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文章 国医大师李振华治疗:泄泻
泄泻为临床常见病证。秋季易高发，本病因多为内伤饮食，或外感湿热、寒湿之邪而导致脾胃损伤，纳运、升降失常，清浊不分，湿盛而成泄泻。在辨证要点上，除要分清表、里、寒、热、虚、实外，暴泻多实多热，但也要注意脾胃之虚；久泻多虚多寒，但易虚中夹实。泄泻本在脾胃，但久泻不止，可波及它脏，如脾虚及肺，上不制下，中气下陷；脾虚肝乘；脾肾阳虚等。 在治疗方面李老讲：本病急性发作以祛邪导滞为主，但应加健脾和胃之药，以固其本，防止转为慢性泄泻或慢性发作。久泻本虚，在益气健脾，温中收涩的同时，需增加导滞和胃之品，以防虚不受补，或邪恋不愈。久泻不止，波及它脏，肝脾失调者，宜加疏肝敛肝之品。脾肾阳虚者，宜加温补脾肾之品。此为临床常见之病机和治法。 方药运用方面，李老指出：暴泻要注意表里证，如外感湿热，表里俱热者以葛根芩连汤为主。如夏季暑湿证者，可与香薷饮化裁应用。如外感寒湿，常为脾虚土德不及，症见恶寒泄泻、腹痛喜按，宜用柴苓汤为主方。如伤胃呕吐，可用藿香正气散加健脾和胃之药而应用。如内伤饮食，泄泻无表证，此为临床常见之证型，宜用胃苓汤为主，加醋香附、砂仁、焦山楂、炒薏苡仁、生姜、大枣等，以健脾利湿。如偏寒者可加吴茱萸。如舌苔黄腻，大便色黄，肛门灼热，下焦有湿热者，以胃苓汤加木香、黄连、砂仁、醋香附以理气清热。有大便带血者加黑地榆。久泻气虚，中气下陷，肛脱下坠，多用补中益气汤加诃子肉、赤石脂、炒薏苡仁等收涩固脱之品。如脾肾阳虚，出现五更泄泻，甚至形寒肢冷，四肢欠温者，以胃苓汤配四神丸。如大便有白色粘液者，注意用干姜，四肢欠温者用附子。 案例 女，35 岁，营业员。 主诉：大便溏泻 3 年余，加重 2 月余。 现病史：患者自述于 3 年前因服预防非典药物后引起便溏，服中药治疗（具体用药不详）效果不佳。现症见：面色无华，每日清晨 5～6 点时即欲排便，有时亦有欲解而排泄不畅，有时大便中夹杂粘液，无血液，腹胀，反胃，恶心，时有纳差，腹部怕凉，有时口苦，不能吃硬食及肉食，左下腹胀痛。舌质稍淡，体稍胖大，舌苔稍白腻，脉弦细。 中医诊断：五更泻（脾肾阳虚）。 西医诊断：慢性结肠炎。 治法：温补脾肾，收涩利湿。 方药：四神丸合胃苓汤加减。 白术 10g，茯苓 15g，猪苓 10g，泽泻 15g，桂枝 6g，炒苍术 10g，陈皮 10g，厚朴 10g，吴茱萸 6g，制五味子 10g，盐补骨脂 10g，煨肉豆蔻 10g，诃子肉 12g，炒薏苡仁 25g，泽泻 15g，乌药 10g，制附子 10g，炮姜 6g，甘草 3g。14 剂，水煎服。 医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻，临睡时服药。 二诊：腹胀减轻、反胃、恶心、口苦消失，可见湿阻气滞之象渐解；但大便仍溏泄不止，可见脾肾阳虚仍著；欲泻而不爽，泻后有不尽感，兼夹粘液，乃为虚中挟实之象；近两天嗳气，乃为胃失和降之象。故易苦温之炮姜为辛热之干姜 8g，以增强温补脾肾之力；加黄连 6g 以清热和胃，泻虚中之实，同时佐制附子、干姜之大辛大热以治之。继服 14 剂，水煎服。 三诊：大便稍成形，且次数已近正常，可见脾运渐复；惟怕冷仍存，然虽正气渐复，仍有脾肾阳虚之象，故加制附子之量至 12g，加炮姜 6g 以增强温补脾肾之功。 