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文章 骨质疏松
认识骨质疏松 世界卫生组织提出：骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。 临床中常见的是原发性骨质疏松症，是人体老化的正常生理过程，在女性，绝经后雌激素水平的骤然下降使其靶 器官——骨的骨小梁变细、减少、矿化减退，同时骨组织的异化代谢增强，最终造成骨强度下降。 脆性骨折为骨质疏松的最严重并发症，骨质疏松患者在生命周期中有 40％将发生脆性骨折。 骨质疏松患者的骨量流失通常悄无声息，往往在出现临床症状或发生脆性骨折时才得以诊断。 骨质疏松的危险因素 固有因素。人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 非固有因素。低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素 D 缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。 骨质疏松症的诊断 骨密度描述了骨的矿物量，可在一定程度上评价骨的力学性能。目前，基于双能 x 线(DXA )的骨密度仍被认为是诊断骨质疏松症的金标准。 测定骨密度的指征： 女性 65 岁以上和男性 70 岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 女性 65 岁以下和男性 70 岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人； 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； x 线片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史； 国际骨质疏松基金会还推荐 I 型原胶原 N-端前肽(CINP )和血清 I 型胶原 C 末端肽(S—CTX )是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。目前，国内对上述 2 种骨转换标记物的检测正在逐渐从科研拓展至临床，但其检测费用较高且医保暂不支持，国内尚无大样本正常人群的测量值基线，且单次测量临床意义不显著，故全面普及仍有一定困难。 总之，在诊断骨质疏松症时应结合风险评估、临床症状、骨密度和骨代谢标记物测量作出综合诊断。 骨质疏松症的预防和治疗 (一) 基础措施 一旦发生骨质疏松性骨折，患者生活质量下降，出现各种合并症，可致残、致死。因此，骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。骨质疏松的预防基本措施包括：调整生活方式和补充骨健康基本药物。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙 400 mg，故平均每日应补充钙剂 500～600 mg。补充钙剂应遵循个体化原则，并密切观察患者结石发生情况和不良心血管事件。 (二) 维生素 D 可促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。成年人维生素 D 推荐剂量 200 IU／d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400～800 IU／d。维生素 D 用于治疗骨质疏松时，剂量应为 800～1200 IU／d。国际骨质疏松基金会建议老年人血清 25(OH )VitD 水平／>30 ng／ml(75 nmol／L )，以降低跌倒和骨折风险。 骨化三醇是维生素 D3 的最重要活性代谢产物之一。通常在肾脏内由其前体 25-羟基维生素 D3(25-HCC )转化而成，正常生理性每日生成量为 0.5～1.0μg，并在骨质合成增加期内(如生长期或妊娠期)其生成量稍有增加。