科普文章
文章 肾癌靶向治疗药物的新进展
干扰素900万U，每周3次 依维莫司适用于舒尼替尼或者索拉非尼治疗失败后晚期肾细胞癌患者的治疗。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 血精、精囊炎的最新治疗手段———精囊镜技术
血精的成因 血精最常见的原因是精囊炎，也可因邻近器官炎症蔓延而引起精囊腺壁发炎、肿胀、充血和出血。血精可分为功能性和器质性。功能性血精是男性在达到性高潮时的收缩和射精完毕后的松弛性改变，使精囊腺的压力急速变化，囊壁上的毛细血管受到损伤造成出血或毛细血管通透性改变而渗血。器质性血精是由某些疾病引起，常见原因包括： 1. 炎症 生殖系统感染是血精最常见的原因。感染致病原包括病毒、细菌、结核杆菌和寄生虫感染等，也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。常见有精囊炎、前列腺炎、后尿道炎、精囊结核、附睾睾丸炎等。前列腺、精囊或输精管的结石也可引起血精。 2. 梗阻或囊肿 射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致黏膜血管破裂、出血，常见有精囊囊肿、射精管囊肿、精囊憩室、午非管囊肿及前列腺囊肿等。 3. 肿瘤 多种泌尿生殖道的良性肿瘤可以引起血精，如后尿道腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、腺瘤样息肉及前列腺增生等。膀胱、前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起血精。 4. 血管异常 精囊、前列腺尿道和膀胱颈部的静脉曲张是血精的原因。此外，生殖系统血管异常可导致血精，包括盆腔动静脉畸形、前列腺血管瘤、精囊和精索血管瘤等。 5. 损伤 多为医源性因索，常见于前列腺穿刺活检、前列腺内药物注射、前列腺癌放疗、经尿道器械操作或盆腔手术致精囊损伤以及输精管结扎后、远端输尿管结石体外冲击波碎石后、痔疮注射治疗后等。此外，尚见于会阴部外伤、性腺外伤、骨盆骨折等。 6. 全身性因素 高血压、血液性疾病（淋巴瘤、血小板减少症、白血病、血友病）和继发于肝脏疾病的抗凝异常等可引起血精。 血精的危害 1. 阻碍精子 杀死精子 炎症时因为精浆内存在大量细胞、大量白细胞，还可能夹杂脓液，粘稠度会显著增加，射出的精液也不易液化，精子无法运动而不能长驱直入宫颈。炎症时精浆的体积太少，不利于精子存活。 2. 输精管堵塞 引起不育 由于引起血精的性器官结构复杂，引流不畅，很容易转为慢性，从而引起继发性输精管阻塞，射精管口水肿阻塞，导致只有射精动作但无精液排出的干性射精。这就是血精引起不育的机制。引起不育的其他原因还包括精囊腺炎时精浆成分的改变，细菌吞食精浆中的营养成分，争夺氧气，排出毒素和代谢产物，无疑使精子面临极为不利的环境，生育力下降。 3. 久治不愈患者出现焦虑伴性功能减退。 血精的治疗 1. 对功能性血精、特发性血精和医源性血精以止血、暂停性交、预防感染等对症治疗为主，部分患者常能自愈。 2. 如果由于感染所致，可行药物和对症治疗，联合抗生素和非那雄胺治疗是治疗感染性血精症的有效方法。 3. 少数结核患者必要时可行手术治疗。顽固性反复性血精可以根据情况采用精囊镜精囊冲洗。后尿道息肉、腺瘤、血管病变等尿道疾病引起血精者，经尿道电切治疗。膀胱癌、前列腺癌和精囊癌患者则需手术治疗。 生活注意事项 1. 暂停性生活，待血精消失后仍应休息1-2周，恢复后性生活也不宜过频过激烈。 2. 治疗期间，应减少性刺激和避免性生活，同时可参加慢跑、散步等适度的体育运动。 3. 禁忌烟酒和辛辣刺激性食物，以免加重充血程度，不要长距离骑车。 4. 注意休息，保持局部卫生，避免泌尿系感染。 精囊镜技术是专门针对血精、精囊炎、精囊结石、少弱精症等治疗的最新医学前沿的技术之一。血精是男性疾病的常见病症，大多数病例无法明确病因，也被认为特发性血精。尽管医学影像技术（彩超、CT、核磁等）有了一定发展，但临床上大部分血精症的病因不明。以往多采用采用抗炎对症治疗的方法，但效果并不理想，无确切有效的治疗手段。精囊镜技术的优势在于可直视下通过射精管进入精囊，循正常的精道解剖途径来发现病变并可同时腔镜下处理。如有结石，可腔镜下碎石，如发现炎性息肉或肿瘤可在镜下烧灼活检、切除，对精囊积血进行高压清除等治疗，患者术后需要及时恢复排精，通畅引流，促进精道功能恢复，精囊镜作为诊断治疗血精的最新技术，具有直视操作、疗效肯定等特点。