【陈江海】华中科技大学同济医学院附属协和医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章并指免植皮 | 案例21《双手“菱形”并指分开了，宝宝爱出门了！》

这个孩子是从宁夏过来的，双手是复杂并指，双手中、环指不是简单地并在一起，远节指骨也已经完全融合，双手手指成菱形，属于比较棘手的并指。在孩子3岁半的时候，我们给孩子做了并指分离手术，没有植皮，一次手术解放了孩子的双手。家族遗传罕见并指，妈妈带孩子四处求医据妈妈所说，孩子的并指是遗传，家里其他人的情况，妈妈没有过多描述，只是提了一下，孩子姨妈和小姨都有这样的情况，孩子姨妈肚子里8个月的二宝也是这样的，手指是一个爱心型。因为家里人的情况，妈妈对并指分指不算陌生，但也因为家里人之前手术效果并不理想，妈妈一直很纠结，也带着孩子去了很多医院。 “我们是女孩子，想分得漂亮点！” 带着孩子来找我的时候，家长有两个诉求：第一个，分了以后能不能尽量变得比较直？第二个，能不能不植皮？因为是家族遗传并指，家长知道，像孩子这种情况，分指后的皮肤缺损会很大，如果取皮植皮，需要取的皮肤就会多；另外，家长还担心植皮以后会有其他的一些并发症。看过孩子的情况以后，我们认为，孩子的情况虽然复杂，但我们仍然可以通过一个相对来说比较特别的手术设计，及时把孩子双手的力线矫正好。而分指以后的皮肤缺损，我们可以用人工真皮覆盖，这样就不用从孩子身上取皮植皮，既能有效避免一些并发情况，也不会在手上留下太多瘢痕，更不会让身体的其他部位产生附加损伤。妈妈听完，还是蛮激动的，对手术方案表示认同。手术的时候，我们也按照术前的设计顺利完成了手术。术后换药护理，妈妈做得很好并指手术做完之后，换药也是非常重要的一个环节。因为这个小朋友是宁夏的，路途较远，所以我当时建议妈妈，早期可以在当地或者是家里换药，但到一个月左右的时候就要到我这里来换药。而妈妈也十分认真地学习了，并按要求给孩子换了几次药。术后一个月左右，又来武汉待了一段时间，直到孩子伤口都长好了才回家。回家之后，妈妈也不敢松懈，每晚给孩子戴支具，每天坚持给孩子涂祛疤药、陪孩子进行功能锻炼。术后8个月，孩子来复查，妈妈很开心，刚坐下就和我绘声绘色地描述孩子术后出去玩的场景： “出去玩，以前有认识的人碰到她，就很奇怪，问我：‘诶，这个小朋友手不是在一块儿的吗？现在怎么好了？’还以为自己记错呢！因为以前是菱形并指，现在几乎看不出来了。” 当孩子伸出双手，我发现，孩子现在双手的力线都很好，疤痕也不是特别明显，整个外观和功能都是比较好的状态。与此同时，我提醒家长，孩子还在生长，夜间支具还是要坚持使用，同时功能锻炼要继续的进一步的加强。我们希望，下次再复查的时候，孩子恢复得更好！也希望孩子可以健康快乐成长，拥有美好光明的未来！

陈江海

主任医师

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文章漂浮拇：成功保五指｜案例29《女孩拇指保住了，可以写字画画》