骨化三醇促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。单剂量骨化三醇的药理作用大约可持续 3～5 天。绝经后骨质疏松：推荐剂量为每次 0.25μg，每日二次。服药后分别于第 4 周、第 3 个月、第 6 个月监测血钙和血肌酐浓度，以后每六个月监测一次。 抗骨质疏松药物 双膦酸盐类药物是迄今为止临床应用时间最长的抗骨吸收药物，其疗效确切，有多种剂型，根据患者依从性可选择不同类型药物进治疗骨质疏松。最近的循证医学研究表明：连续应用不同三种剂型的双膦酸盐 3～5 年，患者髋部骨密度仍可观测到持续增加。临床常用的是唑来磷酸注射液 5mg，静滴，1/年。 降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失。国外研究证明，降钙素能增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，可降低发生椎体及非椎体骨折风险并能明显缓解骨痛。临床常用的是鲑鱼降钙素 50IU，肌注，1/日。
张德辉
主任医师
洛阳新里程医院
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视频 腰椎间盘突出症微创脊柱内镜手术？
腰椎间盘突出症微创脊柱内镜手术
张德辉
主任医师
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视频 高龄骨松性椎体骨折骨水泥成型术
高龄骨松性椎体骨折骨水泥成型术 男性 92岁 腰2椎体骨折 行骨水泥成型微创手术
张德辉
主任医师
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文章 腰椎间盘突出到底该怎么治？
本文为原创文章，转载请注明出处！ 腰椎间盘突出症是一种多发病、常见病，并不可怕，得这种病并不会危及生命安全。现实生活中，好多人由于各种外界因素的影响，严重的信息不对称，产生了一些错误的认识——腰椎间盘突出是一种很难治愈的疾病！千万不要尝试手术治疗，瘫了怎么办？！手法复位可以治愈腰椎间盘突出…… 作为资深的非著名骨科医生，我有义务、有责任、有必要做一下科普。请听我说： 1、重新认识腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症严格意义上不算是一种疾病，就像膝关节半月板破裂一样，只是人身体上某个部件部分损坏导致了相应的临床症状而已。腰椎间盘就是这么一个部件，可以把它理解为两节腰椎骨之间的垫子。这个垫子由坚韧的板筋（纤维环）和有弹性的胶冻（髓核）组成，板筋在外层围成一圈，圈里面是富含水分、弹性十足的胶冻。垫子和骨头紧密的结合在一起，椎间盘对腰椎起到缓冲减震、维持稳定的作用。所谓椎间盘突出，就是这层板筋发生破裂或者变薄弱了，然后板筋圈里的胶冻在腰椎压力的作用下从薄弱区突出来。假如只是到这一步的话，很多人不会有什么症状，顶多会出现一些不典型的腰痛不适症状。但是如果突出到一定程度，刺激到了腰椎的神经根并引发了明显的下肢神经痛，也就是通常所说的坐骨神经痛症状，这时候才算是得了腰椎间盘突出症。当然，并不是所有的腰椎间盘突出症都有下肢痛，也有表现为腿麻木、无力、沉困等等等等，不一而足，千人千面。 2、如何确诊腰椎间盘突出症？经常遇到一些人，拿着一张片子对我说，我得了椎间盘突出！可是仔细一看，根本不是那么回事儿！这就必须谈到诊断的问题。针对这种病，现代医学已经有了一套相对成熟的临床诊断方法，包括面对面的体格检查、辅助一些影像学检查等等。需要强调的是，确诊必须是“三合一”——即临床症状，临床客观体征，影像学检查必须一致！很多人片子上表现很明显，但是并不感觉有什么不适感觉；另外一些人，片子上突出不很严重，但临床症状却很典型，病人很痛苦。这和人的耐受能力有关。所以，千万不能仅仅凭着片子就轻易下结论：你得了腰椎间盘突出！一定要在专科医师的帮助下，遵循“三合一”的原则，才能确诊腰椎间盘突出症。