科普文章
文章 肺癌的治疗
肿瘤治疗在国际上都有指南和规范可遵循。医生要根据患者的病情进行全面评估，再制定相应的治疗方案。 对于肺部恶性肿瘤的治疗，首先必须明确肿瘤的病理类型才能制定治疗方案。 一、未转移的早期肺癌可以选择手术。 二、已经转移的晚期肺癌，可以选择化疗、放疗，或者分子靶向药物治疗。 化疗或者放疗是小细胞肺癌的首选方案。对身体条件的要求相对较高。医生会根据体力状态评分进行评估，并根据病理类型选择适当的药物和剂量。 分子靶向药物的不良反应较小，大多数患者耐受性较好，但需要事先对肿瘤组织进行基因检测，如果基因突变阳性，其疗效可以接近甚至超过化疗，有望使肿瘤成为一种慢性病。 比较新的 PD1 抑制剂和抗血管生成药物对所有类型的肿瘤都有一定的疗效，目前通常作为二线或者三线治疗方案。使用 PD1 抑制剂前最好检测一下 PD-L1 表达或者突变丰度，表达越高疗效越好。 辅助治疗和改善营养增强体质也非常重要！可以为以后的治疗打下身体基础。 与抗肿瘤相关的药物有很多，比如华蟾素、复方斑蝥胶囊、贞芪扶正等等。这些药物在机理上都有辅助抗肿瘤的作用，您可以根据经济条件选择一两种即可。但切不可偏废正规治疗！ 中医药治疗:在放化疗间隙可以到正规的中医医院配中药的汤药，给改善化疗期间的免疫力低下有一定帮助。 拒绝保健品！而对于市场上大量做广告的产品和保健品，绝大多数鱼龙混杂质量低劣，甚至有很多假药，不建议使用！
胡志强
住院医师
沈丘县人民医院
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文章 睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停后，夜间间断缺氧损及全身，慢性病源头。
胡志强
住院医师
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文章 肺磨玻璃密度结节处理
肺磨玻璃密度结节处理办法因人而异，现在来看看最新版的 Fleischner 学会指南吧~ 孤立的、直径小于 5 mm 的纯 GGO 不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上代表 AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为 1 mm 以确定其是否为真正的 GGO。 孤立的、直径大于 5 mm 的纯 GGO，3 月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续 3 年。病理上为 AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET 检查价值不大。CT 引导穿刺不推荐，阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗，术式推荐胸腔镜楔形手术、肺段或亚段切除。 孤立的部分实性密度 GGO，特别是实性成分大于 5 mm 者，3 月后复查，发现病变增大或无变化时，应考虑恶性病变可能。一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为 63%，而纯的 GGO 为 18%。大的纯 GGO 大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐 CT 引导穿刺。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。 多发小于 5 mm 的边缘清晰的 GGO，应采取比较保守的方案，建议 2 年及 4 年后随诊。 多发纯 GGO，至少一个病变大于 5 mm，但没有特别突出的病灶，建议 3 月后复查，且长期随诊，至少随诊 3 年。 有突出病灶的多发 GGO，主要病变需进一步处理。首次 3 月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于 5 mm 者。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后病人每年随诊，至少持续 3 年。对于肺内的磨玻璃密度结节，目前最重要和最需要解决的问题是可能存在过度治疗。
胡志强
住院医师
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文章 口服葡萄糖耐量试验