苏州大学附属第一医院泌尿外科2009年从北京大学第一医院引进并开展精囊镜技术，早期采用F6/7.5的输尿管硬镜、后来又购置了F4.5/6.5精囊镜治疗了大量的患者，取得了良好的疗效，精囊镜技术是治疗血精症等患者的最佳的选择。 精囊镜技术的操作方法：全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取截石位，经尿道置入精囊镜，观察膀胱、全程尿道、射精管开口和精阜区域，辨别射精管开口后，经开口留置导丝，然后沿导丝插入精囊镜，从而扩张射精管，对精囊进行冲洗、观察、电灼、碎石等操作。精囊镜检查的主要进镜方式有三种：（1）以导丝为指引，直接扩张射精管口后置镜于精囊内。（2）经前列腺小囊开口进入，在小囊内已有的射精管异常开口处直接进入射精管及精囊，若小囊内无射精管通道，可用精囊镜在前列腺小囊侧后方5、7点区域开窗直接进入。（3）经尿道切除精阜和射精管远端开口后，暴露射精管置入精囊镜。必要时可按摩精囊可间接显示射精管位置。 2016年07月手术患者，男，45岁，吴江人，因反复血精十余年入院，MRI、B超提示：前列腺45*43*32mm，前列腺、精囊内有数枚强光团，术前诊断为血精症、精囊炎、精囊结石、前列腺钙化，入院后完善有关检查后行精囊镜检查。 寻及精阜 可见前列腺小囊内结石 导丝引导下寻找射精管开口 沿射精管开口、射精管进入精囊检查 2017年01月手术患者，男，45岁，苏州人，体检发现右侧精囊占位两周入院，患者因有尿石症定期常规行CT检查，发现左侧精囊占位，血肿可能，密度较高，患者自述近期未出现血精，术前诊断为精囊炎、精囊占位，入院后完善有关检查后行精囊镜检查。 顺利沿射精管进入左侧精囊 见左侧精囊内可见明显结石样占位，未见出血 结石较硬，予以钬激光粉碎结石 将结石粉碎后反复冲洗囊腔，冲出碎石 对侧精囊正常未见明显出血、结石等异常
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 复杂性泌尿系统结石相关代谢评估的开展
临床工作中在治疗患者结石的同时，也要关注结石的预防，特别是对于复杂性结石而言。复杂性结石（高危因素）：尿路解剖异常、残留结石、儿童结石、双侧、多发、复发结石、尿酸、纯磷酸钙、透钙磷石成分的结石、孤立肾、肾功能不全甲旁亢、肾小管酸中毒、胃肠功能紊乱、单基因遗传病等。非复杂性结石（低危因素）：单个、初发、成人结石、无尿路解剖异常、可能与生活方式相关、无家族史；代谢评估是进行结石预防的基础，而结石分析和24小时尿生化检测是代谢评估的关键步骤。我院临床检测中心根使用离子交换色谱法进行尿液中结石相关离子检测，满足泌尿外科临床检测需求。 一、项目申请相关信息 项目名称：离子分析，包括：离子钙、离子镁、草酸根离子、磷酸根离子和枸橼酸根离子 二、样品采集送检 留取尿液器具领取和收样，推荐两次，日常自主饮食，无特殊药物干预，最好在结石清除后三周以上，不能存在明显尿路梗阻。临检中心标本接收处领取留取尿液器具及尿结石专用防腐剂。留取的24小时尿液分别临检中心标本接收处。 三、尿结石项目的参考范围： 四、适应症： 1、既往有尿路结石病史或有结石家族病史的人群； 2、反复尿路感染的患者； 3、长期或较大量服用主要经过肾脏排泄药物的人群； 4、患有甲状旁腺功能亢进、高血压、糖尿病、肥胖、痛风、胰岛素抵抗的人群； 5、炎性肠病、短肠综合征、肠切除术或胃肠旁路手术后的患者； 6、长期持续作业人群； 7、高温作业人群。 五、结石离子分析24小时尿液样本采集方法及注意事项 1、24小时尿液留取方法 （1）清晨起床后解一次小便，此次小便不需要留取，但必须记录此次小便时间（如早上8点），此后开始收集，将24小时尿液全部收集到同一尿液采集桶（收集第一次小便后，将领取的防腐剂全部倒入尿液收集桶）； （2）收集时间持续至第二天早上同一时间（如早上8点），该时刻尿液为最后一次收集，无论有无尿意都进行最后一次排尿并收集； （3）收集结束，将采集桶和其中的全部尿液一起送检，或在下方记录表内记录24h总尿量，充分混匀后取30ml尿液至原装有防腐剂的试剂管内并及时送检。 2、注意事项 （1）本次检测需确保采集24h内所有尿量（包括大便时排出的尿液)，不得漏采。请提前合理规划检测时间，以便检测24h完整数据。 （2）24小时尿全部储存于同一尿液采集桶中，收集尿液的容器使用前必须清洗干净。 （3）留尿当日如有腹泻、呕吐等脱水情况，或有发热、尿路感染或其他急性疾病，应改期检查。 （4）如有条件，请将所有留取尿液至于2-8°C保存。 （5）防腐剂为有毒、有害、腐蚀性液体，应妥善保管，切勿直接接触皮肤粘膜、衣物等，以免造成伤害，如不慎溅到，用大量水冲洗后及时就医。 3、24小时尿量记录单 总尿量记录方式：24h总尿量原则上需记录准确尿量体积，精确到毫升，如确实不便测量体积，可记录24h尿液重量，精确到克，称重量时需记住扣除尿液收集桶的重量。 常规开展尿路结石的代谢评估，能够很好的利用结石成分分析的价值。同时利用血尿生化结果帮助疑难病例的诊断，给病人提供较为针对性的饮食建议。根据24小时尿生化结果提供针对性的药物治疗。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 引起尿路结石的高尿酸血症如何治疗
高尿酸血症、痛风的治疗 痛风/高尿酸血症是一种长期代谢性疾病，因此，对其的治疗和控制也是一项长期系统工程。如有可能，最好医生能够和患者共同制定长期、有效、能够检测的治疗过程，这样也能及时交流沟通，治疗中可能出现的病情反复和副作用情况。对于新发患者，特别是年轻人群来说，正确认识这一疾病的危害和注意事项，坚持服药及尿酸监测，是疾病治疗的关键。痛风治疗任重而道远，而对其用药正确的认识，是最关键的一步。对于首次发现痛风/高尿酸血症的患者来说，选择合适的降尿酸药物是非常重要的。因为痛风的长期心、肾、关节损害是和体内的尿酸水平息息相关的。只有尽快将体内尿酸水平降到正常水平甚至更低，才能将痛风对我们的危害降到最低。 而现有的控制尿酸药物，可以分为两大类：抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药。 前者常见的药物为：别嘌醇、非布司他；后者主要常见药物为：苯溴马隆、丙磺舒。不管应用什么药物，都需要长期服药检测。 目前主要推荐患者使用：别嘌醇、非布司他（抑制尿酸生成药物），主要是由于： 不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。 而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高者只能使用抑制尿酸生成药物。 降尿酸治疗可以保护肾脏。有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但此项研究仍值得关注。 别嘌醇有很好的心脏保护效果。有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，也有研究表示，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。 别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 1/56,000，相较于苯溴马隆的 1/17,000 风险更低。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。 苯溴马隆作为二线用药，是考虑到和中国本地化人群的用药特点和特征相关的，有以下几点原因： 不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。很显然，促尿酸排泄药物并不适合该类患者。当然，这只是促尿酸排泄药物的限制使用的原因之一。 目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。欧洲的一项研究证实，苯溴马隆的肝毒性发病风险为 1/17,000 例，而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。另外，对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。 促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险，且适应面狭窄、副反应风险大。美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。 尿酸的控制的范围 人体血液中尿酸的正常上限是 420μmol/L，那么，降尿酸治疗需要到什么程度算达标呢？对于大部分国内外指南来说，治疗痛风的治疗目标均需要将尿酸治疗到血尿酸至少<360μmol/L。而对于存在痛风石、慢性关节病或痛风频繁发作的严重痛风，则需要将尿酸控制到至少<300μmol/L，这是因为体内已经沉积的痛风石及痛风结晶，需要在这一指标之下才能溶解析出。那么尿酸是降得越低越好么？