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文章 儿童支气管哮喘的诊治误区
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的以气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。既然是慢性疾病，治疗过程固然也是漫长的。那么在儿童支气管哮喘治疗过程中需要规避那些误区呢？ 1. 不咳不喘，就无需用药,导致哮喘反复发作 患儿在哮喘急性发作状态时，家长们都能够引起重视，遵医嘱按时用药，一旦喘息的急性发作得到控制，进入临床缓解期部分家长就自行停药，总担心吸入型糖皮质激素激素（inhaled corticosteroids, ICS）的副作用，却殊不知患者的气道高反应仍持续存在，需要动态监测肺功能从而了解气道的实际情况。 《专家共治》中已明确 ICS 的不良反应发生率低, 安全性好，不良反应的发生与药物的药代动力学(pharmacokinetics, PK )和药效动力学(pharmacodynamics, PD )、吸入装置及患儿的依从性等因素有关，个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染,通过吸药后漱口或暂时停药 (1~2d ) 和局部抗真菌治疗即可缓解；其他还有声音嘶哑等,但停药后可自行消失，吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。ICS 的剂量因病情需要可以增加 (尤其是急性期的治疗) , 但即使增加数倍,相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的,在病情缓解后,多数均以中、小剂量维持治疗。 2017GINA 指出, 长期低剂量 ICS 对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明, 与安慰剂相比,ICS 长期维持治疗所致全身不良反应 (生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折) 的风险未见升高,即使采用 ICS 治疗 7~11 年后,哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。因此，家长需要做好监管，以提高哮喘儿童的药物依从性。 2. 用药方法不当，导致药物浪费，影响疗效 婴幼儿的依从性受限，有些家长认为哭闹可以更多地吸入药物，其实不然，呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响,儿童剧烈哭闹时吸气短促,药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部,而且烦躁不安也使面罩不易固定,因此最好在安静状态下吸入。 此外,在采用射流雾化时,应尽可能使用口器吸入 (年幼者应使用面罩吸入器),如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩,远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。 3. 哮喘的患儿不能接种疫苗 支气管哮喘并不是预防接种的禁忌。 在哮喘的缓解期（长期维持吸入哮喘药物包括低剂量吸入型糖皮质激素）且健康情况较好时应按免疫规划程序进行预防接种。 既往麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗（MMR）来自于鸡胚，对蛋类食物过敏的哮喘儿童，接种 MMR、流感疫苗有发生严重过敏反应的风险。目前 MMR 疫苗来自于鸡胚成纤维细胞，发生不良反应的风险明显降低，如对蛋类严重过敏的哮喘儿童，可在有抢救设备的场所和医务人员的监护下接种。 Vasileiou E 等人探究流感疫苗对于哮喘患者的有效性方面进行了一项系统回顾和 Meta 分析，结果提示对于哮喘患者，流感疫苗在降低流感的发病率以及降低哮喘的急性发作方面都是有效的。 但是在哮喘急性发作状态（出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状），尤其是全身应用糖皮质激素时（包括口服和静脉给药）应暂缓接种。