口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛 B 细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验。在血糖异常升高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确诊断是否为糖尿病可采取该试验。 具体操作是：在服糖前先抽取受试者的空腹血糖，在 5 分钟内（最长不超过 15 分钟）要求受试者口服溶于 300 毫升水中的葡萄糖粉 75 克，再抽取检测受试者服糖后 30 分钟、1 小时、2 小时的血糖。目前我院采用抽取服糖后 2 小时血标本试验方法。 糖耐量试验注意事项： 试验前 3 天要保证足够的碳水化合物摄入量，一般每天不低于 250 克，否则可能造成人为的糖耐量受损； 停用可能影响血糖的药物，如利尿剂、糖皮质激素以及口服避孕药； 试验前须空腹血糖 10～14 小时，即受试前一天必须进食晚餐，之后保持空腹； 试验中不要剧烈运动，不进食，不吸烟，但也无需绝对卧床； 服糖后按医嘱准时抽血。 正常空腹血糖为 3.9～6.1mmol/L，餐后 2 小时血糖小于 7.8mmol/L；当空腹血糖达 6.1～7.0mmol/L，为空腹血糖受损；当服糖后 2 小时血糖达 7.8～11.1mmol/L，为糖耐量减低；若空腹血糖高于 7.0mmol/L，或服糖后 2 小时血糖高于 11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。
胡志强
住院医师
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文章 高烧，咳嗽，流涕是感冒吗
在大多数人的脑海里，如果一说高烧、咳嗽、流涕可能最常想到的就是感冒了。我们当医生的经常会有这样的经历，患者自述有高烧、咳嗽、流涕，一上来就就吃了感冒药，什么个胶囊，那个颗粒了，中西医并重哈！但是我在这里要写这篇短文的意思是告诉大家，出现上述症状的确吃感冒药可以解决一下眼前的症状，但是往往有可能忽视了其他存在的症状，从而误诊了很多疾病。因此除了注意上述症状以外，其他症状一定要注意，先简介如下： 伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。 伴呼吸困难见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。 伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。 伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮呜音。 伴有杵状指(趾)常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。 可见，高烧、咳嗽、流涕绝不一定就是感冒了，有可能是很严重的疾病哦，如果不注意其他症状的观察，很可能就会遗漏很多疾病的，当然，即便您去找医生就诊，医生也不能根据您的症状，就给出您一个明确的诊断，需要综合病史，查体，辅助检查等结果才能最后得出一个结论，所以您一定要配合医生哦，也不要误会医生是故意刁难，或是其他的一些不正之风，相信大多数医生还是负责任的。
胡志强
住院医师
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文章 过敏性鼻炎
又到春天，万物生长，美好的时节有一群人却开始愁了。 鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，周围人会问你是不是感冒了？ 花开了，杨树柳树也恢复生机，过敏性鼻炎的老朋友们，你们做好准备了吗？ 过敏性鼻炎高发季，安全度过 过敏性鼻炎的典型症状为：每年到一定季节都要发作一段时间，每天多个喷嚏齐发、鼻痒、鼻塞或是流清鼻涕。有时还会流泪、眼红有灼热感，眼、耳、咽喉、硬腭等多处发痒。 6 招度过高发季节： 在发作季节，过敏体质的人尽量少出门。 如果一定要外出，要戴上口罩和眼镜、围巾，穿上长袖等加以防护。 回家前，要把身上的杨絮、柳絮残留物消除干净，不要带到居室内。 回家后，记得仔细洗脸和冲洗鼻腔,以免杨絮、柳絮引起过敏性鼻炎。 如果发生了过敏性鼻炎，记得要使用鼻用糖皮质激素喷剂（内舒拿或雷诺考特鼻喷剂）、抗组胺药（西替利嗪或氯雷他定）和白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）治疗，疗程 3-4 周。 每年发生过敏性鼻炎的时间，在过敏来临前 2-4 周及早用上抗过敏药，这个季节就可平安度过。 这 6 大疑问，你一定也想知道 过敏性鼻炎会传染吗？ 不会传染。因为过敏性鼻炎的发病没有传染源。传染病是由传染源携带的病原体，通过一定的传播途径进行播散的疾病。 过敏性鼻炎会遗传吗？是不是父母有一方有过敏性鼻炎，孩子就一定会出现过敏性鼻炎？ 不一定。过敏性鼻炎有一定的遗传性，但不是单基因遗传，是多基因遗传病。多基因遗传病不是只由遗传因素决定，而是遗传因素与环境因素共同起作用。只是出现过敏性鼻炎的几率相对于普通人群要高一些。 过敏性鼻炎需要应用抗生素类药物治疗吗？ 不需要。过敏性鼻炎是一种鼻粘膜的慢性非感染性炎症性疾病，非感染性炎症，即不是由致病微生物（细菌、病毒、衣原体等）引起的炎症。 