科普文章
文章 脑卒中二级预防指南（四）抗血小板
抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节，也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林(50～325mg/d )或氯吡格雷(75mg/d )单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为 75～150mg/d，阿司匹林(25mg )+缓释型双嘧达莫(200mg )2 次/d 或西洛他唑(100mg )2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择。 发病在 24h 内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2 评分＞4 分)的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS 评分≤3 分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。 发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70％～99％）的缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d，此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药。 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。 非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 抗血小板、他汀类和抗高血压药物是缺血性脑卒中二级预防的三大基石。临床实践中要遵循适度和个体化选择合理的药物治疗。规范的二级预防可以有效减少缺血性脑卒中复发。
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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文章 脑卒中二级预防指南（三）血脂控制
血脂异常的控制 积极降低胆固醇预防脑卒中再发研究（SPARCL）结果显示，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL C）水平升高与缺血性卒中密切相关。 新指南对于卒中患者推荐高强度他汀治疗： (1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险，有证据表明,当LDL-C下降≥50%或 LDL≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效。 (2)对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中和心血管事件的风险。 (3)对于LDL-C＜2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者，目前证据不足，推荐强化他汀类药物治疗。 (4)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70～99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C＜1.8mmol/L。 (5)颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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文章 脑卒中二级预防指南（二）血糖控制
血糖异常的预防与治疗 缺血性脑卒中患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖异常和糖耐量异常）是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素。 AHA/ASA 2014《脑卒中二级预防指南》建议，缺血性脑卒中患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件，推荐HbA1c治疗目标为＜7％。 糖尿病合并高血压患者，推荐可以选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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文章 失眠障碍的综合治疗
一、心理治疗：心理治疗是目前治疗失眠的首选。可通过认知行为治疗（CBTi），帮助患者认识到不良的应对模式，认知方面重点消除“努力入睡与入睡困难、易醒”之间的关系，行为方面减少觉醒后卧床时间，增加床、放松与睡眠之间的积极联系，帮助患者形成规律的睡眠-觉醒周期和良好的日间活动。此外，自我放松、音乐疗法、正念训练、冥想等也是值得尝试的有效方式。 二、药物治疗：需遵循按需、间断、足量原则，充分考虑个体化，从小剂量开始服用，达有效剂量后不轻易调整。患者应及时跟医生沟通，在发挥药效的同时最大限度避免副作用。 三、物理治疗：如晒太阳（光照疗法）、生物反馈治疗，重复经颅磁刺激等在指南中也有推荐。 四、中医治疗：传统医学中的中草药和针灸治疗，也可以尝试
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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文章 睡眠障碍之认知行为治疗（CBTi）
最常见的是 CBTI。长期来看，CBTI 的疗效优于药物疗法。 具体治疗方法： (1 )睡眠卫生(标准，不推荐单独使用)：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。 (2 )认知治疗(标准)：帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。 (3 )睡眠限制(标准)：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。 (4 )刺激控制(标准)：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。 (5 )松弛疗法(标准)：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。 (6 )矛盾意向(指南)：该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒(努力人睡却没有能够成功)及失眠所引起的恐惧和焦虑。 (7 )多模式疗法(指南)：在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法(刺激控制、放松疗法、睡眠限制)和睡眠卫生教育。 (8 )音乐疗法(指南)：轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。 (9 )催眠疗法(指南)：可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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文章 脑卒中二级预防指南（一）血压控制
缺血性脑卒中二级预防的重要性（一） 缺血性脑卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素，前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、卵圆孔未闭、吸烟、酗酒和体育锻炼等；后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中复发和死亡的有效手段。 可预防性危险因素的干预策略 1.高血压的预防与治疗 高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素，二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压作为脑血管病诱发因素之一，血压越高、脑卒中风险越大，早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。 发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的患者：目标血压应控制在≤ 140/90 mm Hg； 合并糖尿病、慢性肾病的患者：目标血压应控制在≤ 130/80 mm Hg。 近期发生腔隙性梗死的患者：（美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）2014年脑卒中二级预防指南）合理的降压目标是收缩压<130 mm Hg。
郭春
副主任医师
四川省八一康复中心
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