也不是，欧洲风湿协会的指南显示，由于尿酸存在一定生理作用，因此在治疗过程中，不应将尿酸降至<180μmol/L。同时，由于目前仍存在顽固性高尿酸血症的存在，对于这一部分人群，不但需要联合药物降尿酸。对于效果不佳患者，很可能需要终身用药，才能保证其他靶器官的安全。 降尿酸治疗中最需要注意的，就是由于治疗导致的痛风反跳性发作。由于降尿酸药物的作用，导致血尿酸急剧增高，对很容易造成急性痛风的发作。因此，在最新各国指南中，对推荐在痛风降尿酸治疗开始半年后，合并服用秋水仙碱（6 个月）或非甾体抗炎药（不超过 6 周）。而即使在症状消失、血尿酸正常的情况下，也应继续小剂量维持至少 3 个月以上。但由于降尿酸血尿酸升高是正常行为，因此即使出现痛风发作，也不需要停药，而是对症处理坚持降尿酸治疗。同时由于潜在的肝肾功能毒性，因此一定要定期监测肝肾功水平，如果发现损伤情况需要及时更换治疗药物。在服用降尿酸药物同时，一定要大量喝水（每天 2,000 mL 以上），以便促进尿酸排出。 高尿酸血症、痛风患者的饮食调整 正常人嘌呤摄入量可多达 600～1000 毫克/日，而痛风患者在关节炎发作时每日不宜超过 100～150 毫克。高尿酸血症尤其是痛风患者应该采取低嘌呤饮食。那么，医生常说的低嘌呤饮食又是什么意思呢？让我们来一起看看；低嘌呤饮食是指要减少嘌呤的合成。嘌呤是核蛋白的组成物质，是尿酸的来源。根据食物中嘌呤的含量，我们可将食物分为低嘌呤食物（每 100 克食物含嘌呤小于 25 毫克）、中等嘌呤食物（每 100 克食物含嘌呤 25～150 毫克）和高嘌呤食物（每 100 克食物含嘌呤 150～1000 毫克）三类。 低嘌呤食物 主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。 奶类：牛奶、乳酪、冰琪琳等。 荤食：蛋类以及猪血、鸡鸭血等。 蔬菜类：大部分蔬菜均属低嘌呤食物。 水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可放心食用。 饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。 其它：酱类、蜂蜜。油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。 中等嘌呤食物 豆类及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、黄豆芽。 肉类：家禽家畜肉。 水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。 蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。 油脂类及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。 高嘌呤食物 豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆、紫菜、香菇。 肉类：家禽家畜的肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏，肉脯，浓肉汁，肉馅等。 水产类：鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。 其它：酵母粉、各种酒类，尤其是啤酒。低嘌呤食物可放心食用，中等嘌呤食物宜限量食用，而搞嘌呤食物应禁用。一般，碱性食物所含嘌呤比较低，如芥菜、花菜、海带、白菜、萝卜、番茄、黄瓜、茄子、洋葱、土豆、竹笋、桃、杏、梨、香蕉、苹果等，应多吃。而高嘌呤食物会促成高量的尿酸。因此，应尽量避免。 低嘌呤饮食原则 应供给足量的碳水化合物和脂肪，蛋白质及盐量要控制。可选用大米、玉米、面粉及其制品（如馒头、面条、面包等）。如对心肾无不利影响，应多饮水，每日饮水量应保持 2000-3000 毫升，增加尿量（最好每天保持 1500 毫升左右），以促进尿酸排泄及结石形成的。蛋白质每日摄入量 0.8～1.0g/kg 体重为宜，每日蛋白质供应量可达 60g 左右。以牛奶和鸡蛋为主，可适量食用河鱼，也可适量食用瘦肉、禽肉，但最好是切成块煮沸，让嘌呤溶于水，然后去汤再吃。每日盐不超过 6g 为宜，一般控制在 2～5g 左右。 烹调方法多用烩、煮、熬、蒸、汆等，少用煎、炸方法。食物应尽量易消化。 多选用富含维生素 B1 及维生素 C 的食物。可用食物：米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。蔬菜除龙须菜、芹菜、菜花、菠菜外，其他均可食用。 禁用肝、肾、脑、蛤蜊、蟹、鱼、肉汤、鸡汤、豌豆、扁豆、蘑菇等，各种强烈的调味品及加强神经兴奋的食物如酒、茶、咖啡、辣味品等。豆类制品限食为宜。痛风患者还须禁酒，尤其是啤酒最容易导致痛风发作，应绝对禁止。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 治疗及预防前列腺炎的注意事项
