荆浩

胃癌肝转移是晚期胃癌临床治疗的难点之一，其治疗方案尚无定论。较为传统的保守治疗对其预后影响有限，近些年以外科手术为基础的多学科及个体化治疗成为其主要的治疗方案。目前，手术切除胃癌原发灶和肝脏转移灶已取得较好的疗效，因此严格掌控手术指征变得至关重要。本文将从胃癌肝转移外科治疗的进展与争议两个方面进行深入探讨。

目前的治疗方案

可选择手术切除的胃癌肝转移

不可选择手术切除的胃癌肝转移

腰椎间盘突出是由于腰椎间盘退变、劳损、损伤而使纤维环破裂，导致髓核组织突向后面的椎管，压迫、刺激神经根造成的一系列的症状。这种症状有轻有重，轻的会出现腰痛，重的会出现腰痛伴下肢的放射性疼痛，严重的可以出现下肢肌肉萎缩，甚至造成大小便失禁。

经皮腰椎间盘臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症是近年来在欧洲国家流行的一种治疗方法。在我国最早由广州南方医院的何晓峰教授引进该技术，并在国内广泛推广应用。主要原理是将臭氧注射人椎间盘内，破坏髓核中的蛋白多糖，使髓核变性、坏死、萎缩，从而缓解对神经根的压迫。同时臭氧尚有止痛、消除神经根无菌性炎症、减轻免疫反应等优点。椎旁注射臭氧能够缓解腰大肌痉挛及减少脂肪化，对于维持脊柱的稳定性有重要意义。在各种治疗椎间盘突出的方法中，臭氧治疗是创伤小、并发症少、安全有效的一种治疗方法。

DSA 实时监测下，精确穿刺病变椎间盘，注射臭氧进行病变椎间盘髓核消融治疗，后退针至椎旁组织注射臭氧及消炎镇痛剂。

适应证

• 主要为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的神经功能障碍，经 CT 或 MRI 检查证实者。
• 非包容性中度突出者(突出<5mm )亦在适应证之列。

禁忌证

• (1 )髓核组织脱垂人或游离于椎管内。
• (2 )身体条件不允许或精神异常者。
• (3 )甲亢、G6-PD 缺乏症、出血倾向为绝对禁忌。

经皮腰椎间盘臭氧注射术优势

• 1. 安全系数高，局麻下 21G 细针穿刺，主要作用于髓核，对其它组织无影响；
• 2. 微创治疗风险小，比保守治疗有效，同时免除开刀之苦；
• 3. 精确定位。在 CT 或 C 型臂下引导定位准确，无偏差；
• 4. 起效迅速，疗效高。根治腰突顽症，一般只需注射一次, 少数需要两次；
• 5. 术后无明显并发症。少数患者有一过性肢体乏力，症状次日消失。臭氧本身具有消毒作用，感染机会大大降低。
• 6. 既能使突出的髓椎萎缩，又能消除神经根无菌炎症。

突然出现腿肿胀疼痛，是日常生活中比较常见的情况，不少人都遇到过，引起这种情况的疾病也比较多，一般都没有很大的问题，但是其中有一种疾病，却可能有致命的危险，它就是下肢深静脉血栓形成。