这个2岁的内蒙小女孩右手拇指漂浮，没有活动能力，是3C型拇指发育不良，属于比较严重的漂浮指类型。孩子妈妈有一个愿望，希望以后女儿能拿笔写字。经半掌骨移植重建后，孩子妈妈坚持帮助她进行功能锻炼。现在拇指不仅保住了，写字、画画也没有问题。不给孩子留遗憾，想把它保住自古儿女双全才是好，作为家里的二宝，全家人都很期待她的到来。可出生时孩子的拇指有问题，耷拉着，孩子妈妈很难受，哭了很久。特别是女孩的原因，不想给她留下遗憾，家里人希望能把拇指给保下来，恢复它的活动能力。此外，孩子平时习惯用食指和中指夹，导致右手的指间关节比较松弛，张得特别大，这也更加重了他们想保指的决心。保留拇指，有代价吗？漂浮拇的保指方法有两种：半跖骨重建和半掌骨移植重建。为了保指，他们有看过不少医院，可得到建议都是示指拇化或半跖骨重建。由于半跖骨重建需要从脚上取骨头，家长担心对脚会有影响，后来了解到半掌骨移植重建的方法后，这才找到了我。半掌骨移植重建，手术分为两期。第一期从患手第二掌骨取部分骨移植到第一掌骨上，打好“骨架”；第二期需要从环指取指浅屈肌腱来重建拇指功能。家长有些担心，半掌骨移植对手有没有影响。其实，不管是哪种类型的手术，都是有创的。如果得到的比失去的多，那么就存在值得做的可能性。拇指功能占到手部功能的50%左右，有了拇指以后，整个手部功能会有明显提升。即便从其他部位有取过来一部分组织可能会导致一些损伤，但总体来说，得和失，是得更多，失相对比较少，术后手部的功能会有比较明显地改变。因此，采用半掌骨移植的方法来保指，得到是远大于失去的，家长也非常明确地要采用半掌骨移植的方法来保指。鼓励式引导，功能恢复的“催化剂” 这个孩子的妈妈，是一个情绪价值比较足的人，很擅长鼓励孩子和其他人。这对孩子后期功能恢复有良好的促进作用。医生只是创造条件，术后的功能锻炼很重要。不像大朋友，年龄小的孩子依从性相对比较差。再加上之前孩子没有拇指活动的经验，在刚开始进行功能锻炼的时候，家长要有耐心，慢慢地引导孩子去完成。多鼓励，多引导，让孩子逐渐习惯使用拇指来进行抓握。锻炼越多，不仅有利于运动神经的重新建立，而且还能促进手部功能的恢复。功能锻炼，一定要长期坚持锻炼不是一蹴而就的，而是一个长期坚持的过程，需要有足够的耐心。家长的目的比较明确，希望孩子以后能拿笔写字。为此，他们也付出了很大的时间和精力。从做完一期手术开始，孩子妈妈一直在鼓励孩子用手，虽然小宝宝的手被包裹得像小粽子一样，孩子妈妈还是让她开始尝试拿笔画画，慢慢培养她用右手的习惯。等到二期拔针以后，孩子妈妈一直陪伴在她周围，鼓励她、帮助她进行锻炼。刚开始从大玩具抓起，逐渐切换到抓绿豆等小物品，增强力量的同时，提高了抓握的精确性，为今后拿笔写字打好基础。时隔八个多月来复查，拇指不仅长大了，也长粗了，而且力量变大了，抓握的精确性有了很大提升。像拎起一瓶碘伏、拇指玩 “仰卧起坐”的游戏以及捏小物品都完成的很不错。看到孩子前后的变化，孩子妈妈也很满意。孩子恢复好，离不开家长的帮助。我们相信，通过进一步地锻炼，孩子手的情况会越来越好。

陈江海

主任医师

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文章孩子手指连在一起可以分开吗？要不要植皮？

孩子一出生，左手就打不开，双手的差距也很明显。看到孩子这种情况，爸爸妈妈在网上了解了很久，也和我联系上了。来门诊的时候，孩子6个月，妈妈说孩子双手的差距更明显了，想早点给孩子进行分指，让孩子的手再长长。孩子并指，没有特殊情况，6个月，体重12斤可以手术。除了手术时间，爸爸妈妈还担心手术是否植皮以及术后双手差距的问题。要不要植皮？我们现在一般采用的是人工真皮诱导免植皮的技术进行并指分指，不用从孩子身上取皮植皮，并指分指后的创面主要采用的是人工真皮覆盖，人工真皮会促进孩子自身皮肤长好，孩子皮肤长好后，人工真皮会自然脱落，里面就是孩子自己的皮肤。术后双手差距会缩小吗？术后只要愿意去用，左手长得会比以前快，总体来讲，会慢慢去跟上右手，最后还是会有一些差距，但做了以后双手的差距肯定比没做要小。术后1年来复查，小朋友刚进来的时候，不说话不让看手，可能是坐车过来比较疲倦。我给他拿了几个玩具之后，他慢慢就开始玩起来了，也高兴起来了。看着小朋友左手灵活的掰着玩具，以及爸爸妈妈分享他现在的用手情况，我觉得他真的好厉害，给他点赞！