那么，经常见到的典型症状有：一侧或两侧下肢的沿坐骨神经走行传导的放射痛，即沿下肢的后外侧、由臀部传导到小腿前外（腰4-5间隙）或后外（腰5-骶1间隙）的痛感，伴有下肢的麻木、无力、沉困等等，要是你感觉大腿前侧疼痛，那可能是腰3-4间隙的椎间盘突出了。经常见到的典型客观体征有：直腿抬高试验阳性，皮肤感觉麻木、迟钝，足拇趾肌力减弱、跟腱反射、膝腱反射减弱等等。常用的辅助检查有：腰椎X光片、CT扫描、MRI（核磁共振扫描）等。建议不要自己在家里试，你会把自己搞晕的！怀疑的话，来找我！ 3、该怎么选择治疗方法？先纠正两种极端看法：一种是，千万不能手术，瘫了就完了！另一种，必须手术才能治愈！个人认为，腰椎间盘突出症的治疗还是应该遵循“阶梯治疗”的方案，即：先进行必要的、正规的保守治疗，无效时再考虑手术治疗；手术治疗也应遵循宁小勿大的阶梯原则。据统计，腰椎间盘突出症的患病人群中，最终实施手术的仅占8-10%左右，这个比例是很低的。它给我们一个提示：腰椎间盘突出症大多是可以通过保守治疗治愈的！ 4、保守治疗。说到保守治疗，可谓是五花八门，牵引、推拿按摩、针灸、理疗、中药熏蒸、小针刀、体育锻炼、外贴膏药、内服药物……直看得人眼花缭乱！无所适从！！让我来帮你梳理一下，你就会明白的。牵引几乎是最常用的、最古老的脊柱疾病治疗方法了，主要的目的是纠正脊椎无序的排列和小的错位，减轻肌肉痉挛、疲劳，从而改善临床症状。很多症状轻微的椎间盘突出病人，牵引几次就会感觉轻了很多，就是这个原因——脊椎有序排列，肌肉不再痉挛僵硬。推拿按摩的原理是通过手法进行复位、缓解肌肉痉挛，改善局部血循环，从而缓解症状。有人问：通过手法能让突出的椎间盘还纳回去吗？我可以很认真的告诉你，在那些严重脱出的患者身上，这种奇迹是不可能发生的。相反，还有可能造成症状进一步加重，导致不全瘫痪。临床上这种教训太多了！轻微的突出，手法可以获得满意的疗效，但是突出的椎间盘是否就还纳回去了呢？你只有复查了CT或MRI，与手法复位前的片子对比后才知道！否则，那可能只是一种心理暗示或心理安慰而已。针灸也是通过调整局部或全身经络来达到改善症状的目的。熏蒸和理疗的作用差不多，主要是热作用改善微循环，至于中药熏蒸和外用，谁知道会透皮吸收多少？从没有大规模的临床试验来证明，充其量算是经验用药。小针刀的作用和针灸差不多，但是更危险，毕竟一个是针，一个是刀啊！万一割到了神经…万一消毒不严格…与其这样，还不如不用。 那么该怎样选择保守治疗的方法呢？基本原则：专科指导！宁简勿繁！用足疗程！比如最常用的牵引治疗，需要在医生指导下根据病情、身高、体重选择合适的牵引力度与持续时间，治疗足够的疗程再做评价。有的人刚牵了几次，就认为效果不错或者没有疗效而停止，实不可取。随着医疗科技的进步，牵引器械也有了很大的发展，最新的脊柱无创减压系统（SDS）就是结合了电脑科技的新一代牵引系统，可以个体化设计牵引治疗方案，安全有效。通常情况下，医生会建议在牵引的同时配合应用药物治疗，因为腰椎间盘突出症神经根受到压迫，局部会出现炎症、水肿，这时在牵引减压的同时，用些活血化瘀、神经营养的药物静脉滴注，往往会获得好的效果。但是，这也不是万能的，也有经过足够疗程后没有什么疗效的，这时应当改弦易辙。至于推拿按摩，若果你的症状不是很重（指临床症状和影像学表现），可以找有经验的按摩医师试验性治疗一下，效果好的话可以继续。那些腰腿痛症状明显的，我看就算了吧！甚至牵引也不应该试！！ 5、手术治疗。当保守治疗无效，或虽有效，但频繁复发，或症状突然加重时，应该在医生指导下选则手术。千万不要谈手术色变！一般来讲，三甲医院骨科医师的手术水平应该是过关的，也没见几个做手术瘫痪的，一般人们喜欢夸大其辞。手术方法目前又分好多种，按阶梯次序：微创——臭氧射频消融、显微镜下髓核摘除、椎间盘镜、椎间孔镜；传统椎板开窗髓核摘除术；椎间盘切除植骨融合内固定术。 先说微创手术。字面意思就是创伤微小，恢复快。也有不同发展阶段，臭氧射频消融、显微镜下髓核摘除、椎间盘镜、椎间孔镜，基本上反映了它们的先后次序。