肝脏手术后恢复与护理-京东健康

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我做了肝脏手术，术后2个月甲原蛋白降到15，体重下降，偶尔肝区疼痛和睡眠不佳，需要怎样的恢复和护理？患者男性46岁

就诊科室：肝胆外科

医生建议

对于肝脏手术后的恢复，甲胎蛋白的降低是正常的。体重下降可能与营养和睡眠有关，需要改善。建议每三个月复查肝功能、甲胎蛋白和肝胆B超，并保持高蛋白高维生素饮食。同时，需要吃抗乙肝病毒药物，主要是抗病毒，护肝药可吃可不吃。特别需要加强营养，保持乐观心态。偶尔的肝区疼痛和睡眠不佳可能与手术恢复有关，建议继续按照医嘱进行治疗和护理。

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患者

我做了肝脏手术，术后2个月甲原蛋白降到15，体重也下降了，怎么办？

医生

甲胎蛋白降低正常，体重轻度减轻可能与营养和睡眠有关。需要改善营养和睡眠。

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肝功能异常，可能与乙肝有关，担心心电图异常是否会导致严重后果？患者女性42岁

就诊科室：肝胆外科

总交流次数：26

医生建议：根据检查结果，乙肝可能是导致肝功能损害的原因，需要进行抗乙肝病毒治疗。同时，心电图显示可能存在心肌缺血，虽然不严重，但仍需要心内科的随诊。请遵循医嘱，定期复查，并注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累和不健康的饮食习惯。

张继红

主任医师

中山大学附属第一医院

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我做了CT检查，显示可能有肝内胆管结石，但医生说不是，可能是钙化灶。同时，我的CT报告也显示双肾襄肿，医生说不用处理，但我还是很担心。有什么方法可以控制它吗？患者女性46岁

就诊科室：肝胆外科

总交流次数：10

医生建议：根据CT结果，肝内胆管结石的可能性较小，更多可能是钙化灶。一般情况下，钙化灶不需要特殊处理，只需定期随访观察即可。对于双肾襄肿，多数情况下是肾囊肿引起的，通常不需要特殊处理。建议你咨询泌尿外科医生以获取更专业的建议。他们可能会根据具体情况，选择观察、手术或其他治疗方法。请放心，目前没有发现其他严重的健康问题。

张继红

主任医师

中山大学附属第一医院

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我担心自己可能患上了肝癌，已经在当地医院做了普通的磁共振和CTA检查，但医生说不是肝癌。现在想去广州做普美显磁共振检查。患者男性59岁

就诊科室：肝胆外科

总交流次数：22

医生建议：根据病史和检查结果，存在肝癌的可能性。建议进行普美显磁共振检查以获取更详细的信息。同时，保持良好的生活习惯和饮食习惯，避免饮酒和吸烟等不良习惯。如果确诊为肝癌，需要根据肿瘤的具体情况制定个体化的治疗方案，可能包括手术、化疗、放疗等多种方法。请保持积极的心态和健康的生活方式。

张继红

主任医师

中山大学附属第一医院

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文章腹腔镜脾切除术简介

腹腔鏡脾切除术(Laparoscopic splenectomy，LS)是继腹腔镜胆囊切除术成熟起来的微创腔镜技术，虽然手术时间较开腹脾切除术(Open splenectomy OS)长，但具有创伤小、疼痛轻、恢复快、美观、住院时间短等微创手术的所有优点，已成为被外科医生和患者广泛接受的一种安全可行的脾切除新方法。由于脾脏血供丰富，位置深在，解剖关系复杂，腹腔镜脾切除术要求清晰解剖和彻底止血，技术难度远远大于腹腔镜胆囊切除术和开腹脾切除术，特别是对于脾脏巨大者。然而，自第一例腹腔镜脾切除开展以来，至今已有20余年的历史，腹腔镜手术先行者们积累了宝贵经验，为后来腹腔镜脾切除术的开展奠定了坚实基础。近年来，腹腔镜技术呈井喷式发展，腹腔镜脾切除技术已然成熟，并在各大医院逐渐得到广泛应用。本人结合目前国内外发表的文献、有关专著及个人体会概述如下。