前列腺的位置 前列腺炎相关症状的分析 尿道滴白：小便终末、大便用力时，或骑自行车压迫尿道时，尿道口常有白色液体溢出。出现滴白症状的通常也是无性生活或性生活不规律的男性，尤其是性冲动比较频繁的男性。正常情况下，每天都会有前列腺液产生，男性通过性生活或遗精将前列腺液排出，如果前列腺液不能通过上述方式排出，那么，在小便终末或大便时，精囊腺、前列腺、尿道球腺受压迫，前列腺液就会溢出。尿道滴白内容物除了前列腺液外，还包括尿道球腺的分泌物。尿道球腺在性冲动时分泌物增多，也会造成尿道滴白。还有因运动过量或过食肉类及蔬菜后，导致草酸盐、磷酸盐类代谢过量，而产生盐类结晶尿，积存在膀胱内，待排尿时排出，出现尿白现象，此时尿液的显微镜检查可发现大量的盐类结晶体，或在尿液中滴入盐酸少量，尿液由混浊变为清晰，即可鉴别。所以，单纯出现尿道滴白不是病理现象，反而在一定程度上说明您的前列腺分泌功能良好。 82岁老年患者因前列腺增生，尿潴留，行经尿道前列腺电切时，可见如同奶酪样的前列腺液溢出，往往呈现乳白色。前列腺炎一般不需要手术治疗。 尿分叉：尿分叉可分为生理性尿分叉和病理性尿分叉。生理性尿分叉多是偶发，与疾病无关，主要是由于前尿道或尿道开口处临时有阻塞所致。生理性尿分叉多见于早晨第一次排尿，在增加腹压后多会自行消失。这是因为射精后因部分精液残存尿道中，或晨勃尿道球腺液残存尿道中，其含有粘蛋白成分，水分被蒸发后，粘蛋白使尿道外口粘连闭合，而致尿分叉。或是夜尿积存于膀胱内，造成膀胱内压力增大，晨起尿排出时冲力较大，使尿道口形态暂时改变所致。病理性尿分叉多是持续性的，与尿道口的畸形有关。而位于后尿道周围的前列腺，无论何种病变都不可能造成尿分叉，只可能导致排尿不畅。尿分叉常见的病因：尿道有炎症、尿道粘连、尿道结石、尿道异物、尿道狭窄、尿道下裂等。所以说，尿分叉跟前列腺关系并不密切。这好一根排水软管，压迫水管的入口或中部只会造成水流缓慢，而绝不会开叉；只有压迫水管的开口处，才会造成水流分叉。 尿后滴沥：小便以后还有几滴尿滴到内裤里：这如同拧紧水龙头以后水龙头开关远端的水管里的水滴下的。同样的道理，男性尿道比较长，排尿后以后会有一些尿液残留在尿道内，当尿道内残留的尿液还没有完全排净的情况下穿裤子，肯定会有尿液滴到内裤里。 前列腺钙化：即前列腺结石，是指原发于前列腺腺体、腺泡内和腺管内的结石，一般小的叫钙化，稍大的则多叫结石。钙化是我们人体很多组织损伤坏死后的最终转归方式之一，无论何种原因造成前列腺局灶性坏死，它都有可能最终形成一个钙化。由于前列腺受损伤的年龄不定，加之局灶性坏死可出现在前列腺的任何部位，所以前列腺钙化的出现年龄及部位均不确定，以实质内多见，钙化斑的出现可提示该前列腺曾经可能受到损伤。男性前列腺炎,愈后会留下钙化斑，钙化斑是钙的化合物，其在声像图的表现呈一些后方伴有声影的强光斑。钙化斑会发展成结石，引发出各种症状，有的患者症状长期消除不了。前列腺钙化、结石上会滋生细菌，所以也是前列腺炎反复发作的一个原因，但由于前列腺结构特殊，腺体以内的结石一般都排不出，所以对于一般无明显临床症状的前列腺结石无须进行治疗。 78岁老年患者因前列腺增生，尿潴留，行经尿道前列腺电切时，可见前列腺腺体的钙化灶和结石，前列腺炎一般不需要手术治疗。 血精、精囊炎、前列腺囊肿患者行精囊镜检查 视野下可见前列腺尖部精阜处可见一囊肿 予以钬激光切开囊壁 寻及射精管 探查双侧精路，显露精囊
丁翔
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文章 输尿管开口囊肿的检查和微创治疗