陈江海

主任医师

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文章问诊案例丨家长主要关心这6个问题（植皮、手术次数等）

“孩子双手并指，双脚又多又并，是一次手术还是分两次手术？“ Q、医生，孩子这脚上是什么情况？到底哪一根脚趾是多余的呢？ A、理论上是中间的第三趾多出了，但是孩子的右脚大拇指的关节也不好，以后会有侧偏的风险，同时孩子还有趾内翻，手术会比较复杂。 Q、脚上的多指手术该怎么做？ A、孩子脚上的情况比较复杂，不是简单的去除多趾。右脚由于拇指的关节有问题，所以考虑去掉拇指的远端骨，保留部分近端骨，再去掉邻近脚趾的近端骨，保留上面的脚趾。左脚和右脚的做法不太一样，可以尽量保住拇指再去掉多指。 Q、那脚上的并指怎么做？ A、现在孩子还比较小，对于2、3趾的并指，很容易出现疤痕疙瘩，所以在不影响孩子活动的情况下，可以等到孩子长大后再做决定分开。本期案例来自于真实门诊，来就诊的宝宝3个月大了，很健康，看起来像4、5个月的宝宝一样，家长比较关心孩子的双手和双脚的手术方案，脚上的情况会比较复杂一些，双手都有并指，左手要严重些，虽然双手双脚都有问题，但不要担心，可以一步一步来。 Q、像这种要不要植皮啊？切了之后皮肤会不会缺？ A、可以植皮，也可以不植皮。并指分开后，肯定会有皮肤缺损。如果不想植皮，可以用人工真皮去代替，尽量不要强行缝合，可能产生大的疤痕，尽量做到低张力或者无张力缝合。 Q、是双手双脚一起做还是分开做？ A、可以一起同时做，但是最好是分两次手术。宝宝的情况比较复杂，如果双手双脚一起做，时间会比较长，可能会超过6个小时以上，这样对宝宝来说会比较辛苦，同时术后家长的护理也很有难度，所以一般可以分两次手术，先做双手的并指，再做脚上的手术一步一步解决问题。 Q、那做完双手，什么时候再做第二次手术？ A、一般两次手术间隔3—4个月就可以了。每个孩子都是独立的个体，对于这样的双手双脚都出现多指或并指的情况，一般不太复杂的话，也是可以做到一次性手术的，所以家长一定要仔细和医生沟通，选择最适合宝宝的手术方案！

陈江海

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文章孕期忌口，产检一个不落，怎么孩子生下来是这样的？

宝宝刚满2个月的时候，爸爸妈妈就带着他到我这里看诊了，不仅是看手，主要是孩子的妈妈一直有一个疑问想要弄明白： “我怀孕期间都是非常忌口的，产检也是每一步都是按着时间去做的，没有一个落下的，怎么孩子生下来就这样了呢？” 宝宝的双手都为多指畸形，也就是每只小手都有6根手指，尤其是右手，不仅是多了一根小手指，还很特殊，就像是螃蟹的钳子长在手上一样。妈妈说家里的人都没有类似的症状，基本上排除遗传的可能性，那么到底是哪里出了问题呢？像这样的多指、并指的手足畸形，往往并没有明确的病因，经过长期的临床总结，遗传因素导致的个体基因变异也只是其中的一小部分，还有许多的案例表明是个体的细胞在发育过程当中出现了一些问题。哪怕是产检过程没有问题，宝宝的发育也是难以预见的，家长也不用过于纠结于产检的结果，及时地处理掉就好了，这些孩子一样的聪明可爱。是并还是切？不去纠结病因后，家长比较关心孩子的双手该怎么做手术，问我是不是把多的手指并在一起。虽然是双手的多指，但是没有必要分两次手术，尽量在一次麻醉的时间里面把左右手的多指都解决了。这个宝宝的右手是一个复杂的蟹钳样多指，所以手术并不是简单地“一刀切”或者把手指并在一起。而是一方面要去掉多余的手指，另一方面又要注意手部的肌腱、关节囊这些部位的修复和调整，这是对往后孩子拇指功能的保障。什么时候手术？当时孩子才2个月大，所以还要等一等才能安全地做手术，一般在孩子半岁左右，也就是孩子6个月后就可以正常手术了。要注意的是孩子在术前是不能感冒发烧的，如果出现这种情况，一定要及时地通知我。孩子带出去，感觉不到什么异常了很快我就给这个宝宝做了多指手术，两只手一起做，过程很顺利。妈妈复查的时候告诉我孩子在家不愿意用右手，吃饭也是左右手一起的，特别是在拇指的功能锻炼的时候，经常喊疼就不想动了。其实这个时候是需要家长去多鼓励用手的，像复查的时候孩子就用得很开心，说明孩子还是愿意去使用的。所以家长需要注意引导的方法，小孩子都很聪明的，如果一喊疼家长就中断功能锻炼，那么孩子就会故意和家长去玩这种“游戏”，所以不用特意地让孩子觉得两只手有区别，有时间就锻炼两只手，等孩子习惯了，就不会再抗拒了。家长还是做得很认真的，经过一段时间的功能锻炼后，孩子的抓握都很好，妈妈说：“现在带出去，也感觉不到什么异常了。” 这样的结果，就很有意义，孩子可以正常地生活、学习和成长。