一、LS的适应证

（1）血液病：主要是原发性血小板减少性性紫癜（ITP）和自身免疫性溶血性贫血，还有血栓性血小板减少性紫癜、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜、镰状细胞贫血、β地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、Wiskoct-Aldrish 综合征等疾病。

（2）继发性脾功能亢进：如肝内型门静脉高压和肝外型门静脉高压合并脾功能亢进（脾动脉瘤、脾动静脉瘘、脾静脉血栓形成引起充血性脾肿大），系统性红斑狼疮并发脾亢等疾病的治疗；

（3）脾肿瘤：脾血管瘤、脾囊肿、脾恶性肿瘤；

（4）外伤性脾破裂；生命征平稳的外伤性脾破裂；

2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人；

3、IV级外伤性脾破裂；

4、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。

随着腹腔镜手术技术的进步和设备的跟新，绝对禁忌证可转为相对禁忌证，相对禁忌证可转为适应证

三、LS的特殊术前准备

1、备好输血及中转开腹器械：脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械。

2、术前应纠正凝血机制障碍和改善肝功能状态：如输注纤维蛋白原改善凝血技能，给予免疫球蛋白400mg/kg/d、血浆置换法可提高血小板数量；术前输注血小板可减少术中出血；尽可能在术前使肝功能达到Child-pugh A级。

3、有条件的病人可以主动免疫：术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人；

4、对巨脾的病人手术当天术前应用脾动脉栓塞术：可使脾脏体积缩小、以减少术中出血。

四、LS的操作方法

1、术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。

2、麻醉与体位：全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。

3、穿刺孔部位：多数作者采用四孔法或五孔法。即采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个观察孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头；二个操作孔位于左中上腹（一般位于左锁骨中线平肚脐）、左肋缘下（一般位于左腋前线，轴线经过脾门为佳），两者间距至少为12cm，用于分离、切断血管等主要操作，根据脾脏大小调整穿刺部位；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。对于脾脏巨大的病例，也可采取胰腺手术的五孔法。

4、建立人工气腹(气压2kPa)后插入腹腔镜探查：进入腹腔后先行探查，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。

5、游离脾脏：自剑突下打孔处插入扇形牵开器向右侧牵拉胃或者由助手用无创钳将胃推向右侧，钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，先找到位于胰腺上缘的脾动脉主干。资料表明：脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧，8%位于胰腺后方，3%位于胰腺前方。脾动脉达到脾门时84%分为上下两支，16%分为上中下三支。在其发生分支之前用血管夹夹闭，或用体内(或体外)打结法将其缝扎，用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。

6、处理脾蒂：如脾蒂血管为分散型则分别分离各脾段血管，用血管夹分别结扎、切断；如脾蒂血管为集中型则用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。

　　7、取出脾脏：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况。术后可在腹壁打孔处用0.25%的盐酸利多卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。

五、术中应注意的问题

腹腔镜脾切除术的技术难点有三：控制出血、暴露脾上极、防止邻近的胃、结肠及胰腺副损伤。

1、根据脾脏大小和术者习惯，选择适当的操作孔位置，有利于手术操作。

2、探查需仔细，特别是仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。

3、术中有效控制出血是手术成败的关键所在。

术中出血的主要来源是脾动静脉、胃短血管、脾肾韧带后方异常曲张的血管及术中皮包膜破裂。大多数情况下，只要预先处理好脾动脉和胃短血管，一般都能保障手术顺利完成。一般来说，预先结扎脾动脉，然后根据具体情况结扎、切断胃短血管，即使术中脾脏包膜破裂有出血也只是切断脾脏血供的脾脏内残血流出而已，仍然可以保证手术安全进行。对于脾破裂者，应首先结扎脾动脉主干。对难以找到脾动脉主干者可采取脾下极入路脾蒂血流控制法控制脾脏血流，正如阻断肝蒂可以阻断入肝血流一样，阻断脾蒂可以阻断大部分入脾血流从而显著减少术中出血。

4、脾动脉的处理方法

73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉。脾血管可分为两型，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，又称为集中型，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理。