全身应用糖皮质激素建议停止 1 个月，可正常接种。 4. 哮喘的患儿不能从事任何体力活动 国外学者以 4983 名 6-14 岁儿童为研究对象，通过问卷调查形式每 2 年收集 1 次儿童哮喘和体力活动的数据（体力活动是指在 1 天中做中等强度的运动的时间）。 结果发现体力活动与哮喘的发生、发展无纵向相关性。同时，没有证据表明任何年龄段的哮喘发作或目前哮喘状态能预测患儿体力活动的水平。体力活动对于儿童哮喘的发展和持续性均不存在预想的重要作用，同时也未发现哮喘患儿有体力活动水平显著下降。 因此我们应该鼓励所有儿童采取积极的生活方式，研究未发现体力活动对哮喘有负面影响，同样，哮喘也不应该是患儿进行体力活动的障碍。 5.停药后不再监测 《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中指出停药原则： ①使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且 6 个月至 1 年内无症状反复； ②＜6 岁哮喘患儿的症状自然缓解比例高，因此该年龄段儿童每年至少要进行两次评估，经过 3～6 个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察； ③停药后管理和随访仍需重视，复发治疗方案取决于发作严重度和频度，偶发轻微症状对症处理继续停药观察，非频发的一般性喘息发作恢复至停药前的治疗方案，严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗； ④停药时机要结合个体化原则，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。 一些疗效显著的患者多年都坚持用药，好不容易熬到停药阶段，认为终于彻底解放啦，殊不知停药后管理和随访仍需重视，还是存在一定复发的风险的。 由此可见，关于儿童支气管哮喘的治疗任重而道远，需要医生和家长以及患者多方面的共同配合和努力。
卢清华
主治医师
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文章 宝宝咳嗽总不好，到底是为什么呢？
“医生：我家宝宝咳嗽又严重啦，从一开始咳嗽就及时吃药，到现在都 1 个多月的，咳嗽时轻时重的，药都没停过啊！” 无论在门急诊还是病房，想必慢性咳嗽是每个儿科医生都经常面对的问题，同时更是困扰患儿以及家长的难题，不仅影响患儿的身心健康，而且会延误学龄儿童的学业。那么，今天我们就为大家分享一些慢性咳嗽的常见原因。 首先，我们来了解一下儿童慢性咳嗽的定义：是指咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程持续>4 周。依据《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》将儿童慢性咳嗽（非特异性咳嗽）的常见病因分为以下几个方面： 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA ) CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。研究表明，CVA 及相关性疾病是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一。国外的研究报告 CVA 占儿童慢性孤立性咳嗽的 17%—40%，国内对儿童的研究显示 CVA 占慢性咳嗽的 34%。 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS ) UACS 是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。注意观察宝宝有无长期流涕，鼻塞等症状。 (呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough，PIC ) PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。尤其要注意肺炎支原体感染后咳嗽是小儿及年长儿慢性咳嗽的主要原因之一，肺炎支原体不但引起肺炎，更多患儿表现为咽炎、支气管炎等，其咳嗽常表现为阵发性痉挛性干咳，夜间重，而肺部体征不明显。