过敏性鼻炎的治疗中提到用糖皮质激素，有副作用吗？ 大家谈激素色变，其实不必过于担心。鼻用糖皮质激素属于局部用药，其全身生物利用度低，安全性和耐受性良好。长期应用时，只要根据患者年龄选择全身生物利用度低的鼻用糖皮质激素并使用推荐剂量，对人体的影响不大。有研究显示，有些药物应用疗程 1 年，对儿童的生长发育总体上没有显著影响。 过敏性鼻炎可以彻底根治吗？ 过敏性鼻炎与遗传和环境因素有关，具有基因易感性，目前无法根治。我们治疗的目的是达到并维持临床控制。 过敏性鼻炎会癌变吗？ 目前的研究显示不会癌变。但可诱发多种疾病，如过敏性性眼结膜炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、渗出性中耳炎、腺样体肥大、哮喘等。因此，一旦诊断为过敏性鼻炎还需及时治疗。
胡志强
住院医师
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文章 普通感冒和流感
1.普通感冒 常由于受凉或鼻病毒、冠状病毒、细菌等病原引起的呼吸道疾病 传染性不强 症状较轻，呈自限性 2.流感 由流感病毒（甲型和乙型流感病毒）感染引起的急性呼吸道传染病 主要通过其近距离呼吸道飞沫传播 也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 在人群聚集的场所发生聚集性疫情 3.流感的诊断 流感起病急，大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS )和/或多脏器衰竭而死亡。 流感的症状、体征缺乏特异性，易与普通感冒和其他上呼吸道感染相混淆。流感确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清学检测。 4.哪些人群容易得流感？ 流感对人群普遍易感。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群 ，亦可发生在一般人群。 5.得了流感会怎么样？ 多数人表现为轻症，可在一周内自愈。部分人群特别是孕妇、儿童、老年人、慢性病患者等高危人群感染流感后可导致并发症，出现严重临床后果甚至死亡，要密切关注重症患者和高危人群的病情变化。 6.接种疫苗预防流感？ 每年接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。 流感疫苗安全有效，是预防流感的最佳手段。接种流感疫苗是安全的，仅个别出现接种部位红肿热痛、嗜睡、乏力、肌痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等轻微不良反应，通常会在几天内自行消失，极少出现重度反应。 7.哪些人群需要接种流感疫苗？ 原则上，6 月龄及以上所有愿意接种流感疫苗并且没有禁忌证的人都可以接种流感疫苗。 中国疾控中心推荐 6 月龄-5 岁儿童、60 岁及以上老人、慢性病患者、医务人员、6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员、孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种人群。医务人员应推荐公众和患者每年接种流感疫苗，提升流感疫苗接种率。 8.什么时间段适合接种疫苗？ 为了在流感高发季节前获得保护， 最好在 10 月底前完成免疫接种。如果错过时间，也可以在流行季任意时间接种。 在同一个流感流行季节，已经完成流感疫苗接种的人不需要再重复接种。 9.需要接种什么流感疫苗呢？ 三价疫苗含甲型 H1N1、H3N2 和乙型流感病毒的一种，四价疫苗增加了一种乙型流感病毒。两类疫苗均可对流感感染起来预防作用，没有优先推荐，可自愿接种任一种流感疫苗。 10.预防流感小常识 保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻 勤洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口 均衡饮食，适量运动，充足休息等 避免近距离接触流感样症状患者 流感流行季节，尽量避免去人群聚集场所 出现流感样症状后，患者应居家隔离观察，不带病上班、上课，接触家庭成员时戴口罩，减少疾病传播 流感样症状患者去医院就诊时，患者及陪护人员要戴口罩，避免交叉感染 11.流感的一般治疗 一般患者在出现症状后，建议居家休息，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。尽量减少与他人接触，以避免传染。 治疗重点是缓解如发烧、咳嗽等的流感样症状，应密切患者观察病情变化，一旦出现持续高热、伴有剧烈咳嗽、呼吸困难、神志改变、严重呕吐与腹泻等重症倾向，应及时就诊。 孕妇、儿童、老人以及慢性病患者等流感高危人群感染流感后更容易导致重症，应尽快就医、尽早在医生的指导下使用抗病毒药物（神经氨酸酶抑制剂类药物，如奥司他韦、帕拉米韦等），使用抗生素和激素对流感病毒无效。