方药：白术 10g，茯苓 15g，猪苓 10g，泽泻 15g，桂枝 6g，炒苍术 10g，陈皮 10g，厚朴 10g，吴茱萸 6g，制五味子 10g，盐补骨脂 10g，煨肉豆蔻 10g，诃子肉 12g，炒薏苡仁 15g，泽泻 15g，制附子 12g，炮姜 6g，乌药 10g，甘草 3g。15 剂，水煎服。 药尽大便正常，诸症消失而痊愈。追访两个月，未见复发。 按 语 本案患者由于过服苦寒之品损伤脾胃，湿自内生，肠失传化，湿滞交阻而致泻。泄泻日久，脾虚及肾，或肾阳虚衰，火不暖土，脾阳失助，正如《医方集解》所云：“久泻皆有命门火衰，不能专责脾胃。”又五更之时阴寒较盛，阳气未振，命门火衰应于此时，当升之清阳反转为下降之势，故应时而泄。治宜温补脾肾，利湿收涩。 李老治疗本病初遵古方，用四神丸有效，但易反复，且对便有脓血者无效。后经多年临床思考，将四神丸和胃苓汤合用，并随症加减，效果显著，且易根治，其中四神丸温肾暖脾，固肠止泻；胃苓汤以甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去；诸药合用，俾火旺土强，湿去脾健，肾泻自愈，脾胃自和，诸症尽愈。本病系慢性病，宜有方有守，服药时间较长。另外，李老嘱临睡时服药，颇为有理，甚为关键，汪昂有云：“若平旦服之，至夜药力已尽，不能敌一夜之阴寒故也。”。
古琪
住院医师
金水济华中医馆门诊部
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文章 国医大师李振华治疗:室性早搏经验
室性早搏是临床上常见的一种心律失常，是发生于心室的一种异位搏动。室早可见于正常人，但更多见于各种心脏病患者。 在正常情况下，心之搏动，脉之流畅，和心气的鼓动、阴血的充盈、心神的调节有着密不可分的关系。 心气旺盛，则推动血液在经脉中流行不止。心气功能的发挥又多靠心血的运载、配合与濡养。心神得心血濡养才安宁，血脉得心神主宰才调畅。 因此，只有心神、心气、心血协调，才能心搏有力，脉率适宜，不快不慢，来去从容，力量无太过无不及。若年老体虚，久病不愈；或情志不遂，肝气郁结；或饮食不节，过食生冷，均可损伤脾胃。脾胃虚弱，一方面运化水谷精微之功能失常，气血生化乏源，造成心之气阴亏耗。阴血不足，心神失养：心气不足，血脉不畅；阴虚则火旺，火扰心神，心神不宁，则心主血脉的功能失常，在脉象上出现结、代之脉。 正如《医学衷中参西录》曰：“内经谓‘心藏神’，神既以心中正气为保护，有时心中气血亏虚，失其保护之职，心中神明遂觉不能自主，而怔忡之疾作矣”。 另一方面，脾运化水湿的功能失常，津液不归正化，聚湿生痰，痰湿阻滞，心脉不畅，而出现脉结代。正如《血证论·怔忡》说：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。痰湿同时又可阻滞气机，从而加重气滞，导致气滞血瘀；另外，心气不足，推动无力，血行不畅，亦可造成气虚血瘀。瘀血阻滞，血行不畅，心失所养，而见脉结代，亦即叶天士所说：“久病在络，气血皆窒”。本病的发病机理虽有气阴亏虚，痰湿阻滞，气滞血瘀之不同，但气阴亏虚为发病之本，痰湿、气滞、血瘀为其标，并且临床可见本虚标实、虚实夹杂的病机变化。 在证治分类方面，李老根据数十年的临证体会，以病因病机为指导，将本病分为气阴亏虚、痰湿阻滞二方面论治，至于气滞血瘀所致本病，李老则将其作为兼证处理，这样可减少分证，便于记忆，易于掌握，验之临床，每获良效。 1、气阴亏虚 临床以心悸胸闷，气短乏力，心烦急躁，口燥咽干，失眠多梦，头晕或面色不华，舌质微红少苔，脉结代为主证。