输尿管囊肿（ureterocele）是由于输尿管口先天性狭窄或功能性挛缩及输尿管壁发育不全，以致输尿管下端各层形成一囊肿突入膀胱之内。故囊肿的外层为膀胱粘膜，内层为输尿管粘膜，两者之间为很薄的输尿管肌层。输尿管囊肿分为两型：①单纯型输尿管囊肿：即膀胱内型输尿管囊肿。②异位型输尿管囊肿：输尿管壁内段的先天性扩张，并有输尿管异位开口；使用经尿道直视下囊肿切除术，操作简单，损伤小、痛苦小，并发症少。是治疗输尿管囊肿手段之一。 B超检查是初诊和筛选的首选方法，可以准确观察到输尿管囊肿在膀胱内的确切位置、大小和形态，于膀胱三角区的侧方可以看见典型的圆形含液性光环，随输尿管蠕动呈明显的周期性增大和缩小。 KUB+IVP检查是最基本的检查方法，可以观察到肾脏、输尿管、膀胱情况，了解泌尿系有无畸形、功能障碍，输尿管囊肿内充盈造影剂时呈典型的“眼镜蛇”样特征性表现，排尿期膀胱造影更是观察有无输尿管返流的主要方法。 膀胱镜检查可以直接观察到膀胱内情况，可见增大的囊肿随着输尿管的蠕动周期性增大和缩小。 有些患者长期不体检，输尿管开口囊肿发现的比较晚，长期不治疗，梗阻会进一步加重，造成严重的逆流从而导致肾脏重度积水和实质萎缩，一侧肾功能完全伤失，治疗前景不容乐观。
丁翔
主任医师
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文章 血尿的诊断和复杂性尿路感染的治疗
尿潜血阳性的诊断 关于尿常规检查，单纯尿潜血阳性（+），而无尿蛋白，这种情况在门诊非常多见，体检也会查出不少单纯尿潜血阳性。到底该如何分析呢？ 若单纯从检查单上看，尿潜血阳性（+），一般提示尿中有血或有血细胞。首先我们要明确何为血尿？血尿分为显微镜下血尿：高倍镜检红细胞数＞3个；肉眼血尿：就是眼睛看着发红，一般1L尿中含有1ml血就肉眼可见。所以无论你看到的还是检查的一般明确为有红细胞才考虑病理性。先说一下假性血尿，常见有：1、药物或食物：摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）；2、血红蛋白尿或肌红蛋白尿：尿常规检查显示潜血阳性（+），但尿中无红细胞；3、经血污染或人为导致血尿。 若留取的尿液标本没有异常，检查潜血阳性。原因一般分四大类： 一、肾脏疾病。包括：1、原发性肾小球疾病，急慢性肾小球肾炎，IgA肾病，遗传性肾病等。2、感染 肾结核，泌尿系感染等。3、畸形 肾血管疾病，多囊肾，肾盂积水等。4、肿瘤 肾胚胎瘤。5、肾血管疾病 肾静脉血栓，肾血管受压（胡桃夹现象）。6、肾挫伤。7、药物引起的肾损害。 二、尿路疾病。包括肾、输尿管、膀胱、尿道，男性还有前列腺等有炎症、结石或畸形、肿瘤。 三、全身性疾病。1、出血性疾病，凝血功能异常，血小板减少性紫癜等。2、心血管性疾病 心力衰竭、感染性心内膜炎等。3、感染性疾病 严重肺炎，猩红热，单核细胞增多症等。4、免疫性疾病 系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。5、过敏性疾病。 四、尿路邻近器官疾病。阑尾炎、盆腔炎；结肠癌、卵巢癌等。 总的来说分为肾源性和非肾源性。一般可通过畸形红细胞率及尿红细胞位像鉴别，但特异性不高。临床诊断关键要看症状，询问家族史、遗传史、基础疾病等。对于年轻患者或无基础疾病者要注意以下方面： 1、首先要注意血尿的发生是否和感冒、发热、嗓子疼相关。有部分年轻患者合并扁桃体炎，每次发作会伴随尿潜血阳性，这种情况，是因为免疫紊乱损害肾脏，建议可行扁桃体切除处理。 2、大部分血尿有可能就是慢性肾炎，确切的说是隐匿性肾炎，或单纯性血尿，再确切的说可能是IgA肾病。IgA肾病是什么鬼？就是慢性肾炎的一种，以血尿为主要症状。 3、年轻女性患者，要注意除外系统性红斑狼疮可能，一般会伴随皮疹、脱发、关节痛、溃疡等情况。 4、老年患者要警惕肿瘤可能。 对于一些出血量比较大，或者怀疑肿瘤的患者需要做输尿管镜仔细检查集合系统，查找出血原因。 2018年10月18日手术患者，男，56岁，血尿十年，且有时出血量较大，并出现血块，NMP22阳性，FISH阴性，遂行输尿管软镜检查，明确为炎性出血，排除了肿瘤。 输尿管镜下未见明显出血点，粘膜清晰 临床中若尿潜血阳性，无其他不适，一般我们建议多次复查，若仍阳性，可行泌尿系超声检查，简单一个超声可以除外以上所叙的很多病因。单纯尿潜血，对于大部分人来说，可能主要以第2种情况居多，即慢性肾炎 （ IgA肾病 ） 的可能。这种情况的肾炎一般不建议过度治疗，以注意休息，预防感冒，定期复查为主，发展为尿毒症机率非常极少。有部分确实很担心，又想弄明白，可于当地医院肾内科就诊，完善常规检查，除外上诉可能的病因及继发因素，必要时可行肾穿刺活检，做病理检查，根据病理类型及表现决定治疗与否，一般可予以激素或联合免疫抑制剂治疗。合并蛋白尿的患者需要去肾内科进行肾炎、肾病等相关的等系列检查。目前还没有特效治疗尿潜血、尿蛋白的药物；相关的止血药、双嘧达莫片、维生素C、黄葵等中成药也只是起到一定改善作用。 