①臭氧可以使脱出的髓核组织消融，因此被利用来治疗椎间盘突出。用穿刺针刺入突出的椎间盘内，注入臭氧，可缓解症状。但是临床上经常遇到疗效欠佳的病例，可能与这种技术的先天缺陷——盲视、消融不彻底——有关。②显微镜下髓核摘除，就是在手术显微镜下进行髓核摘除术，手术更精确，它要求要有较严格的显微外科技术训练，难度较大，临床不易推广。③椎间盘镜，进化到脊柱内窥镜了，所谓内窥镜，就是把一个带摄像镜头的管子放到椎管处，通过镜头观察处理椎管内的病变。有点类似地震救灾时用的那种摄像头，通过墙壁裂缝或门缝塞进去，观察房间里面的情况。这样的设备我们在看警匪片人质救援时也见过，道理都差不多。椎间盘镜设备相对复杂，切口2-3cm，仍然要求咬除部分骨质，创伤仍显大一些。④椎间孔镜，目前最先进的内窥镜系统，创伤最小，基本不需要切除骨头，不影响腰椎的稳定性。它是向椎间孔置入带摄像头的空心管子，在放大的真实影像监视下，通过这根管子用特制的器械把破碎的椎间盘组织碎块拿出来。为什么说最微创呢？它的切口只有6-7mm，缝合一针，术后2-3天就能下地活动了。 传统椎板开窗髓核摘除术。切口5-6cm左右，椎板上要咬开像一元硬币那么大的一个洞，才能顺利牵开神经根，摘除髓核组织。在没有微创技术以前，这种手术是创伤最小的。 椎间盘切除植骨融合内固定术。听这手术名称，就感觉高端大气上档次！切口12-15cm，椎板全切除，甚至关节突也要切除，椎间盘组织基本全部拿掉，椎体上要植入四枚钢钉（指一个间隙，多一个间隙再加两枚钢钉），最后用两根钢棒把钢钉连接起来，椎间隙填上碎骨头让其融合（长成一块，椎间活动度消失）；术后卧床2-3月，可以在腰背支具保护下活动。一句话，创伤大、恢复慢、花钱多！俗话说的“三高”手术——高风险、高难度、高消费——就是它了。 那您可能要问了，既然比较起来微创手术这么好，为什么不都选择微创呢？关键是微创解决不了那么多问题啊！像中老年人常见的椎间盘突出并椎管狭窄、腰椎不稳，目前微创手术都无能为力，只能选择大手术。但是，总的手术原则仍然是，宁小勿大！只要能达到神经减压彻底、组织损伤小、维持脊柱稳定的目的，就是最佳的手术方式。 6、预防及功能锻炼。祖国医学推崇“治未病”，就是强调积极预防。腰椎间盘突出症，前文已说了，不算什么真正的疾病，它是腰椎间盘退变造成的。退变的因素一个是年龄，一个是腰椎的稳定性。而腰椎稳定又决定于其静态稳定和动态稳定。静态稳定的决定因素如骨质结构由先天发育决定，有时无法改变，而动态稳定的几个因素——肌肉、韧带等，是可以通过锻炼改变的。通过一定程度的腰背肌锻炼，增强了腰背肌的力量，改善了脊柱关节韧带的弹性，就增强了腰椎的稳定性，腰椎就不容易出现问题。再者，适当的体育锻炼，也可以增强骨骼的强度和韧性，对全身各个系统都有好处啊！所以，我要介绍一些非常有用的锻炼方法：①腰背肌锻炼——俯卧于硬板床上，双手重叠置于背后，缓缓将上半身抬起，胸部抬离床面1-2拳左右，维持3秒钟，再缓缓将上半身放下，这个过程为一次。早上做50次，晚上做50次。终生坚持。②游泳——各种泳姿均可，尤以蛙泳为佳，因为蛙泳易学，不累；高水平的可以蝶泳。游泳时，身体漂浮在水中，没有地球引力对脊柱的作用，你用多大力，水就给你多大反作用力，十分安全，个人感觉比跑步要好的多。游泳前一定做好热身，避免肌肉关节韧带拉伤。③其他各种体育锻炼形式，如乒乓球，篮球，慢跑，跳绳，自行车等，对身体都有好处，关键是要选对了，再一个要坚持，每天户外锻炼一小时。这些锻炼方法，不仅有预防腰椎间盘突出的作用，即使你真的突出了，甚至做了手术了，锻炼也有助于康复，不可或缺！ 欢迎朋友们通过各种方式和我交流：关注微信公众号“张德辉”、新浪微博（非著名骨科医生张德辉）、电子邮箱(zhdh70517@sina.com)、电话(18638834930)……我将尽最大努力答复；也可以预约我的门诊(周三、周六)找我当面咨询。啰嗦了这么多，还是那句话——祝大家身体健康，远离椎间盘突出的困扰！
张德辉
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