　　5.巨脾的处理

因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。对巨大脾脏或脾上极粘连紧密，术中暴露上极困难，不要过于强调彻底有游离脾上极，可以先处理脾蒂，然后在处理脾上极的胃短血管及脾膈韧带。

6、术中脾脏显露的方法：前入路、前后入路、脾下极入路游离脾脏采用脾脏“抬起”法显露脾门，禁止牵拉和锐性器械钳夹，一避免脾脏破损。后外侧入路利用脾脏自身重力显露脾门。

7.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题

①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；

②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；

③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因。

8、手术操作应仔细、轻柔，避免锐性器械损伤脾脏，防止不必要的副损伤。

9、游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。

六、LS的并发症

1、出血：术中严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。术后出血分为早期出血和迟发性出血，早期出血因为血管结扎滑脱、止血不彻底、肝功能障碍致凝血机制不良等原因，迟发性出血常发生在肝功能障碍的病人。预防的措施是术前纠正凝血机制障碍，术中彻底止血，操作确实可靠。

2、膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，表现为术后3-4天体温突然增高，超声、CT等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿，最佳措施是在超声引导下穿刺引流。

3、术后胰腺炎或胰瘘：少见，与术中损伤和刺激胰腺有关，临床上表现为左上腹剧痛，血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔，避免损伤胰腺。一旦发生胰腺炎或胰瘘，应充分引流，并用生长抑素治疗。

4、肺部并发症：肺不张和肺炎最常见，老年人更易发生，多为术中左膈肌受到刺激所致的反应性左侧胸腔积液。预防的措施在于术中尽可能减少对左侧膈肌的刺激。如胸腔积液影响到呼吸，则应行胸腔穿刺引流。

5、脾热：多为术后脾静脉残端血栓形成或并发感染发生脾静脉炎所致，脾切除术后病人免疫力低下也可引起感染。

5、术后肝功能不全甚至肝功能衰竭：术前病人合并肝硬化，肝代偿功能差，术后易于发生肝功能衰竭。一般术前肝功能Child-pugh A级发生肝衰竭的几率不大，Child-pugh C级则应视为手术禁忌症。一旦发生肝功不全，应积极保肝支持治疗，尽可能避免肝功能衰竭。

6、脾切除术后凶险感染(OPSI)：全脾切除术后发生的特异性感染性并发症，终生均有发病的风险，但多发生于术后前2年，年龄越小发病越早，多为肺炎双球菌感染，也有其他病原菌的可能，开始可有轻度的流感样症状，短时间内发生高热、头痛、恶心、神志不清，甚至昏迷、休克，常在数小时内至十几小时内死亡。常并发DIC、菌血症。一旦发生，应积极采用大剂量抗生素控制感染、输血输液等抗休克治疗。该病发生率0.5%，死亡率50%。

7、ITP复发，须开腹切除副脾。因此，儿童全脾切除术应慎重考虑。

8、门静脉系统血栓形成：由于脾切除术后血小板迅速增高，超过500万/L时容易形成血栓，预防的措施是密切观察血小板变化，当血小板超过500万/L时应用抑制血小板聚集（祛聚）的药物进行预防，超过700万/L时，可以考虑低分子肝素预防血栓形成。一旦发现血栓形成，应立即进行溶栓、抗凝治疗。

9、切口感染、裂开。

10、胃、结肠、胰腺等邻近脏器损伤。

七、术后注意事项

针对上述并发症的防治，术后需注意如下方面：

1、观察生命体征，注意有无内出血发生；

2、术后胃肠减压2-3天，防止胃扩张；

3、对有肝硬化的病人，注意观察肝功能变化，加强支持、保肝治疗；

4、注意观察肾功能变化，防止肝肾综合征；

5、术后合理使用抗生素，防止膈下和腹腔感染。

6、检测血小板计数，防止门静脉系统血栓形成，血小板计数高于500万/L时要使用抑制血小板聚集的药物；有门静脉血栓形成史的病人必要时终身服用抗凝药。

八、LS的临床评价

LS优点：

1、创伤小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；

2、对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；

3、手术后出现伤口并发症的机会相对较少。

LS也存在一些缺点：

1、手术时间长：LS最大的缺点是手术时间长，目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而OS最短可以在30～40min完成。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；

