容易造成严重不良事件。过度诊断仍然是 PSA 筛查最严重的有害影响。不良后果还包括尿失禁、性功能障碍和肠道问题等。 MRI 筛查的优势 过去数十年来，MRI 随着科技的发展而迅速改进，大大缩短了检查时间。这些技术进步使得 MRI 有潜力成为新的筛查方案。 提高了灵敏度 几项大型诊断准确性试验表明，MRI 对临床上疑似前列腺癌（PSA 水平升高或直肠检查异常）男性有高度灵敏度。一项包含 12 项研究的 Cochrane Meta 分析显示，综合敏感度为 91 %。前列腺磁共振成像研究（PROMIS）中，将 MRI 和 TRUS 引导活检的诊断准确性与模板引导下活检进行比较，针对 Gleason 评分≥4+3（ISUP≥3）的前列腺癌，MRI 的灵敏度达 100 %。除了检测疾病外，MRI 还能提供肿瘤位置、体积和分期等有价值的数据。 减轻过度诊断的负担 筛查通常采用两步流程，先进行高灵敏度的初始检测，再进行高特异性的检测以确诊。如果将类似的两步法应用于 MRI 前列腺癌筛查，则可疑的 MRI 结果将触发 MRI 靶向活检，活检将集中在影像学异常的前列腺区域，而不会对看起来健康的组织进行取样。ERSPC 第五次筛查中显示 MRI 靶向活检的过度诊断率为 7%，而 TRUS 活检组的过度诊断率为 28%。 改善不良事件和依从性 使用 MRI 靶向活检筛查方案的潜在优势可能还包括减少不良事件和提高依从性。有证据表明，在靶向活检方案中，减少活检穿刺数可减少疼痛、尿路症状、严重感染及败血症发生率，尤其是在采用经会阴途径的情况下。 MRI 筛查存在的问题 作为潜在的前列腺癌筛查方案时，MRI 筛查也有一些局限性需要克服。可借鉴乳腺钼靶检查、肺癌低剂量 CT 检查等基于图像筛查的经验。 低特异度和高假阳性率 MRI 的特异度相对较低。一项 Cochrane Meta 分析中，与模板引导下活检相比，MRI 的特异度为 37 %。另一项 Meta 分析的特异度更高，为 79 %，但该 Meta 分析的纳入标准没有上一个严格，且纳入的研究参考标准不精确。 假阳性是基于图像筛查检测的常见问题。LDCT 是一种对肺癌高度敏感的检测方法，但对非钙化良性结节的检出率高，特异度较低。乳腺 MRI 主要针对的是高危女性，因为其与乳腺钼靶检查相比，特异度低且成本高。在前列腺癌筛查人群中，较高的截断值（例如≥4，甚至≥5）可能更可取，可能会在灵敏度和特异度之间提供更好的平衡。针对 15 项研究的 Meta 分析报告称，截断值评分≥3 可产生 95％的灵敏度和 47％的特异度，而≥4 则可产生更好的平衡，灵敏度为 89％和特异度为 74%。 安全性和可接受性 标准多参数 MRI (mpMRI )相关的不良反应，主要与静脉注射钆类造影剂有关，总体不良反应发生率为 0.04 %，严重过敏反应发生率为 0.002 %。与钆造影剂有关的造影剂肾病风险较小，应关注钆在脑、皮肤和骨骼中的积聚，但目前积聚的临床后果尚未完全确定。越来越多的证据支持双参数 MRI（bpMRI），多个系统评价和 Meta 分析支持仅有 T2 加权和弥散加权的成像。 成本效益 MRI 作为筛查手段的一个关键挑战是高昂的成本，目前的定价模式是基于标准 mpMRI，持续 30~40 min，使用钆造影剂。简化 bpMRI 是降低成本的关键，尤其是如果可以将持续时间控制在≤10 分钟内。除了检查本身的成本外，筛查策略的成本效益还取决于延长筛查间隔、减少过度诊断等因素。 优化 MRI 筛查方案 最佳 MRI 筛查间隔 针对 PSA 的建议是每年或每两年一次 PSA 检查，这种短间隔是权衡了假阳性、过度诊断和较高操作成本所提出的。针对其他疾病的筛查方案显示，对具有重大临床意义的疾病采用高灵敏度的筛查手段，可以采用更长的时间间隔，例如结直肠癌筛查中的肠镜检查，推荐间隔是 5-10 年。 瑞典一项未经治疗前列腺癌患者队列随访了 21 年，大多数癌症在最初 10~15 年里是无痛和非致命的，直到 15 年后，疾病进展的概率才开始显著增加。ProtecT 试验中也观察到，只有约 1 %受试者在筛查后 10 年内死于前列腺癌。如果前列腺癌 MRI 筛查也采用间隔 10 年的方法，则可以在 55~60 岁是进行一次 MRI 筛查，在 65~70 岁时再一次。 多模式筛查途径 与其取代 PSA，不如将 MRI 和 PSA 结合到多模式筛查途径中可能更具成本效益。这种策略有可能在提高筛查计划可行性和成本效益的同时，最大化两个检测方法的优势。
