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文章 新型覆膜输尿管支架——输尿管狭窄患者的福音
输尿管狭窄是泌尿外科非常棘手的问题，临床上常见的原因有输尿管结石长期嵌顿、医源性输尿管损伤、炎症及肿瘤压迫、侵犯，肿瘤放疗等。其治疗目的是恢复输尿管管腔的连续性，解除梗阻，防止感染，保护并挽救肾功能。传统的输尿管支架置入或经皮肾造瘘可以有效的引流尿液，保护肾功能，但前者管径小，支撑作用小，尽管不容易移位，但尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状明显，偶有反复尿路感染的风险，后者，有出血风险，带管外出、洗澡等生活非常不便，给输尿管狭窄患者造成严重困扰。自2018年起，一种新型覆膜输尿管支架被引入到国内，为输尿管狭窄治疗提供了新的思路，成为一种新的治疗手段。让我们一起来认识一下这一新技术。 新型覆膜支架是由以色列Allium医疗公司研发生产的，在欧洲已有近十年的临床使用经验。其临床优势有以下几点： （1）口径大，局段性设计长度。传统的双J管直径约2mm，该支架有直径8mm、9mm和10mm，长度10cm、12cm和20cm多种规格，以便针对不同患者制定个体化的精准治疗。更大的腔内空间，引流效果更好，不易堵塞，支撑的输尿管管腔足够大。非全长支撑，降低膀胱刺激症状等不良反应。。 （2）镍钛合金网状支撑。具有一定支撑力，能够抵抗肿瘤的压迫。 （3）特殊涂层的覆膜结构。避免周围组织的嵌入，降低结石垢的附着和感染的发生。 新型覆膜输尿管支架会不会造成尿路感染，会不会长结石，会不会移位？这几个关键性问题都是医患双方比较关心的问题。答案是肯定的，任何支架因尿液的作用，都可能引起感染，异物刺激长结石或输尿管粘膜组织反应以及发生支架管移位。围绕这些关键问题，目前没有特效的预防措施，严密随访、及时发现并积极医患沟通在多数情况下可以得到安全有效的解决。通常我建议每3～6个月就要门诊随访，如果发现问题，能及时处理。 目前，这种新型覆膜输尿管支架在上海已经纳入医保报销目录，并且是医保甲类支付，相信这一利好将造福广大输尿管狭窄患者。 输尿管狭窄在临床上不少见，处理非常棘手，常规的治疗方案存在损伤大、效果差、患者痛苦大、术后易复发等问题。Allium金属覆膜支架提供了一种更方便、更微创的解决方案，尤其适用于治疗复杂及多次治疗后效果欠佳的输尿管狭窄患者。
宣寒青
副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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文章 输尿管镜下钬激光碎石术、经皮肾镜取石术之仁济泌尿“日间手术模式”
1.什么是日间手术？ 日间手术的概念最早由英国儿科医生James Nicoll在20世纪初提出，是指手术病人在入院前在门诊时就完成术前检查、麻醉评估和预约手术时间，然后根据预约好的时间当日住院、当日手术和24小时内出院的一种手术模式。通俗的讲，日间手术就是患者在一天内完成住院、手术和出院，患者可以过夜也可以手术当天出院回家。手术当天出院回家的现在又被称之为“日归”手术。 2.日间手术的优点有哪些？ 日间手术模式的优点在于能够减少患者在医院的逗留时间和院内感染机会、降低住院费用，降低患者的陪护成本，包括因陪护患者住院手术而对家庭成员造成的误工费、交通费用和食宿费用等。尤其是手术当日出院，患者可以基本正常回归家庭生活，患者及其亲属的焦虑可以大大减轻。 3.仁济泌尿结石微创手术的日间手术模式简介？ 仁济医院泌尿科是国内最早开展日间手术的学科，从2005年3月首次作为上海市首批日间手术试点至今，倡导并开展日间手术模式。开展初期输尿管镜下钬激光碎石术(URSL)就作为试点，从传统的住院3天缩短至1天，从2016年开始进一步缩短至半天。从常规术后留置导尿管到术后无尿管（非复杂结石患者或无明显尿路感染者），患者满意度、舒适度大幅度提升。2015年仁济泌尿精益求精，以超细经皮肾镜取石术(UMP)为试点，成功开展经皮肾镜取石术(PNL)的日间手术模式，并推广至常规经皮肾镜取石术中，从传统5～7天的住院时间缩短至1～2天（合并尿路感染或复杂肾结石除外）。 4.URSL、PNL日间手术流程是怎样的？ 患者至结石专病门诊就诊，主诊医生在门诊对病人作全面细致的检查，明确诊断，确定结石微创手术方案，签署知情同意书，医疗助理协助，安排术前检查，麻醉科门诊评估并签字，审核资料确认纳入日间手术流程后进入手术排队预约，确定手术日期和床位后，由专人联系患者及其家属住院手术事宜。住院当天完成手术，并评估后安排当日或次日出院（PNL通常次日复查CT后决定出院）。术后根据出院小结记录预约门诊复诊时间，回主诊医生处复查。如出院后有发热、严重血尿等不适，及时泌尿科急诊就诊。
宣寒青
副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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文章 泌尿系结石有哪些主要治疗手段？什么时候需要手术？
结石的大小，位置和形状决定采取何种治疗方法。结石小于4mm，80%的患者可以自行排出。可以通过多运动及多饮水来促进排石。超过7mm排出的机会就很小。输尿管结石总体排石成功率根据结石所在部位有所不同，上段25%，中段45%，下段70%。如果结石直径超过6-7mm，通常就需要行取石手术。对于有下列症状的患者强烈建议行取石手术：通过各种药物治疗，疼痛不能缓解；持续性梗阻导致长期肾积水、肾功能损害；尿路感染；脓肾或尿路败血症的风险；双侧结石梗阻或孤立肾梗阻性结石。 值得一提的是，不少患者在结石急性发作、症状较重时会提出让医师做急诊手术去除结石。但是这样的做法并不可取，泌尿系结石急性发作期一般以解痉、镇痛、通畅引流及抗感染为处理原则；若梗阻和/或感染较严重，可急诊置入双J管或行经皮肾造瘘来通畅引流。 目前主流的泌尿系结石治疗方法均为微创技术，主要包括体外震波碎石术、经尿道输尿管镜碎石术以及经皮肾镜碎石术。其中体外震波碎石术历史悠久，属于无创治疗，尤其适用于上尿路结石，但是治疗的精准性和效果，相比腔镜下治疗而言稍为逊色。经尿道输尿管镜下激光碎石术是目前临床应用最为广泛的碎石技术，可以一次性治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，安全有效，创伤小，恢复快。而经皮肾镜取石术主要用于治疗肾结石，尤其是2cm以上的大的肾结石或复杂性肾结石，通过在患者体表做一个0.5厘米的小切口，在超声或X线引导下，在体表与肾脏间建立通道进行碎石取石，结石清除率高，尽管有潜在出血风险，但与传统开放手术相比，安全性更高，恢复更快。
宣寒青
副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
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