此外，还需要警惕长期细菌感染导致的咳痰，形成迁延性细菌性支气管炎，可能表现为咳痰，喘息等。 胃食管反流性咳嗽 国内有报告 GERC 占儿童慢性咳嗽的 4.7%-24%。咳嗽持续时间可从数周到数年，咳嗽呈阵发性，典型的反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等，但 GERC 可以完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。 心因性咳嗽 ACPP 建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。 其他原因引起的慢性非特异性咳嗽： (1 )非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、(2 )过敏性咳嗽、(3 )药物诱发性咳嗽、(4 )耳源性咳嗽。 多病因的慢性咳嗽： 要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。尤其是 UACS 合并 CVA，其次是 PIC 合并 UACS 等。 此外，仍需要排除以下特异性咳嗽病因：先天性呼吸道疾病、异物吸入、特定病原体引起的呼吸道感染（多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等）、迁延性细菌性支气管炎等。 看到这里，想必亲爱的家长们也该解开内心的疑惑啦，原来引起咳嗽的原因有如此之多，我们只有尽可能找到宝贝咳嗽的“真凶”，针对性的治疗，才会得到事半功倍的效果呦。
卢清华
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文章 感冒药物不可乱用
近期流感，新冠闹得大家不得安全，但是吃药千万不可乱套 不管是网上热卖的中成药，还是其他的一些感冒药等，都不可能通过提前用药来预防感染。 因此，在本身并没有出现感染的情况下，乱用治疗药物来预防感染，就会造成一种不该用药而乱用药的“药物过量”问题，需要警惕。 另一种预防感染乱用药的情况是各种维生素补充剂的服用。虽然作为水溶性的维生素 C，多摄入的部分一般都可以通过尿液排泄。但长期过量的补充维 C，可能会带来尿路结石、尿酸升高痛风等方面的风险，真的没有必要。 想要预防感染，与其去找一些并没有明确预防作用的药物、营养素补充剂来大量服用，倒不如在做好个人防护的同时，让自己保持健康饮食、适度的运动、良好的睡眠。 保持好自身的免疫力，才是预防感染的真正“良药”。 感染奥密克戎后，可能会引起发热，浑身疼痛，咽喉痛，咳嗽等多种不适症状， 这种情况，更容易引起人的恐慌。因为恐慌性用药带来的药物过量风险，就更为常见了。 以退烧药为例，很多朋友发现自己体温超过了 37.5℃，就开始担心害怕，不等体温进一步升高，就开始吃药。 药物频率和剂量的叠加导致过量而引发肝肾功能受损的例子其实并不少见。 如果症状较轻时，不妨先做好健康监测，多休息、多喝水，只有出现需要用药的症状时，再使用药物。 用药之前，应该先仔细阅读说明书，充分了解药物成分、用法用量、每日用药次数、用药注意事项等。再按照所用药物的规格、剂量合理使用，千万不要因为着急就“使劲”用药，导致用药量过大而带来安全性风险问题。 ️儿童用药️一般有专门的药物剂型和结合体重、年龄的用药剂量，使用时应该注意选择混悬液、颗粒剂等更适合孩子的药物剂型。 同时也更要注意仔细阅读说明书，严格按照推荐的剂量、次数用药。 现在有些地方多种药物临时断货，有些家长因为家里没有准备儿童用药。所以，孩子感染病毒发烧了，就拿成人药给孩子吃。如果是药物种类适合孩子吃，例如对乙酰基氨酚、布洛芬等，作为一种临时用药的权宜之计，也是可以考虑的。 但是还是要强调，应注意结合孩子实际年龄、体重，选择合理的剂量，不可直接将成人剂量用于儿童。 ️其实很多时候，之所以会出现乱用药物、药物过量的用药安全问题，主要原因还是心态失衡以及对于用药知识的欠缺，关于感染奥密克戎后，居家自我用药的安全问题，大家一定要明白以下2点： ️1. 疾病的起病、发展、恢复都需要一个过程。 奥密克戎感染，一般也需要7到10天才能够完全缓解，在这个病程过程中，居家用药主要是为了缓解症状，千万不要因为着急就乱用药物。 ️2. 药物应用应该结合药物的剂量规格、用药人的实际情况和用药注意事项，选择合理的药物种类、剂量服用。 有处方的严格遵照处方使用，没有处方的遵循对症应用、“少而精”的用药原则，严格遵守说明书的剂量和频率。