朱义昭
主治医师
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文章 “男”以启齿的不育症
“男”以启齿的不育症 相信大部分人都认为能够生儿育女的人生才是圆满的，然而不孕不育让很多家庭在这条道路上受到阻碍。一般认为，夫妇同居1年以上，未采取任何避孕措施，有规律的性生活，由于男方原因造成女方未能怀孕者，称为男性不育症。 不育症它不会危及生命，但给患者及其家庭带来了巨大的痛苦，影响夫妻感情，甚至导致家庭破裂。根据《中国不孕不育率现状调研报告》显示，我国大约有4000万对不孕不育夫妇，其中男性因素约占50%，男性不育症已成为影响我国国民生计、社会和谐的重大问题。 一、男性不育有哪些原因呢？ 男性不育主要由精子发生、成熟和运送障碍导致。精子是在下丘脑和垂体激素的调控下在睾丸生成，经过附睾、输精管、射精管适时与卵子结合，从而孕育新生命。睾丸可比作精子“生产线”，下丘脑和垂体则是给精子生产线发出内分泌调控信号的“司令部”，附睾、输精管、射精管就是精子的“运送管道”。“司令部”、“生产线”和“运送通道”任何一个环节异常，都可导致男性不育。 1.司令部异常 “司令部”(下丘脑和垂体)的各种疾病(如肿瘤、炎症、感染、损伤等)，以及扰乱“司令部”指令信号的疾病(如甲亢、甲减、肝肾功能损害等多种疾病或外源激素的使用导致体内雌雄激素、糖皮质激素、甲状腺激素水平异常)，影响调控信号进而使“生产线”(睾丸) 不能正常生成精子。 2.生产线异常 “生产线”(睾丸)可因为先天异常(如染色体和基因遗传导致睾丸异常、隐睾) 、精索静脉曲张、炎症或损伤导等致精子生成障碍。 3.运送通道异常 “运送通道”不通（附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻或者睾丸内梗阻）可导致男性不育。 4.其他 还有一些找不到明确病因的称特发性不育，目前倾向与环境或遗传因素相关。此外，不良生活习惯、穿紧身裤、频繁的热水澡、性生活不当或过频都会影响精子的生成或输送，导致男性不育。 二、男性不育症怎么治疗呢？ 男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多种疾病与因素造成的结果。有些是可以找到原因的，我们针对病因进行治疗即可，但仍有高达60%-75%的患者找不到病因（临床称为特发性男性不育）[1]。 1.有针对性的病因治疗 病因诊断明确，有针对性治疗措施者，治疗效果较为满意。比如扰乱“司令部”指令信号的甲状腺功能减退者，补充甲状腺素可改善生育能力。附睾梗阻导致的“运送通道”不通，可以进行附睾管-输精管吻合术。精索静脉曲张导致的“生产线”精子生成障碍的我们可以进行精索静脉结扎或栓塞。若手术后精液质量未能提高可使用胰激肽原酶辅助治疗。据研究显示，精索静脉曲张结扎术后精液质量未能提高的患者经胰激肽原酶治疗，55%的患者精子浓度提高了2倍[2]。 2.特发性男性不育（无确切病因） 特发性不育包括特发性少、弱、畸形精子症、特发性无精子症以及特发性精液液化异常，常无确切病因，在治疗上相对棘手。《中国男科疾病诊断与治疗指南（2016版）》[3]中认为改善生殖系统微循环可以提高精子质量，其被作为男性不育的基础性治疗方法，其常用药为胰激肽原酶也被用于男性不育的治疗，尤其是特发性不育。胰激肽原酶属蛋白水解酶类，具有扩张小血管和毛细血管、增加毛细血管血流量等作用，可改善微循环和器官代谢，说的通俗一点它有点类似于中药“活血化瘀”功效的药物。 胰激肽原酶在男性生殖系统中主要起调节性腺轴的内分泌功能、改善男性生殖器官的血液循环、改善精子生成的微环境、促进精卵结合、改善精索静脉曲张状态下的精子质量、改善生殖道感染状态下的精子质量的作用[4]。