静脉又分浅静脉和深静脉，一用力皮肤上很清晰显示的“青筋”就是浅静脉，而深静脉位置很深，血液就是通过深静脉最终到达心脏。正常情况下，深静脉是非常通畅的，血液在里面畅通无阻，非常快速地回流到心脏。 因为某些原因，深静脉内的血液形成血凝块，堵塞住了血管，这就叫做深静脉血栓形成，这种情况绝大部分发生在下肢，称为下肢深静脉血栓形成。 因为下肢血液回流至心脏的主要干道被堵住了，如下图所示，血液不能通过深静脉快速回流，淤积在下肢，所以导致下肢出现肿胀，疼痛。 为什么说它会致命呢？因为形成的血栓如果脱落，它会随着血流经过心脏最终到达肺动脉，引起肺动脉栓塞，而肺动脉栓塞是一种致死率非常高的疾病，医院突然死亡的病人中，很多都是因为肺动脉栓塞。 幸运的是，血栓脱落的概率并不高，与血栓部位、形成时间等等有关系，但是如果发生就很可能会致命，因此，经过评估，如果医生认为风险很大，会建议通过大腿的静脉，在静脉主干道上（下腔静脉）放置一个滤网，用来阻挡可能脱落的血栓，这是一种很微创的操作，不需要开刀。 滤网的作用是，如果有大块的血栓脱落下来，下腔静脉的滤网就可以把血栓挡住，从而防止致命的肺动脉栓塞发生， 对于已经形成的血栓，除了基础药物治疗外，还可以通过大腿的静脉，把一根导管送到血栓里，直接对着血栓注射药物，可以把血栓溶解掉，或是把血栓抽出来， 滤网是一种异物，如果能够取出尽量取出，所以，如果下肢深静脉血栓已经完全消失，或是经过评估，血栓已经没有脱落风险了，这种时候，医生还可以通过很微创的方法，把滤网取出来，不需要开刀。 虽然现在有非常成熟的方法治疗下肢深静脉血栓，但是，更重要的是，尽量避免这种疾病的发生，根据指南要求，对于普通民众来说，受外伤、长时间不活动、肿瘤、怀孕、长期口服避孕药等是深静脉血栓形成的高危因素，所以，如果有以上情况，一定要警惕，尽量多活动多喝水，必要时服用药物， 如果突然出现了下肢肿胀疼痛，要怀疑有没有可能是深静脉形成了血栓，应尽快到医院就诊，以免耽误病情，造成后遗症或危及生命

幽门螺杆菌是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983 年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人类胃中生存的惟一微生物种类。

现已明确其与萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏症多种疾病的发病有关。

诊断标准

• 符合下述三项之一者可判断为 Hp 现症感染：
• 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性；
• 13C 或 14Ｃ 尿素酶呼气试验阳性；
• 粪便 Hp 抗原检测阳性。

哪些人群能从根除治疗中获益？

• 对有下列临床特征的人群进行筛查，对阳性者进行根除治疗并能从中获益：
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根除标准

在根除治疗结束至少 ４ 周后进行，符合下述三项之一者可判断为 Hp 根除：

• 13C 或 14Ｃ 尿素酶呼气试验阴性；
• 粪便 Hp 抗原检测阴性；
• 基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。

国内 Hp 根除策略

以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上，但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高，现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

1、抗菌药物选择：

由于四环素和呋喃唑酮副作用较大，相互作用多，且不易取得，目前有尝试加入米诺环素（100mg bid）等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择，但随着近年来其耐药性不断增加，根除率下降严重，推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

2、抗菌药物服药时间：

两种抗菌药物应在餐后同服，这不仅考虑到用药的方便性，还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度，提高根除率，同时减轻胃肠道反应。

3、质子泵抑制剂选择：

各类 PPI 的抑酸强度相似，药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。

PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH 值环境：当 PH 值为 4～6 时，幽门螺杆菌可以存活，但是不能繁殖，当 PH 值为 6～8 时，幽门螺杆菌处于繁殖状态，只有在此时，抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素等）才对其有较好的根除作用。

并且，抑酸剂通过防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度，通过对外排泵的抑制，亦能提高耐药菌株对药物的敏感性，同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见，强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性，推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种，其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。

泮托拉唑虽然存在 II 相代谢，对 CYP2C9 依赖最小，但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型，受影响也相对较小，抑酸作用最持久，亦为常用品种。

4、质子泵抑制剂服药时间：

PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用，而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵，使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态，产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大，更多的是出于提高用药依从性的考虑。

5、铋剂服药时间：

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用，所以从服药简便性出发，与 PPI 在餐前半小时同服，而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘，恶心和转氨酶升高等，但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。