卢清华
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文章 发热的治疗原则
大部分病毒感染并没有特效药物，只能对症治疗，多数病程 1 周左右会自愈。 当鼻塞、咽痛、肌肉酸痛等症状不严重时，不建议用药。 针对发热的处理： 发热本身是机体对抗病毒的一种手段，退热药必要时可以用，但要审慎用。当体温降到 38.5°C 以下不需要用退热药，给身体一个自我康复的机会。 38.5°C 以上者可每 4~6 小时口服一次非处方退热药，同时补充水和电解质，推荐含有糖盐的饮品。服用退热药时，需要注意以下几点： 不要重复吃多种退热药 常见的退热药有对乙酰氨基酚和布洛芬，它们同属于一类解热镇痛药，同时使用可能会导致急性肝衰竭，同时不推荐交替使用，同一种退热药物间隔至少 4 小时才能重复使用，持续高热不退的时候不要总是依赖药物的作用，同时提倡进行物理降温辅助治疗 不要超剂量用药 过量用药不仅不能缓解症状、加速康复，还会导致更多的毒副作用。过量服用对乙酰氨基酚可导致急性肝衰竭。药物有不同的起效时间和半衰期，应严格根据药物特征，按时间间隔服用。切忌因高热不退反复、多次用药。 退热药与感冒药不要一起吃 退热药不可与常见的感冒药同时使用，也不可与部分中成感冒药同时使用。 很多复方感冒药、中成药中也含有对乙酰氨基酚，请仔细查看药物成分和使用指征，如果随意联合使用会增加药物过量风险。 特殊人群注意用药 孕妇、6 个月以下的婴儿需避免服用布洛芬，首先选择对乙酰氨基酚。 2 个月以下婴儿不推荐使用任何退热药物，选择洗澡或退热贴等物理降温的方法。如果超过 38.5℃建议及时到医院就诊。 老年人如果有胃肠、肾脏问题，有溃疡、炎性肠病史的患者，最好选择对乙酰氨基酚。 05 没有症状不要吃药 退热药、感冒药都不能预防疾病，只能缓解症状。没有症状时不可盲目用药。 需要注意的是，如果在家高热超过三天，且用药后症状仍没有缓解，甚至越来越严重，应立即前往医院就诊。
卢清华
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文章 儿童发热的物理降温方法
介绍物理降温之前我们首先来认识以下发热：发热是身体应对疾病的防御性反应，是一种症状，而不是一种疾病。在儿童，有很多疾病都可以引起发热。 人体发热一般有 3 个阶段，第一个是体温上升期，身体的产热高于散热，容易出现畏寒、打寒战等症状；该期家长无需给宝宝降温，只需给宝宝盖上轻薄柔软的被子来促进宝宝的舒适。 第二个是体温平稳期，产热与散热在较高水平上趋于平衡，寒战减少，可能出现头痛、恶心、呕吐、乏力等症状；此时我们需给宝宝降温。 第三个是体温下降期，也就是我们常说的退热期散热高于产热，体温逐渐下降，这个时候要给宝宝补充水分，如喝温开水、果汁、牛奶等。用干毛巾及时擦拭汗液，换掉汗湿的衣物，避免着凉。 发热时，除了正确用药，还可以通过这些方式帮助降温。 体温 37.5-38.5℃属于低烧，不用太着急，可以物理降温。物理降温简易有效，对孕妇、儿童或老人等不宜用药的人更适用。 温水擦拭：适用于低热，用 32～34°C 的温水擦拭患者皮肤，主要前额腋下腹股沟手心等处；适当口服温水（温热液体：热粥热汤热奶热鲜榨果汁等），多补充温热液体等有利于补充血容量、有助于散热降温，但注意保持室内温度 24-26℃，适当保持室内空气流通，但注意避免对流风直吹。 冰袋降温：适用于体温 39°C 以上的高热患者，用冰袋冷敷或冷毛巾擦拭腋窝、腹股沟及腘窝（膝盖后方凹陷处）等血管丰富的部位。小宝宝也可以用尿不湿放冰箱冷冻 15 分钟左右，取出带宝宝头上，物理降温，需要警惕宝宝有无寒抖动，如果孩子不配合就不要戴啦。 此外，孩子在睡觉时候如果有发热只要四肢温暖，就不用刻意叫醒他吃药。人体自身会有自我保护机制的，当超过自身的耐受程度时会有烦躁不安表现的，如果高热时候孩子也不会睡得太安稳，因此只要宝宝能够安静入睡，说明他自身还可以承受，所以不必着急退热，发热本质是身体对抗病毒细菌过程中释放的致热原，高热状态是不利于细菌或者病毒的复制繁殖的。 希望这些方法能够帮助的发热的孩子们。
卢清华
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文章 感染后咳嗽，咳咳咳不停