胰激肽原酶的这些作用，决定了其主要用于改善特发性不育患者的精液质量，对于精索静脉曲张及生殖系统感染伴发的精液质量异常也有一定疗效，还可以在辅助生殖技术中用于改善精液质量，可以单独使用或与其他药物及手术治疗联合应用。但需要注意在使用药物治疗时应该至少覆盖1-2个生精周期（即3-6个月）。 小结 俗话说，好种出好苗，孕育新生命就好比种庄稼，想要出好“苗”不仅需要好的“土壤”，还需要好的“种子”。因此，男性在生育中扮演着重要角色。除了常规治疗外，在日常生活中还应适当增加体育锻炼，避免过度肥胖，避免高温，放松身心，健康饮食，戒烟戒酒，规律作息，从而提高精子质量，早日结出好“种子”。 参考文献 [1]中华医学会男科疾病诊治指南系列.男性不育症诊疗指南(2013版). [2]Mićić S, Tulić C, Dotlić R. Kallikrein therapy of infertile men with varicocele and impaired sperm motility. Andrologia 1990; 22(2): 179-183 [3]中华医学会男科学分会. 中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识(2016版). 北京: 人民卫生出版社, 2017: 1-199 [4]姜辉,戴继灿,李宏军.胰激肽原酶在男性不育中的临床应用专家共识(2018版)[J].中国男科学杂志,2018,32(03):
朱义昭
主治医师
贵港市妇幼保健院
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文章 不孕不育的成因
不孕不育可能由多种因素引起，包括 生理、生活方式和环境等多个方面的因素： 1. 生理因素 男性生理问题可能涉及精子数量、形态、运动能力等。例如，精子数量不足或异常形态的精子可能影响受精能力。睾丸外伤、感染或遗传异常也可能对精子质量造成影响。 女性生理问题可能涉及多个系统。排卵障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位症等因素可能导致受精卵的正常着床和生长出现问题。 免疫系统问题可能导致免疫抗体影响受精卵或胚胎的生长。免疫系统异常的反应可能导致自身免疫性不孕。 遗传因素可能导致染色体异常，如Turner综合征、Klinefelter综合征等，从而影响性腺发育和性激素分泌，导致不孕不育。 2. 生活方式因素 饮食与营养对生育有显著影响。缺乏特定营养素或不平衡的饮食可能影响激素分泌和生殖系统功能。 吸烟和酗酒已被证实会影响生育能力。吸烟可能损害精子DNA，而过量酒精摄入则可能影响卵巢功能。 药物使用可能包括处方药和非处方药。某些药物可能干扰激素分泌或生殖系统正常功能，对生育产生负面影响。 3. 环境因素 化学物质暴露可能由工作场所暴露或日常生活中的化学物质接触引起。这些化学物质可能干扰激素分泌或损害生殖系统功能。 放射线和辐射长期暴露于放射线或辐射环境可能对生育能力造成损害。 4. 心理因素 压力与焦虑已被证实与不孕不育相关。长期的精神压力和焦虑可能影响激素分泌和生殖功能。寻求心理健康支持可能有助于缓解这些影响。 不孕不育的成因往往是复杂多样的，可能由多种因素相互作用造成。在许多情况下，不孕不育是男女双方共同存在生理或其他问题所致。明确了解引起不孕不育的因素可以帮助寻求合适的医疗和治疗方案。 不孕不育的治疗方法 不孕不育的治疗方法多样化，通常根据导致不孕不育的具体原因来制定。这些治疗方法可以通过药物、手术、辅助生殖技术和生活方式调整等多种方式来进行。以下是一些常见的治疗方案： 1. 药物治疗 不孕不育的药物治疗多针对生育系统的激素调节和排卵问题。例如，激素疗法可以通过调整激素水平来帮助女性排卵，如使用克罗米芬。这类药物通常需要在专业医生的指导下使用，以确保安全和有效性。 2. 手术治疗 针对某些可手术治疗的不孕原因，手术可能是一个选择。例如，输卵管通畅术可以用于解决输卵管阻塞问题，帮助卵子和精子的顺利结合。手术治疗对于处理子宫肌瘤等可能影响受孕的情况也可能有益。 3. 