科普文章
文章 “自伤、自残”都是孩子的原因吗？
门诊一个女孩14岁，因“成绩下降”由妈妈陪同前来就诊，来的时候不说话，低着头，多次询问，称自己没什么问题。观察到女孩的左手腕有几条划痕，我明白问题没那么简单。于是，耐心地跟她说，我们会对个人隐私保密。我便围绕着她的一般情况闲谈，当问到家里人对自己好不好的时候，女孩突然哭了。此时我意识到她的家庭存在一些“问题”，于是便让女孩妈妈到外面等候，单独跟女孩沟通。经过几分钟的沟通，得知，女孩不愿回家，因为回家后便不开心。原来，爸爸是上门女婿，爸妈在闹离婚，家庭关系不好。爷爷跟妈妈关系也不好。爷爷要让女孩考县中，即使考不上也会给她找一个学校读完。“他们只在乎我的成绩”。“我没有价值”。时间一长，女孩不愿同别人一起玩，之前的朋友现在也疏远了。我了解情况后，给孩子一定的心理疏导及简短的建议。 后面跟女孩妈妈沟通，得知妈妈自己患有情感障碍疾病，担心女儿患病前来就诊，想为女儿找一个心理医生。因时间原因，我建议她到上级精神卫生中心进一步咨询及治疗。 PS.孩子的妈妈本身是双相情感障碍患者，多次企图通过服用过量安眠药结束生命，也有过自残行为。 对于孩子的问题，家长应当重视起来，也要各自反省自身原因。“原生家庭”一词，近年来不断被精神科医生提及。在出现问题的时候，尽早咨询医生，孩子最后的成长，依赖稳固的家庭支持。所以，一家人相互理解，相互包容，便是更好的治疗。
梁明耀
主治医师
扬中市兴隆街道社区卫生服务中心
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文章 如何理解精神病与精神障碍？
一提到“精神病”、“精神科”、“精神病院”，大家面色多少会改变，内心也变得拘谨了。当今社会各方面的压力之下的人群中，有不少人忍受着身体与心理病痛的折磨，辗转于各大医院。因而，精神卫生事业也越来越被重视。为此，笔者在此为大家科普一下相关知识。 在精神科医生眼中，对待各类患者都是一样的。因为我们了解他们症状的背后，那些不适、不安、紊乱的生物—心理—社会背景。“精神障碍”是一个广泛的概念，也可以称为“精神疾病”，是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病，常常需要用医学的方法进行干预。它的病因复杂，包括遗传因素、神经病理学改变、社会心理学等；表现多样，从睡眠障碍、焦虑症以及各种心理障碍，到精神分裂症、脑器质性精神障碍等。而“精神病”一般是指有明显精神病性症状表现的一类，如精神分裂症、妄想性精神障碍等。 不可不说的是，好多睡眠障碍、焦虑症、躯体形式障碍及抑郁症患者，因为身体不适，如心慌、头痛等反复在综合医院检查及求治，每次都因未见异常，而被劝回。即使有轻度异常，有一些患者也要求给配一些药物。重要的是，在综合性医院的确有一些“精神科药物”，但种类较少，相应评估工具也少，患者往往得不到及时有效的诊疗。还是建议到精神专科医院诊疗为妥。 最后，说一下，并不是去精神病医院（精神卫生中心或精神病防治院），就一定会要求住院。也不是去医院咨询了，就一定被扣上“精神病”的帽子。有门诊也有住院，有精神科也有心理科。总之，精神病只是精神障碍的一大类疾病。疾病程度有轻有重，早发现、早治疗永远没有错。愿全世界各方一起努力，愿精神卫生事业越来越好，更好地被人们认识，更好地为人类服务！
梁明耀
主治医师
扬中市兴隆街道社区卫生服务中心
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文章 如何应对求医问药之前的迷茫？
网络时代带来了信息的普遍传递。自行百度疾病，对号入座，已经屡见不鲜。当然也不乏自行购买药物者。而对于其中一部分来说，他们的情况更为跌宕起伏，感觉不舒服，又不愿相信自己生病、服药了又不愿接受继续服药；徘徊不定，好好坏坏。 如果面前两条路，你不得不选择一条，就会很容易做出决定。可是在你的面前明明只有两条路，在你眼中路却有很多，因为按你的标准，那些全都可以选。纠结、矛盾，对其他人是半信半疑。本身不熟悉疾病的机制，而全是跟着感觉走，感觉好了就会嘻嘻哈哈，感觉不好就垂头丧气，好的时候无规无矩，不好了谨小慎微。 在此，笔者特意强调“求医问药”四字的含义：“求”字体现求助，迫切之意；“医”字是医生的诊疗；“问”字是询问之意；“药”字不光代表药物，更代表治疗手段。医者通过数年或数十年的学习以及几十次甚至上百次的医学考试，获取证书、职称，而更多的是为了巩固和更新医学知识。相信医生至少能给你减轻迷茫，给你两条路或者一条明确的治疗方案。即便是经验不足，面对患者，医生绝不会谋财害命。 让自己放松一下，给医生一些信任。因为几乎每个人这一生，都要“求医问药”。
梁明耀
主治医师
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文章 睡眠障碍之失眠
失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。 1.原发性失眠 通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。心理生理性失眠在临床上发现其病因都可以溯源为某一个或长期事件对患者大脑边缘系统功能稳定性的影响，边缘系统功能的稳定性失衡最终导致了大脑睡眠功能的紊乱，失眠发生。 2.继发性失眠 包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠（comorbid insomnia）的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。 临床表现 失眠患者的临床表现主要有以下方面： 1.睡眠过程的障碍 入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少。 2.日间认知功能障碍 记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降从而导致白天困倦，工作能力下降，在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。 3.大脑边缘系统及其周围的植物神经功能紊乱 心血管系统表现为胸闷、心悸、血压不稳定，周围血管收缩扩展障碍；消化系统表现为便秘或腹泻、胃部闷胀；运动系统表现为颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。情绪控制能力减低，容易生气或者不开心；男性容易出现阳萎，女性常出现性功能减低等表现。 4.其他系统症状 容易出现短期内体重减低，免疫功能减低和内分泌功能紊乱。 检查 了解睡眠障碍的最重要方法是应用脑电图多导联描记装置进行全夜睡眠过程的监测。因为睡眠不安和白天嗜睡的主诉有各种不同的原因，而脑电图多导联描记对于准确诊断是必不可少的。 在询问病史和重点神经系统查体基础上，为鉴别器质性病变导致的失眠，必要的有选择性的辅助检查项目包括： 1.CT及MRI等检查。 2.血常规、血电解质、血糖、肝肾功能。 3.心电图、腹部B超、胸透。 诊断 《中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准： 1.失眠表现：入睡困难，入睡时间超过30分钟； 2.睡眠质量：睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降； 3.总睡眠时间：总睡眠时间减少，通常少于6小时。 4.