在日本，提到根除 Hp ，大名鼎鼎的就是蓝三普和紫色幽门，疗程 7 天，非耐药情况下转阴率在 80% 左右。

其中，PPI 选择的是兰索拉唑（CYP3A4 代谢多于 CYP2C19）；抗菌药物，如果是初始治疗，选择的是阿莫西林和克拉霉素。

日本人不太重视铋剂的作用，认为单独使用铋是无效的，如果是枸橼酸盐等制剂有一定效果，但是并不常用，也可能是出于安全性考虑。

另外，包括一些益生菌的添加，都不在常规治疗方案中。

方案选择：

对于不吸烟（吸烟诱导药物代谢）和幽门螺杆菌较少的人群（C14 检测 dpm 值小于 400），可以选择蓝三普 400（阿莫西林胶囊 250mg*3 粒 bid，克拉霉素片 200mg*1 片 bid，兰索拉唑胶囊 30mg*一粒 bid）。

克拉霉素每日总量 400mg，所以叫做蓝三普 400。

对于吸烟的人或者 dpm 大于 400 的，推荐蓝三普 800，即克拉霉素 200mg*2 片 bid，一日服用 800mg，其他成分一样。

紫色幽门是用于补救治疗的，日本人与中国人不同，甲硝唑在日本很少用，耐药率也很低，所以在补救治疗中用 250mg*1 片 bid 的甲硝唑替换耐药率较高的克拉霉素效果很好。

可以看到，蓝三普和紫色幽门的包装比较人性化，将每日两次需要服用的三种药放在一起，同时服下，极大程度的减少了漏服几率。

日本所有 PPI 类药物及其合剂均没有要求餐前服用，包括蓝三普说明书中也只是提到早上和晚上服用即可。

结合上文中所讲，建议在餐前一并服用三种药物，如果出现胃肠道不适症状，也可移至餐后服用。总之将包装中早上或晚上放在一起的三种药物一并服下就可以了。

综上可见，蓝三普并无太多过人之处，杀灭率也不及我国方案，紫色幽门亦不符合中国人抗菌谱，耐药情况下杀灭率甚至可降低至 40% 左右。

另外 7 天的治疗方案对于需要至少 3 天才能达到最大抑酸作用的传统 PPI 制剂来说太短了，与国际目前主流推荐的 14 天疗程不符，在日本国内也有争议。

于是，日本制药公司把一种颠覆传统的可逆性新型抑酸剂 — 沃诺拉赞加入到了抗幽方案中。

将沃诺拉赞与克拉霉素以及阿莫西林相配合，以甲硝唑作为补救治疗，研制成了抗幽新药 — VONOSAP 400 （ 20mg 沃诺拉赞、200mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid）和 VONOSAP 800 （20mg 沃诺拉赞、400mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid） 以及 VONOPION（沃诺拉赞、阿莫西林、甲硝唑）。

降血压为什么要联合用药？

高血压的发病机制比较复杂，钠摄入过多，精神紧张、交感神经兴奋，肾素激活、血管紧张素 II 增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制，很难达到降压效果，而且增加剂量疗效增加不明显，副作用却明显增加。

联合用药的目的是增加疗效，减少副作用的发生。

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如果选择联合用药？

联合用药的原则：同类药不能联合使用；沙坦类和普利类不能联合使用；疗效接近的两类药不建议联合使用。

降压药的选择有一定的规律，比如年轻人高血压精神因素占主导，交感神经活跃，可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂；糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药，目的是肾脏保护作用；老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂；焦虑症首选β受体阻断剂等。但是，涉及到某一位患者的用药，还要根据具体情况确定。

理想的联合药物有：

• 利尿剂+沙坦类：体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大，钠离子含量越高，沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外，利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险，沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。
• 利尿剂+普利类：和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。
• 利尿剂+钙拮抗剂：第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用，利尿剂可以减轻这个副作用。
• 钙拮抗剂+普利类：两个不同的降压机制强强联合、优势互补，两类药可分别自由组合。
• 沙坦类+钙拮抗剂：两个不同的降压机制强强联合，优势互补，两类药可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。
• 钙拮抗剂+β受体阻断剂：一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用，β受体阻断剂可以抵消这些副作用。

以上是两药联合的情况，如果血压控制仍不达标，还可以三药联合使用，尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合，常见的高血压都能得到很好的控制。