胡志强
住院医师
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文章 慢阻肺
慢性阻塞性肺疾病，也称作 COPD，是呼吸科最常见的病种，也年老年人最常见的慢性病之一，没有正确的预防治疗，患者肺功能激剧减退，劳动力和生活质量日益下降，身心健康受到极大危害。相对于夏天的蜜月期，冬天对于慢性阻塞性肺疾病患者则是一个难熬的季节。在冬天，慢阻肺患者常常气道分泌增加而咳嗽咳痰，气道痉挛而气喘加重，并且经常因并发肺部感染急性加重而住院，甚至危及生命，即使住院肺部感染治愈，患者肺功能及全身情况也会有个断崖式下降，往往很难恢复到发病之前水平。因此，在冬天预防和减少肺部感染，是维持慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的最重要措施，做好这一点，要未雨绸缪，从入冬之前就开始。 重新评估肺疾病状况和全身情况。 慢性阻塞性肺疾病患者每年入冬之前应该对肺部情况和全身情况做一次评估。首先要回顾患者近年来咳嗽、咯痰、气喘症状有无改变，特别是活动耐量有无明显下降。另外，由于肺功能检查可及早发现是否患有 COPD 并评出 COPD 的病情程度，因此每年要进行常规的肺功能检查，重点关注 FEV1 和 FEV1/FVC，要了解这两个指标的基本水平和下降程度。对一些可能合并慢性呼吸衰竭或肺心病的严重患者，需要行血气分析、心电图、肺部 X 线及心脏超声检查，以及时发现可能存在的严重情况，及早进行预防及干预。全身情况主要是了解患者的营养状态及运动耐量。 维持或调整呼吸系统药物治疗。 天气变凉后气道易出现收缩和分泌物增加，慢阻肺患者症状会加重，因此需要及时添加及增加糖皮质激素、吸入支气管舒张剂、粘液溶解剂（化痰药）等药物。吸入的长效β2 受体激动剂 (LABA )、长效抗胆碱药 (LAMA ) 和 /( 或 ) 吸入型糖皮质激素 (ICS )等药物，如信必可都保、噻托溴铵粉吸入剂，由于效果较好、使用方便、副作用少，可作为优先选择的药物。家庭氧疗是重度慢阻肺患者的基础治疗之一，坚持有规律的合适个体的持续或间断低浓度吸氧（长期持续控制性给氧，即氧浓度控制在 37% 以下，氧流量为 1-2 L/min，氧浓度 25%-30%，每日吸氧时间大于 15 h），能够改善缺氧状况和体力状态，减少肺心肺等并发症的发生。 预防上呼吸道感染，适当使用免疫调节药物。 上呼吸道感染是 COPD 急性加重最主要的原因。在入冬之前，应用一些疫苗和免疫提高药物，对 COPD 患者安全度过冬季、减少感染发作大有裨益。每年秋季接种一次流感疫苗，每 5～6 年接种一次肺炎链球菌疫苗可以减少这两种呼吸道感染。此外，还可肌注胸腺肽或核酪、接种气管炎疫苗、灭活卡介苗，以及口服细菌溶解产物胶囊、匹多莫德等可能增强机体免疫力，减少 COPD 急性发作。 加强全身营养状况，饮食摄入有讲究。 营养不良作为 COPD 的重要并发症之一，与很多因素有关，而营养不良反过来又影响 COPD 的结局。保证营养物质摄入，高热量、高维生素膳食、少量多餐，避免食用产气食物，以免胀气，使膈肌上抬而影响肺部换气功能。同时 针对每个患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，忌生冷、过咸、油腻食物，鼓励多吃蔬菜、水果，蛋白质以鱼蛋奶类为主，避免高碳水化合物和过高热卡摄入，以免产生过多 CO2。除此以外，增加膳食纤维和谷物的摄入量，还可以降低 COPD 病情发展的危险性。对于存在营养不良的患者，口服含谷氨酰胺营养液或营养粉（如氨素粉）和重组人生长激素联用，能够改善营养不良状态，对于延缓 COPD 病情的进展有益。 坚持适宜的肺功能锻炼和运动。 冬季天气寒冷，室外活动严重受限，但规律的肺功能锻炼和运动不能停止。老年人冬季运动时间上可选择下午阳光较好、温度较高的时候较好，运动方式选择行走即可，而太极拳被证实是维持老年人心肺功能及运动系统功能最有效的方式之一。肺功能锻炼是维持呼吸功能的有效方法，包括缩唇呼吸锻炼、腹式呼吸、全身呼吸操，以有一些呼吸训练器械辅助呼吸锻炼等，熟练掌握后，可逐渐增加次数和时间，并可在卧位、坐位、站立及行走时，随时随地地进行锻炼。全身呼吸操训练应循序渐进，逐步增加运动量，以不产生疲劳和不适反应为原则。 尽力避免环境和心理因素的影响。 肺是典型喜热惧冷的脏器，防寒保温是预防呼吸道疾病的重要措施。首先要保持室内温度适宜，一般冬天，室内温度保持在 18℃-25℃，湿度为 40%-50%，比较合适。同时，要保持室内空气新鲜、洁净、通风。外出要根据室外情况增加衣服，并带具有保温作用的口罩，避免冷空气对呼吸道的直接刺激，并有助于避免烟、雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，尽量避免在人员密集、环境密闭的场所。 