复杂性尿路感染的药物治疗 复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿>100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻等；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。 临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。 抗菌药物治疗 1．轻中度患者或初始经验治疗 (1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（500mg静脉或口服，每日1次）。也可使用环丙沙星（200mg静滴，每日2次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。 (2)头孢菌素（2代或3a代）：2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。 (3)磷霉素氨丁三醇：（3g，口服隔日1次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。 2. 重症患者或初始经验性治疗失败患者 (1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。 (2)脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，静脉滴注，每6小时1次）。 (3)头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次）。 (4)碳青霉烯类：可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0.5～1.0g，静脉滴注，每8小时1 次。 3. 如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（1g，静脉滴注，每12小时1次）。 4. 一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。 5. 疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3～5d。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾盏憩室合并结石的微创治疗
肾盏憩室常位于肾盏旁的囊性病变，其内被覆移行上皮，与肾盂或肾盏之间有细管相通，多为单侧性，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内。肾盏憩室的病因不清，儿童和成年人发病率相似，提示为胚胎学病因。在胚胎早期一些输尿管的第3段及第4段分支形成，后又有序地退化，若其持续存在成为一个单独的分支则可能形成肾盏憩室。肾盏憩室结石成因与尿液停滞和代谢紊乱有关，多数为草酸钙结石，B超检查提示存在肾囊性病变时，使用对比增强成像方式可能发现憩室，KUB+IVU的延迟摄片(侧位或斜位片)可以显示肾盏憩室通道；CT增强延迟扫描对判定肾盏憩室结石位置、了解憩室顶部肾实质厚度以及与囊壁钙化的肾囊肿等相鉴别有重要意义；CT三维重建技术对肾盏憩室结石形态可进行直观多角度观察，分析憩室和肾盏之间的角度，为制定最佳手术方案提供依据，鉴别诊断时需明确肾盏憩室结石与肾小盏结石的不同，前者为继发性结石，较少引起嵌顿，后者嵌顿梗阻可造成小盏扩张积水。 肾盏憩室常见有两种类型：Ⅰ型憩室最常见，常位于肾盏的杯口内，与肾小盏相连，多在肾的一极，以肾上极最为常见，通常较小，1mm至数厘米不等。偶尔也可为大憩室，此型憩室长期随访多无症状。Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连，多位于肾的中央部位，形状较大，且常有临床症状，可继发结石；目前多种微创技术被应用于治疗肾盏憩室结石，其中输尿管镜软镜联合钬激光治疗中上极憩室结石效果良好，其主要缺点是有限的可视化纤维内窥镜技术，视野较小，加之通过输尿管软镜的光纤的脆性，容易折断，使其在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。中上极憩室结石患者发生术后结石残留一般为逆行输尿管镜软镜治疗术后，这可能于憩室颈部持续扩张不足以及与集合系统之间角度纠正不够有关。 