陈江海

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文章产检出束带，这孩子该不该留？

产检发现了孩子手和脚被束带勒住了，最后孩子家长还是决定把孩子生下来了。宝宝的双手和左脚有不同程度被羊膜束带勒住的痕迹，爸爸妈妈来门诊的时候很着急，不知道把孩子留下来到底是对，还是错。看着情绪低落的两人，我安慰道：“孩子的情况可以改善，以后生活自理没有问题。况且这类孩子很聪明，像孩子这种情况相当于是外伤导致的，不用太着急。” “孩子的情况怎么改善？左手都可以分出来吗？”妈妈问。 “孩子左脚情况相对还好，双手的情况比较严重，尤其是左手，示、中、环、小指都并在一起。左手的手指都可以分出来，右手虎口，还有示、中指可以分一下，左脚的束带可以松解一下。”我回答。 “是不是可以一次手术？手术后功能怎么样？”爸爸接着问。 “像孩子这种情况，我们一般是一次手术解决所有的问题，包括我刚刚说的双手需要分指的地方以及左脚需要松解的地方。手术后，孩子手指还可以长，拿笔写字、拿筷子吃饭、抓握一些东西都没有什么影响。”我回答。这时，妈妈有开口问了另外一个担忧：“是不是要从孩子身上取皮植皮？” 我告诉妈妈：“我们现在有人工真皮诱导免植皮技术可以选择，这一点不用太担心。”

陈江海

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文章孩子天生双手双脚24根指头，要不要切掉多余的？

这个孩子双手和双脚都长了6根，看上去蛮整齐的。有人建议给留着，但妈妈想孩子跟其他小朋友一样，不想孩子加起来有24根指头。在孩子8个月的时候，妈妈便带着孩子过来找我。妈妈当时很纠结，既想一次手术，减轻孩子的痛苦；又担心一次手术的话，手术时间太长，会对孩子有影响。看过孩子情况，我安慰妈妈，不用太焦虑，孩子的情况，一次手术拿掉多的手指和脚趾是没有问题的，也没有必要分开做，让孩子多遭一次罪。另外，说宝宝年龄小，怕手术时间太长，孩子太遭罪这样的顾虑也很正常。但事实上，虽然是双手双脚一起手术，但手术时间一般在3个多小时，宝宝是可以承受的。其实这种情况，我们一般是一次手术。多做一次手术，意味着家长时间和费用上的成本都会大大增加，也意味着宝宝多一次麻醉，恢复时间也拉长了，对随后的抓握、站立和走路都会有影响。