经济条件较好的患者，建议到温暖、阳光充足（如海南）的海滨和森林疗养过冬，但不宜去海拔高，气压低的高山地区，以免加重呼吸困难。患者对自我疾病应该有个正确认识，改变不良的生活习惯，避免过分依赖心理，增强自我照顾能力和信心。对于存在焦虑、抑郁的患者，要及时寻求良好的心理支持，给予必要的干预。 关注呼吸道症状，把握就医的时机。 呼吸道感染是重要的复发和加重因素，COPD 患者要积极控制慢性感染病灶如慢性支气管炎，肺部感染、慢性扁桃体炎、鼻窦炎等。COPD 患者要注意自己咳嗽和咳痰情况，准确记录痰的性质及胸痛、发热等，如果出现咳嗽、咳痰、气喘加重，特别是痰明显增多、变黄稠和出现发热，及早到医院就诊，及早给予抗感染治疗。
胡志强
住院医师
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文章 最新哮喘解读
最新哮喘口袋书解读-(GINA2018 ) 哮喘是我国常见的呼吸道疾病，严重的影响患者的健康及生活质量，随着 GINA 指南在我国的逐渐普及，我国哮喘的防治工作逐渐与国际接轨，诊疗逐渐趋于规范。相较于以前在武汉，北京的哮喘患者应该来说控制的要好得多，很少看到重症哮喘患者，除非患者哮喘只是其它疾病的一种表现，比如 ABPA。 2018 版 GINA 指南总共有 162 页，阅读起来比较冗长，当然从最开始学习 GINA 开始，还是应当完整的阅读一遍原文。由于大家并非都有足够的时间和精力去阅读完整版 GINA，GINA 口袋书便是一个很好的选择，其总共只有 29 页，不足 GINA 正式版的 1/5，这部分均是其精华，我今天通过阅读其全文，将阅读感受写下来，希望对大家有帮助。 口袋书第三页为其目录，从以下几个方面提纲挈领，包括什么是哮喘、怎么诊断哮喘、评估哮喘、管理哮喘、哮喘的急性发作等。2014 年哮喘指南进行了一次大的修订，以后每年修订一次。 全球约有 3 亿哮喘患者，其可能的发病人群包括男女老幼，这点不同于慢阻肺，大部分发生在吸烟的老年患者。哮喘是一个常见的又是潜在的严重的慢性疾病，它会明显的增加患者、家庭及社区的负担，哮喘可以引起呼吸道症状、影响患者的活动、出现急性发作，有时候可能是致命的。幸运的是，患者可以得到有效的治疗，大部分患者可以得到很好的控制。 哮喘可以导致喘息、气短、胸闷、咳嗽症状，这些症状随着时间的变化发生变化，引起症状的原意是可变的气流受限，气道的收缩、管壁的增厚及粘液的高分泌均可导致气流受限。 诱发哮喘加重的因素有病毒感染、室内或者职业过敏原的存在（比如室内粉尘、花粉、蟑螂等）、烟雾、运动和心理压力。还有一些药物比如阿司匹林、p-受体阻滞剂也可以诱发哮喘。 大家对哮喘的治疗要有信心，不仅仅是普通的老百信，很多的奥运会运动员、著名领导、名人都患有哮喘，并且得到了很好的治疗。 哮喘最突出的两个特点是呼吸道症状和可变的气流受限，在患者的诊断过程中，症状加上肺功能结果哮喘诊断成立。如果症状符合、病情紧急不适合做肺功能，其他疾病不像，则可以考虑经验性治疗，经验性治疗的药物主要靠吸入激素和短效的 p-受体激动剂，诊断性治疗的时间需要 1-3 个月来评估疗效。如果首次检查没有气道高反应性的证据，但患者仍有临床症状，则需要在其他的时间安排再次检查。比如可以考虑停用药物 12 小时后再次进行检查。 气道高反应性的检测除了做激发试验和可逆实验，也可以通过抗炎治疗 1 个月后复查肺功能，如果 FEV1 增加了 12%和 200ml，也支持存在气道高反应性。 哮喘的评估也很重要，至少要在三个方面进行评估，分别是哮喘症状控制和危险因素、治疗情况、是否有其他的合并症，这里的治疗情况中很重要的一点就是确定患者正确使用了吸入药物，要在患者直视下使用药物确保患者使用的正确，在合并症方面要关注患者是否存在鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎、肥胖、睡眠呼吸阻塞、抑郁及焦虑。 哮喘症状控制的评估主要看看患者在过去四周里是否有白天症状、夜间症状、使用缓解药物、活动受限。肺功能的监测应该在用药前、用药后 3-6 个月，以后每 1-2 年最少做一次。
胡志强
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文章 支气管扩张