日间功能障碍：睡眠相关的日间功能损害包括：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和（或）社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。 失眠根据病程分为：①急性失眠，病程＜1个月；②亚急性失眠，病程≥1个月，＜6个月；③慢性失眠，病程≥6个月。 诊断失眠的标准流程与临床路径如下： 1.病史采集 临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程（l～7为必要评估项目，8为建议评估项目）如下： （1）通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等； （2）通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍； （3）回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史； （4）回顾过去2～4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估； （5）进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数（PSQJ）问卷等量表工具，推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估，用指脉血氧监测仪监测夜间血氧； （6）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病； （7）针对日间思睡患者进行，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍； （8）在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状（打鼾、异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况。日间用药情况和自我体验。 2.量表测评 （1）病史的系统回顾：推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾，获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。 （2）睡眠质量量表评估：失眠严重程度指数；匹茨堡睡眠指数；疲劳严重程度量表；生活质量问卷；睡眠信念和态度问卷，Epworth思睡量表评估。 （3）情绪包括自评与他评失眠相关测评量表：Beck抑郁量表；状态与特质焦虑问卷。 3.认知功能评估 注意功能评估推荐使用IVA-CPT；记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。 4.客观评估 失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。 （1）睡眠监测 整夜多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时才可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况，在治疗前后都应该进行，治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧，治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。 （2）边缘系统稳定性检查 事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于检查的复杂性和设备昂贵，在临床工作中尚无法推广。 （3）病因学排除检查 因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关，所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。 鉴别诊断 失眠分为很多类型，寻找确定其病因，有助于判断其类型。 治疗 1.总体目标 尽可能明确病因，达到以下目的： （1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间； （2）恢复社会功能，提高患者的生活质量； （3）减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险； （4）避免药物干预带来的负面效应。 2.干预方式 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗（CBT-I）。 目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。 3.失眠的药物治疗 尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。抗组胺药物（如苯海拉明）、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精（乙醇）不能用于治疗失眠。一般的治疗推荐非苯二氮卓类药物：如艾司佐匹克隆、唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆等；治疗失眠的苯二氮卓类药物复杂而且繁多，包括：艾司唑仑，氟西泮、夸西泮（quazepam）、替马西泮（temazepam）、三唑仑（triazolam）、阿普唑仑（alprazolam）、氯氮卓（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam ）、劳拉西泮（lorazepam）、咪哒唑仑（midazolam）等，但是由于这类药物有依赖的可能性，所以，一般不主张长期服用。现在推荐如雷美尔通（ramelteon）、特斯美尔通（Ⅲ期临床中，tasimelteon）、阿戈美拉汀（agomelatin）和各种抗抑郁药物作为治疗失眠的首选药，所以建议在治疗失眠时必须到专科医师处就诊，根据医师开出的处方服药。 4.物理治疗 重复经颅磁刺激是目前一种新型的失眠治疗非药物方案，这是一种在人头颅特定部位给予重复磁刺激的新技术。重复经颅磁刺激能影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能区域性重建，且对脑内神经递质及其传递、不同脑区内多种受体包括5-羟色胺等受体及调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响。可以和药物联合治疗迅速阻断失眠的发生，特别适用于妇女哺乳期间的失眠治疗，特别是产后抑郁所导致的失眠。 5.特殊类型失眠患者的药物治疗 （1）老年患者 老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I（Ⅰ级推荐）。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂（Ⅱ级推荐）。必须使用苯二氮卓类药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用苯二氮卓类药物引起的肌张力降低可能导致跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。
梁明耀
主治医师
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