陈江海

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文章宝宝并指是怎么回事？人工真皮是真的皮肤吗？

这是一个来自江西的宝宝，爸爸妈妈开了三个小时车来门诊，他们有些着急，当时孩子还差几天就满6个月了，但是孩子的左手却是一直拖到了现在，让他们很是担心。并指，“并”不简单虽然并指很好分辨，看上去就是多个手指粘在一起，但是小小的并指里面也有不同的区分，像这个孩子的并指就不是简单的并指。从孩子的手部片子上来看，他的左手中指和环指不仅在皮肤上粘连，而且在指骨的远端，中指和环指中间的软骨也连在一起了，所以他这种情况属于是复杂的完全并指。可以看到，宝宝的两根手指从上到下都紧密地连在一起，孩子手指的活动度十分有限，所以家长急于分开并指好让宝宝有一双相对正常的双手。无论是这样的骨性并指还是单纯的软组织并指，虽然手术方式会略有不同，但是最终的目的都是安全地为孩子们分开手指。并指，用的“人工真皮”是什么？并指在手术分开的时候，通常会产生一些皮肤的缺损，这个时候就需要用东西来填补这部分的缺损。目前一般有两种办法来填补，一种是从孩子的身体上取一部分的皮肤，这样做的植皮如果成活了，那么孩子恢复起来会相对快一些，但是也有一定的几率植皮不成活，而且很多家长也不愿意再给孩子身上添一道额外的疤痕，因此可以用另外一种办法。人工真皮不是真的皮肤，也不是人工造的皮肤，而是一种特殊的敷料，会代替皮肤覆盖在孩子分指的创面上。人工真皮工作的原理就是通过敷料诱导创面四周的皮肤向着中心生长，等到新生的皮肤完全覆盖之后，人工真皮的敷料就会自动脱落，是不会一直附在孩子手上的。小手张开，充满希望最后家长不想让孩子再取皮植皮，选择了人工真皮的方式去手术，手术一次性把中指和环指分开了，宝宝和家长的任务就是恢复和功能锻炼。第一次复查拔针的时候，小家伙已经恢复得不错了，换过药后，我主要是交代家长一定要注意后面的功能锻炼，因为现阶段的手术是一方面，术后的功能锻炼更是重中之重。长期的并指让宝宝的左手活动受限，所以术后宝宝肯定是不愿意去运动的，因此家长要做的就是去鼓励和引导宝宝，不能因为宝宝一时的抵触就放松，这是久久为功的事情，要做的有耐心。经过家里的精心护理，现在小宝宝已经可以很熟练地做一些精细度高的动作了，比如他去捏黄豆、抓取玩具就很迅速，这是好的地方，可以继续去强化，增加一些游戏去锻炼手上的力量，小小的手掌，其实已经抓住了希望！

陈江海

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文章宝宝一根拇指有2个指头，妈妈：当时很慌，术后放心了

宝宝生下来后，爸爸妈妈就发现了他的右手有些不太一样，小宝宝的右手大拇指上有一个小小的拇指，当时爸爸妈妈就慌起来了，他们不愿意自己的孩子带着6指的右手长大，所以早早在孩子2个多月的时候就来过门诊了。多指切了之后，骨头还会长吗？当时孩子爸爸比较在意的问题就是宝宝手上的多指切掉之后的骨头还会再长出来吗？其实像宝宝这样的多指手术并不是简单地切掉表面上的多余指，还要截骨、调整肌腱、关节等，所以这不是“多了切掉，再长再切”的事情，而是从孩子的手指结构上来手术，因此在一般情况下，切掉的多指骨头是不会再长出来的。手术之前可以先做好这两件事因为当时门诊的时候，孩子才两个月，家长在了解完手术情况后，就可以先为手术做些准备了。首先可以给孩子做一个心脏彩超，这是手术前必备的材料。因为宝宝多指有时候并不是一个孤立的情况，也可能会和其他的部位相关联，比如心脏可能会关联卵圆孔未闭、房间隔缺损，或者是室间隔缺损等病症，所以术前的心脏彩超是十分必要的。心脏彩超随时都可以在二甲或者三甲医院做，没有其他的特殊要求。第二点就是要保持孩子的身体健康，不要感冒发热了。我们的多指手术一般在孩子6个月后，体重达到12斤即可做手术了，所以在手术前的一段时间，尽量不要让孩子感染其他的疾病了，要维持身体的健康，这样才能够安全地完成手术。之前会哭，现在不害怕了！在孩子6个月的时候，家长带着他准时来做了手术，手术很是顺利，小小的多指已经被去掉，现在孩子是一双正常的五指小手了，爸爸妈妈很是欣慰。在后来的复查时间，孩子的妈妈说一开始在给他做功能锻炼掰手指的时候还会哭，现在都不会哭了，变得很勇敢了。宝宝虽然还是习惯用左手去动作，但是右手她觉得已经恢复得很好了，孩子也愿意去抓握玩具，孩子妈妈说当时2个月的时候心里还很慌，现在看到孩子这样，已经不用慌了。家长做得很好，孩子以前会哭是刚开始不适应，如果孩子一哭就不给他做功能锻炼，那么孩子恢复得就会很慢，现在家长帮助孩子度过了这个节点，孩子用手用得多了，就会慢慢地恢复、长大的！