辅助生殖技术 辅助生殖技术，如体外受精（IVF）和人工授精，对于那些因男性或女性因素而导致受孕问题的夫妇可能是一个选择。这些技术将卵子和精子结合或直接注入女性生殖系统，增加受孕机会。 4. 生活方式调整 调整生活方式也可能对处理不孕不育问题有所帮助。饮食与营养的改善，减少压力和焦虑，以及保持健康的生活习惯都可能对提高生育能力有所帮助。 结论 不孕不育是一个复杂的问题，但有许多治疗方法可以帮助夫妇实现他们的生育愿望。重要的是找到导致不孕不育的确切原因，并与专业医生合作制定合适的治疗计划。个性化的治疗方案可能包括上述提到的治疗方式的一种或多种组合。
朱义昭
主治医师
贵港市妇幼保健院
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文章 慢性前列腺炎的形成因素和常规治疗-朱义昭
慢性前列腺炎是男性常见的泌尿生殖系统疾病，其发病机制复杂，治疗过程较长，容易反复发作。以下是关于慢性前列腺炎的形成因素和治疗的详细阐述。 一、慢性前列腺炎的形成因素 生物因素 （1）细菌感染：细菌是引起慢性前列腺炎的主要病原体，常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等。细菌可通过尿道逆行感染前列腺，导致炎症。 （2）病原微生物感染：除了细菌外，病毒、支原体、衣原体等病原微生物也可能引起慢性前列腺炎。 非生物因素 （1）尿液逆流：尿液逆流进入前列腺，导致前列腺内尿液残留，为细菌生长提供条件。 （2）盆腔静脉充血：盆腔静脉曲张、前列腺静脉丛扩张等，导致局部血液循环障碍，引起前列腺炎症。 （3）免疫异常：人体免疫系统异常，可能导致前列腺组织损伤，诱发慢性前列腺炎。 （4）内分泌异常：前列腺组织中的激素水平失衡，可能导致炎症反应。 （5）神经功能障碍：神经系统异常，如盆底神经功能紊乱，可能导致前列腺炎症。 生活方式因素 （1）久坐：长时间坐着不动，会增加盆腔压力，导致前列腺血液循环不畅，诱发慢性前列腺炎。 （2）不良饮食习惯：过度饮酒、食用辛辣刺激性食物等，可能导致前列腺炎症。 （3）精神心理因素：长期精神紧张、焦虑、抑郁等情绪，可能导致神经系统功能紊乱，诱发慢性前列腺炎。 其他因素 （1）药物因素：某些药物，如抗高血压药、抗精神病药等，可能影响前列腺功能，诱发慢性前列腺炎。 （2）手术因素：前列腺手术、尿道手术等，可能导致前列腺损伤，引起慢性前列腺炎。 （3）遗传因素：家族中有慢性前列腺炎病史的男性，发病风险较高。 二、慢性前列腺炎的治疗 西医治疗 （1）抗生素治疗：针对细菌性慢性前列腺炎，选用敏感抗生素进行治疗。治疗周期通常为4周，无菌性慢性前列腺炎可经验性应用抗生素2周。 （2）受体阻滞剂：用于缓解尿路症状，如尿频、尿急、排尿困难等。 （3）物理治疗：微波、短波、导融、多功能、灌注等物理手段，可改善局部血液循环，缓解炎症。 （4）心理治疗：针对精神心理因素导致的慢性前列腺炎，可采取心理疏导、抗抑郁药物等方法。 中医治疗 （1）辨证施治：根据患者的病情、体质、症状等进行辨证论治，选用相应的中药方剂。 （2）针灸治疗：选取关元、中极、命门等穴位，调节气血，改善局部症状。 （3）推拿按摩：通过按摩肾区、腰部、腹部等部位，促进血液循环，缓解炎症。 （4）食疗：根据患者的体质和病情，推荐适合的食物或药膳，辅助治疗。 生活方式调整 （1）避免久坐：每隔一段时间起身活动，减轻盆腔压力。 （2）合理饮食：避免过度饮酒、食用辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果。 （3）保持心情愉悦：避免过度紧张、焦虑、抑郁等情绪。 （4）适量运动：增强体质，提高免疫力。 综上所述，慢性前列腺炎的形成因素多样，治疗过程复杂。中西医结合治疗，配合生活方式调整，有助于提高治疗效果，降低复发率。在治疗过程中，患者需保持良好的心态，积极配合医生的治疗，以达到最佳疗效。同时，定期复查，及时了解病情变化，对疾病的康复也具有重要意义。
朱义昭
主治医师
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