实时超声引导下行PCNL或mPCNL已成为治疗肾盏憩室结石的最主要手段，其处理肾腹侧憩室时由于镜体要通过调整一定角度才能到达憩室颈部，易引起肾实质撕裂出血，故多应用于肾背侧憩室结石，PCN工作通道要经肾实质与肾盏憩室距离最短的途径穿刺，尽可能沿颈口轴线方向进入憩室，上极的肾盏憩室处理时常需经11肋间途径穿刺，易损伤胸膜，可请麻醉师协助上提胸膜，超声定位取肾盏憩室的横截面穿刺，尽量靠内侧以避开胸膜。术中处理憩室颈部的梗阻是关键，憩室颈部可扩张或钬激光内切开，一般需放射状上下象限切开以减少出血，并经颈部至肾盂或肾盏留置肾造瘘管3～4周，使扩张的通道形成相对稳定的窦道，防止尿漏和结石复发，PCNL时对憩室囊腔进行烧灼也有利于憩室的清除，促进囊壁萎缩瘢痕化。mPCNL处理肾盏憩室其优势在于输尿管镜的微通道和观察视野角度的增加；若出现狭窄颈部不能通过导丝或者由于角度原因无法寻及憩室颈时可经憩室穿刺或钬激光烧灼后直接进入肾盂建立新的通道，再扩张后支架引流。 腹腔镜技术治疗肾盏憩室结石对患者的选择十分重要。主要适应于位于腹侧的憩室结石、憩室颈部狭窄不利于内镜操作和ESWL治疗的憩室结石以及位于中下极肾实质表面的肾盏憩室结石，对于伴有症状的囊壁菲薄的肾盏憩室效果最佳。根据术前影像学提示的憩室位置决定采用腹膜后或经腹腔路径；肾脏腹侧憩室考虑经腹腔途径，背侧憩室可取腹膜后途径。腹腔镜治疗尤需强调术前逆行肾盂造影等影像学评定。本组有1例患者术前根据B超和CT诊断为右肾囊肿伴囊壁钙化，行腹腔镜下囊肿去顶减压术，术中发现少许泥沙样结石堆积在一处，行逆行造影证实为肾盏憩室伴结石。腹腔镜下完成取石后也需处理憩室颈部及囊壁，颈部较细时，囊壁烧灼后可注射胶水封闭颈部减少尿漏风险，降低肾周尿囊肿的发生率；颈部较粗时，可剥离憩室颈部开口周围上皮可吸收线缝合，憩室囊腔用肾周脂肪或大网膜填塞，术后常规留置输尿管内支架引流；对于较大的肾脏两极的肾盏憩室（直径＞4cm）伴结石可直接行肾部分切除。经腹腔途径腹腔镜联合PCNL可有效处理复杂型腹侧肾盏憩室结石，术中经Trocar直视下确认憩室，建立通道后置入肾镜，利用超声成功碎石清石后钬激光扩大憩室颈部通道，缝合关闭憩室，效果良好。 我们认为术前医疗评估和治疗措施的体系化，以及随之而建立治疗肾盏憩室结石的决策流程图有重要意义，无临床症状的肾盏憩室结石可以随访，对于有症状的憩室结石ESWL可以作为一线治疗措施，主要针对伴有通道的中上盏肾盏憩室结石，且直径一般＜1.5cm，其优势为创伤少，症状可缓解，但由于排石依赖憩室颈部直径大小和憩室内尿流动力因素，排净率较低；ESWL治疗无效者须根据憩室位置选择治疗方式，输尿管软镜可以治疗中上极、腹侧以及背侧憩室，PCNL和mPCNL适用于背侧憩室，结石可以直接准确地定位，而腹腔镜技术可用于腹侧、中下极憩室，必要时可联合应用。 2016年05月门诊患者：右肾巨大憩室伴钙乳，患者女，45岁，镇江市人，因反复右腰痛半年入院，入院后行腹腔镜下右肾憩室囊壁去顶减压+颈口关闭术。 B超提示：右肾内无回声区109*82mm提示右肾囊性病变 KUB+IVU：右肾盏受压伴上盏积水，考虑良性病变，右肾高密度影结合临床 CT：右肾囊肿伴囊壁钙化，右肾结石？造影剂沉积？结合临床 腹腔镜下清晰游离右肾上极巨大肾盏憩室 将右肾盏憩室囊壁去顶，显露囊腔 吸清囊腔内的囊液，发现右肾盏憩室底部的钙乳沉积物 清除钙乳，逆行灌注美兰指示剂，清晰显示肾盏憩室颈部通道 关闭与肾脏集合系统相通的右肾盏憩室颈部通道 逆行灌注生理盐水，仔细辨别通道关闭严密的程度，防止尿瘘 术后一年复查提示肾盏憩室开放，肾实质保护良好 有些肾盏憩室结石症状不明显时，可以密切随访 有些后组肾盏憩室结石可采用经皮肾镜治疗 对于一些形成尿瘘的肾盏憩室需要积极留置内支架引流，而且内架管的留置时间需要适当延长，必要时予以经皮肾穿刺引流。 肾盏憩室结石在影像学上表现特征并不明显，往往容易误判为肾囊肿伴钙化，需要经验丰富的临床医生仔细研读辨认。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 复杂性肾囊肿的鉴别诊断
术中可见尺寸巨大的肾囊肿约20cm 引流大量囊液约2500ml左右，色清亮 术后切除囊壁巨大，比较罕见 术中最终发现不存在后腹膜占位性肿瘤，而是复杂性囊肿伴出血导致的。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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