陈江海

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文章漂浮拇:成功保五指|案例30《从不会动到能写字,拇指越用越好》

这个4岁的贵州小朋友，她的双手拇指发育不良。左手是II型的，右手是IIIC型的，右手相较于左手情况要严重一些。平时拿东西，只能靠食指和中指夹。经半掌骨移植重建保五指治疗11个月后，拇指不仅长大了，而且拿东西、拿笔写字都没有问题。四处求医，只为给她大拇指一个机会这个孩子刚出生的时候，家长就发现她的两个拇指和正常的不一样，尤其是右手的，整个拇指细小，“耷拉”在手上。在她10个月大的时候，带她去当地医院看过。当地医生表示没见过这种情况，建议前往上级医院就诊。抱着一丝希望到上级医院就诊，可得到的答案还是无法保留，建议等孩子大一点，直接把它切掉。并且还说，即使把它保留下来了，也是没有功能。对于孩子的拇指，家长还是希望能找到保五指的方法。尽管现在没有，不代表以后没有。把它切掉了，那就真的没了。因此，便一直拖着。漂浮拇的发生几率在十万分之一，发生遗传的情况相当少见。可他们家两个孩子的情况却是比较相似。与姐姐相差不到1岁，弟弟右手的拇指更严重，是IV型的，这加重了家长的担忧，使得他们想把拇指给保下来的心情更为急迫。漂浮拇指，不是只能切掉关于漂浮拇指的保指方法，目前有两种。一种是脚上取骨头，一种是从手上取骨头。从脚上取骨头，即跖骨重建。它是将足部第三或第四跖骨的一半（纵行）移植到患手重建第一掌骨和第一腕掌关节，但脚部术后三个月不能负重，手术时间较长，无论是游离植骨还是吻合血管植骨，都存在一定的移植骨吸收、坏死几率，并且会在足部残留手术瘢痕。最重要是会造成足部永久性损伤，从此不能剧烈的跑、跳。从手上取骨头，即半掌骨移植重建。它是一种从第二掌骨上的部分骨来重建第一掌骨的方法，手术要分2期进行。第一期手术重建掌骨，第二期手术重建功能。家长对手术有一个要求，希望影响小一点，不对身体其他部位有伤害。因此，他们最后选择了半掌骨移植重建技术来保五指。双手拇指发育不良，可以同时手术由于一期和二期手术之间需要间隔3个半月左右，鉴于孩子的情况，建议先解决右手的问题。等第二期手术的时候，左右双手同时做，术后一个月左右拔完针，双手能同时进行锻炼。手术不是全部，术后锻炼同样重要漂浮拇的孩子，先天性大脑中枢中缺乏控制拇指活动的神经。如果不按照要求进行锻炼，帮助神经重新开始建立，即使把拇指保住了，也没法活动。医生只是创造条件，功能的恢复还需要家长和孩子的配合才行。刚开始，孩子不知道怎么活动，很可能不会很配合，家长要按照医生教的方法，耐心地引导他去完成相应的活动。先从大的、轻的东西开始，逐渐再到小的物品，再切换到大的、重的东西，一点一点地帮助孩子来习惯用拇指来做事情。动得越多，长得越快。对于拇指，同样也是这样。孩子妈妈按照我们的要求，在家陪孩子进行锻炼。前段时间，他们来复查，不仅拇指长大了，手部的疤痕比较淡，而且掰东西、拧螺丝、“仰卧起坐”都没什么问题。整体恢复得很不错，知道我要给她留张照片，还特地给比了个心。通过持续回访，我们发现这个孩子从刚开始的不会动，到现在能拿笔写字、抓握玩具，有了很大的进步。另外，这个孩子整个人也变开朗了不少，以前一来就哭，现在能笑着给我打招呼。希望她上小学以后拇指能帮上更多的忙，并且恢复越来越好。

陈江海

主任医师

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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陈江海

华中科技大学同济医学院附属协和医院 手外科

华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科