治宜养阴益气，宁心安神。方用李氏养阴益心汤。药物组成：红参 6g、麦冬 15g、生地 12g、阿胶 10g、丹参 15g、桂枝 2—3g、茯苓 15g、远志 10g、节菖蒲 10g、炙甘草 6g。 方中生地、麦冬、阿胶补心血，养心阴以充血脉；红参既可补养心阴，又能合茯苓、甘草健脾益气，以助气血生化之源；桂枝用法最为讲究，宜轻不宜重，目的在于通阳而不是温阳，偶发早搏用 2g，频发早搏用 3g；丹参活血化瘀，养血安神；枣仁、节菖蒲、远志养心安神，透窍定悸。诸药合用，使心之阴血足而血脉充，心气复而心阳通，心神得养而自安。 若心悸失眠甚者，加琥珀 3g（分两次冲服），龙骨 15g 以宁心安神；气滞血瘀者，加郁金 10g、元胡 10g、桃仁 10g 以理气活血；气虚甚者，加黄芪 30g 以益气补中；胸部闷痛者，加薤白 10g、檀香 10g 以理气宽胸。 2、痰湿阻滞 临床以心悸胸闷，气短喘促，体倦乏力，四肢沉重，或逐渐肿胖，脘腹胀满，大便溏薄，头晕头沉，口干不欲饮，嗳气，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕苔白腻，脉弦滑或濡缓为主证。治宜健脾益气，豁痰定悸。方用李氏豁痰宁心汤。药物组成：党参 15g、白术 10g、茯苓 15g、橘红 10g、半夏 10g、节菖蒲 10g、远志 10g、炒枣仁 15g、枳壳 6g、厚朴 10g、郁金 10g、砂仁 8g、桂枝 6g、苡仁 30g、甘草 3g。 方中党参、白术、茯苓益气健脾利湿；枳壳、厚朴、砂仁醒脾理气，燥湿化浊；橘红、半夏降逆豁痰；桂枝通阳利水，配白术、茯苓、苡仁以增强脾之运化功能；节菖蒲、炒枣仁、郁金、远志化湿透窍，安神定悸。诸药合用，共奏健脾化湿，通阳宁心之功。 若气虚甚者加黄芪 30g、生山药 30g 益气健脾；大便溏薄甚者加煨肉豆蔻 10g、苍术 10g 以燥湿固涩；脘腹胀满者加广木香 6g、大腹皮 10g 理气化湿，除满消胀；痰郁化热者，加黄连 6g、胆南星 10g、竹茹 10g 以清热化痰；痰郁交阻者，加贝母 10g、瓜蒌 10g、檀香 10g 以宽胸理气；心悸明显者，加龙齿 15g、琥珀 3g（二次冲服）以镇心安神。 案 例 患者，男，54 岁，干部。 从 1997 年 6 月，每遇劳累后心悸，气短，咳嗽，休息后可以缓解。1999 年 8 月上述症状加重，伴双下肢浮肿，前来治疗。 体检：体温正常，心率 86 次/分，血压 130/80mmHg,心界向左下扩大，心尖部有Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音，血常规，血沉均正常。早搏 15 次/分，有时呈二联律。 心电图诊断为频发室性早搏，临床诊断为扩张性心肌病； 中医辨证和治疗：心悸，胸闷，气短乏力，口苦咽干，头晕失眠，舌质红苔薄黄，脉结代而弦。 辨证：气阴两虚偏心阴虚，心神不宁。 治以：养阴益气，宁心安神。 方药：红参 6g、生地 15g、麦冬 15g、丹参 15g、阿胶 10g、茯苓 15g、桂枝 3g、枣仁 15g、远志 10g、节菖蒲 10g、炙甘草 6g。 连服两周，心悸，胸闷，失眠明显好转，早搏 2 次/分，心电图提示偶发室早。 继服一月，自觉症状及早搏消失。 三个月后随访早搏未复发，一直坚持工作。 按 语 室性早搏往往是各种心脏病的并发症，病机复杂。我们认为大多数室性早搏是可以用中药治愈，发病时间越短取效越快。