支气管扩张症是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 病因 感染：感染是引起支气管扩张症的最常见原因。肺结核、百日咳、腺病毒肺炎可继发支气管扩张症。曲霉菌和支原体以及可以引起慢性坏死性支气管肺炎的病原体也可继发支气管扩张症。 先天性和遗传性疾病：引起支气管扩张症最常见的遗传性疾病是囊性纤维化。另外，可能是由于结缔组织发育较弱，马方综合征也可引起支气管扩张症。 纤毛异常：纤毛结构和功能异常是支气管扩张症的重要原因。Kartagener 综合征表现为三联征，即内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张。本病伴有异常的纤毛功能。 免疫缺陷：一种或多种免疫球蛋白的缺陷可引起支气管扩张症，一个或多个 IgG 亚类缺乏通常伴有反复呼吸道感染，可造成支气管扩张症。IgA 缺陷不常伴有支气管扩张症，但它可与 IgG2 亚类缺陷共存，引起肺部反复化脓感染和支气管扩张。 异物吸入：异物在气道内长期存在可导致慢性阻塞和炎症，继发支气管扩张症。 临床表现 支气管扩张症病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达 100～400ml。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味，收集全日痰静置于玻璃瓶中，数小时后痰液出现分层现象，上层为泡沫，下悬脓液成分，中为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物。90%患者常有咯血，程度不等。有些病人，咯血可能是其首发和惟一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张症”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。 部分病人（1/3）可有杵状指（趾），全身营养不良。 检查 1.有低氧血症：感染明显时血白细胞升高，核左移。痰有恶臭，培养可见致病菌。药敏的细菌学检查，针对囊性纤维化的 sweat 试验、血清免疫球蛋白测定（B 淋巴细胞）、淋巴细胞计数和皮肤试验（T 淋巴细胞）、白细胞计数和分类（吞噬细胞）、补体成分测定（CH50、C3、C4）。 2.肺功能检查：一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能损害为渐进性，表现为阻塞性通气障碍，FEV1、FEV1/FVC、PEF 降低。残气量/肺总量比值残气占肺总量百分比增高。后期可有低氧血症。 3.X 线胸：可无异常（占 10%）或肺纹理增多、增粗，排列紊乱。囊状支气管扩张在胸片上可见粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状（卷发状）阴影，或圆形、卵圆形透明区，甚至出现小液平，多见于肺底或肺门附近。柱状支气管扩张常表现为“轨道征”，即在增多纹理中出现 2 条平行的线状阴影（中央透明的管状影）。 4.胸部 HRCT： CT 检查：对支气管扩张症显示能力取决于 CT 扫描方法、扩张支气管的级别及支气管扩张的类型，CT 诊断囊状支气管扩张较柱状扩张可靠性更大。支气管扩张症的 CT 表现与支气管扩张症类型、有无感染及管腔内有无黏液栓有关。 5.支气管镜纤维支气管镜检查：通过纤支镜可明确扩张、出血和阻塞部位。可进行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革兰染色或细菌培养，对协助诊断及治疗均有帮助；通过支气管黏膜活检可有助于纤毛功能障碍的诊断。 诊断 幼年有诱发支气管扩张症的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺结核病史等。 出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状。 体检肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，杵状指（趾）。 X 线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见到卷发状阴影，并发感染出现小液平，CT 典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。确诊有赖于胸部 HRCT。怀疑先天因素应作相关检查，如血清 Ig 浓度测定、血清γ-球蛋白测定、胰腺功能检查、鼻或支气管黏膜活检等。 治疗 1.清除过多的分泌物：依病变区域不同进行体位引流，并配合雾化吸入。有条件的医院可通过纤维支气管镜行局部灌洗。 2.抗感染：支气管扩张症患者感染的病原菌多为革兰阴性杆菌，常见流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，可针对这些病原菌选用抗生素，应尽量做痰液细菌培养和药敏实验，以指导治疗。伴有基础疾病（如纤毛不动症）者，可根据病情，长期使用抗生素治疗。 3.提高免疫力：低丙球蛋白血症、IgG 亚类缺乏者，可用丙种球蛋白治疗。 4.手术治疗：病变部位肺不张长期不愈；病变部位不超过一叶或一侧者；反复感染药物治疗不易控制者。可考虑手术治疗。
胡志强
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