1.咳嗽是人体的一种保护机制。感染后咳嗽，是许多呼吸道病毒感染都会出现的情况。 2.感染呼吸道病毒后，即使体温恢复正常，咳嗽仍然剧烈，多数是因为损伤了呼吸道黏膜。以上呼吸道感染为主，常继发气管、支气管炎症，人体通过咳嗽和咳痰将咽喉部、气管以及支气管分泌物排出体外。 如果孩子咳嗽不是很难受，没有其他不适，不影响进食也不影响睡眠，可以适当护理，等孩子自己康复。 3.有哪些症状，可能是肺炎？ 3.1 呼吸急促/呼吸困难 对医学小白来说，最简单的办法就是：数孩子的呼吸次数。可以在孩子不哭闹或是睡觉时，掀开衣服数胸廓及腹部起伏次数。(注意排除发热因素导致的呼吸增快) 根据世界卫生组织（WHO）儿童急性呼吸道感染防治规划，儿童呼吸急促的标准是： 0-1 月 ≥60 次 2-12 月≥50 次 1-5 岁≥40 次 5 岁以上≥30 次 如果孩子每分钟呼吸次数超过正常值，就是呼吸急促。 如果出现呼吸时鼻翼扇动，耸肩，胸壁凹陷，那就是呼吸困难。一旦发现异常，家长应该带孩子就诊。 3.2 持续高烧且咳嗽程度剧烈 如果孩子出现持续的高烧，体温超过 38.5℃~39℃以上，持续 3~5 天以上没有好转趋势，同时咳嗽程度剧烈。 或是小婴儿发烧，咳嗽停下来时小脸憋红或者憋紫，都要考虑是否得了肺炎。 3.3 精神差食欲差 肺炎的孩子通常精神差一些，看起来很累、气喘吁吁，食欲也会下降，小婴儿吃奶量减少，吃奶时间延长。 如果孩子的面色不如平时红润，甚至出现嘴唇、指甲发紫的症状，应该及时就诊。 4.什么情况，要去医院检查？ 对于大部分病毒感染的患者，如果一般情况良好，发热很快好转，咳嗽症状在可以忍受的范围内或在逐渐改善，没有胸闷、胸痛、气急、呼吸困难等症状，可以放心观察，无需胸部 CT 检查。 出现以下情况，建议到医院进一步检查： 反复发热难退，或退热后仍感到明显不适，或出现呼吸困难、或有胸闷气急、呼吸困难、血氧饱和度降低等情况。 5.孩子咳嗽睡不好，该怎么办？ 5.1 使用加湿器 使用加湿器时，尽量选择纯净水或煮开放凉的水，或选择有除菌功能的加湿器。每次使用加湿器后，按照说明书做好清洁。 5.2 清洗鼻腔 用生理盐水或生理性海盐水洗鼻、喷鼻，可暂时减轻鼻塞，去除鼻内分泌物，有助于缓解咳嗽；或用淋浴喷头放热水制造蒸汽，陪孩子坐在浴室内吸入水蒸汽。 5.3 多补水 6 月龄以内的小宝宝，尽量以喝母乳或配方奶的方式来补充水分；大一些的孩子，可以通过喝水、各种汤、粥、果汁等来充分补液。 5.4 此外，蜂蜜对缓解咳嗽可能有一些帮助。 对于 1 岁以上的宝宝，可以在睡觉前口服蜂蜜，每次大概 2.5～5 mL，相当于 0.5～1 茶匙。（注意：一岁以内孩子不能吃蜂蜜，以免肉毒杆菌中毒。） 6.高烧，会烧成肺炎吗？ 同样道理，发烧也不会烧成肺炎。 感染了病毒是否得肺炎，主要看病毒的毒力和人体免疫力“斗争”的结果。发烧只是感染过程中的症状之一。 发烧烧成肺炎，这是颠倒了因果关系。正确的逻辑：感冒、肺炎是“因”，发烧是“果”。 7.高烧会不会把脑子烧坏？ 一般情况下，发热本身是不会烧坏脑子的。 在儿童中，发热往往是急性感染所引起的。如果因为发热被“烧傻”了，可能是脑炎或者其他严重疾病所导致的。 当然，如果体温持续超过 41℃，也就是我们说的持续“超高热”时，应警惕造成脑损伤和潜在严重感染，必须及时就医。 8.烧得越厉害，病情越重吗？ 体温高低，与病情的严重程度没有直接关系。体温低并不代表病情一定轻，低温高也不代表病情一定重。 肺结核是挺严重的病，但可能只出现低热（体温 37.5℃~38℃）；普通病毒感冒或者幼儿急诊并不严重，也常表现为高热（39℃~40℃）。 一般的感染性发热很少会到达 41℃，如果排除中暑、包裹太多导致的捂热，超高热需要及时就诊评估。 也就是说，因为得了感冒或者肺炎，所以孩子发烧了；反过来，孩子发烧了，可能是因为得了感冒或者肺炎了（所以发烧了）。 还是那句话，疾病（如感冒或肺炎）是问题所在，发烧只是疾病的症状之一。
卢清华
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卢清华医生寄语
因对孩子的喜爱，让我更加喜欢这个职业。
为能帮助更多的发热，咳嗽等患者共渡难关，开通问诊服务，看到留言后会尽快回复，若未能及时应答必定是在忙碌，敬请谅解。
护佑健康，托起希望！
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