从临床观察，用上述方法治疗室早，一般服用 7-15 剂即可见效，但要巩固疗效，则需服 30-50 剂，做到有方有守，才能收到满意疗效。 在遣方用药方面，李老认为尚须注意以下几点： 1、室早日久不愈，常导致本虚标实，因此，治疗时应选加一些理气活血之品，以助血行。 2、“心藏神”，神安则脉气调匀，故在治疗室早中酌加安神之药。一些患者在改善了失眠，烦躁症状后，早搏也容易消失，说明调养心神在治疗室早中是不可忽视的环节。 3、室早病程较长，40 岁以上患者占多数，往往兼有肾虚之象，应视病情酌加补肾之品，以固根本。 4、室早气阴亏虚偏阴虚者多见，该证用桂枝量不宜大，一般频发者 3g，偶发者 2g 为宜。
古琪
住院医师
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文章 国医大师李振华治疗:胆囊炎
慢性胆囊炎是临床常见的多发病，经B超检查多为胆囊内壁粗糙，也有因胆结石刺激而引起。中医对本病的诊断多见于中焦湿热。临床表现为右胁下隐痛，痛连胸背，甚则影响消化，出现胃脘胀满，胸闷气短，嗳气不舒等反复发作。如热盛症见口干口苦，厌食油腻，心烦易怒，舌苔薄黄，舌边红，脉弦等。 本病治疗，李老常以疏肝理气，清热利胆为主。自拟疏肝利胆汤，当归10g，炒白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，黄芩10g，香附10g，郁金10g，川楝子12g，青皮10g，茵陈12g，丹皮10g，元胡10g，甘草3g。如咽干口苦加知母12g，炒栀子10g。如久痛时发，舌质暗红，脉弦涩者，久疼必瘀滞，上方去黄芩、茵陈加莪术10g、五灵脂10g。 案 例 男，36岁，干部。 主诉：间断性右胁隐痛2年余，加重1周。 现病史：患者有慢性胆囊炎病史2年余，曾经中西药物治疗，病情时轻时重，每因情志不遂或饮食不调而疼痛加剧。1周前因酒食过量致病情复发，经B超检查提示：胆囊壁毛糙、增厚，诊断为慢性胆囊炎急性发作。现脘胁窜痛，头晕目眩，心急烦躁，口干口苦，失眠梦多，纳差腹胀，嗳气。面色萎黄，形体消瘦，大便干结。舌质红，体胖大，苔薄黄，脉弦细数。 中医诊断：胁痛（脾虚肝旺）。 西医诊断：慢性胆囊炎。 治法：健脾和胃，疏肝理气，佐以清热。 方药：丹栀逍遥散加减。 当归12g，白芍15g，白术10g，茯苓15g，柴胡5g，郁金10g，元胡10g，川楝子12g，丹皮6g，栀子10g，砂仁8g，厚朴10g，枳壳10g，甘草3g。7剂，水煎服。 医嘱：畅情志，调饮食，忌烟酒。 二诊：诸症消失，精神，饮食均好，无特殊不适。嘱其继服逍遥丸半年，以巩固疗效。 按 语 本案患者胁痛日久不愈，肝气横逆，“木旺乘土”，又因饮食不节损伤脾胃，脾虚失运，“土壅木郁”。肝郁不达，脾升失职，而致本病的发生。肝气郁结，理当疏泄，疏之不应者，要重视调理脾胃。故李老选用丹栀逍遥散加减以疏肝健脾。 本方中，李老巧用丹皮以和肝清燥火，复阴调气血，如《本草汇言》载：“盖其气香，香可以调气而行血；其味苦，苦可以下气而止血；其性凉，凉可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陈血，而致新血也”。本案用药不能过用苦寒，以免抑遏肝气，伤脾败胃，慎用香燥理气，以免肝用益横。 李老用药紧扣病机，用药以适为度，以防药力不足而贻误病情，又防用药太过而克伐无辜，出现不良反应。
古琪
住院医师
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