2、脾脏取出费时：对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口，有时需中转开腹手术；

3、腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，不利于寻找副脾，副脾残留可能导致术后血小板减少复发；

4、需使用穿刺器、切割闭合器、结扎夹等腔镜专用耗材，增加手术费用。

九、腹腔镜脾切除常见问题释疑

1、腹腔镜脾切除的技术关键是什么？

所有腹腔镜脾切除术的技术关键包括控制出血、游离脾脏、处理脾蒂，最为关键的技术是控制出血。腹腔镜脾切除控制出血的关键在于结扎脾动脉、妥善处理脾动静脉和胃短血管，首先应该控制脾动脉出血。

2、腹腔镜脾切除治疗ITP的机理是什么？如何判断其治疗效果？

目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。

对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS和OS治疗有效率接近。

3、腹腔镜脾切除术对于巨脾的治疗，术前、术中有何方法可以缩小脾脏？

（1）脾动脉栓塞：腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。

（2）脾动脉主干结扎：术中最常规的方法是首先结扎脾动脉，阻断脾动脉血流，静脉血回流入肝，可有效地使脾脏缩小变软。

4、术中如何确定处理脾脏血管的顺序？

我们认为，首先应该在胰腺上缘分离结扎脾动脉以控制脾脏主要出血的来源，并使脾脏缩小变软，不易破裂。然后根据术中情况采取不同入路游离脾脏。前后入路可先断脾结肠韧带后将一个探条或肠钳置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管，由下至上分离脾的下极、上极和胃短血管，最后处理脾门血管；后外侧入路可依次游离切断脾结肠韧带游离脾下极，切断脾肾韧带游离脾门后方显露脾门血管，切断脾膈韧带和脾胃韧带游离脾上极并处理脾上极血管和胃短血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。如脾脏巨大，脾上、下极易于游离时可以采用脾下极入路脾蒂控制法预先控制脾蒂血流，在游离脾脏；如脾上下极均难于分离时，我们认为应采取前入路先处理脾门血管，然后根据具体情况处理从下而上或从上而下游离脾脏，不失为一种安全的脾切除方法。

5、腹腔镜脾切除各种手术入路的优势是什么？

（1）后外侧入路：采取后侧径路游离脾脏，主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，从脾门背侧看到胰尾边缘，容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型，避免胰腺损伤，更有利于处理脾蒂，适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或同时需行其他手术时需变换体位。

（2）脾下极入路：有作者称之为脾下极入路脾蒂控制法，方法是先游离脾下极，建立脾蒂下方隧道；再游离脾胃韧带，建立脾蒂上方隧道；然后将脾蒂上方隧道与下方隧道贯通建立脾蒂后方隧道，悬吊脾蒂，达到控制脾蒂，防止术中大出血。先处理脾动脉和脾蒂，然后自下而上、从前往后、由浅入深的原则，直视下安全可靠地结扎、切断脾周韧带，使脾脏得到充分游离。脾下极入路可以安全有效地建立脾脏后方隧道，控制脾蒂，适用于巨脾的切除。

（3）前入路：便于显露脾门和结扎脾动静脉。分层解剖脾蒂，可清楚显露脾门前方，无需过多搬动脾脏，减少术中意外损伤，缩短手术时间。特别适用于脾上下极严重粘连难于游离的脾切除，相当于原位脾切除。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。

（4）前后入路：和开腹手术相同，结合前入路和后外侧入路的优点，可游离脾脏，清楚显露脾门，最后离断脾蒂。

6、腹腔镜脾切除中转开腹的原则是什么？中转开腹的主要原因有哪些？

腹腔镜脾切除中转开腹的原则是“生命安全第一，微创技术第二”，当微创手术危及病人生命安全或可能导致严重并发症时，必须当机立断中转开腹。中转开腹不是手术的失败，而是手术的延续，达到治疗目的才是手术成功的标志。中转开腹的常见原因有：

（1）脾蒂撕裂导致难以控制的大出血；

（2）胃短血管损伤导致难以控制的大出血；

（3）后腹膜异常扩张的静脉血管破裂出血难以控制；

主任医师张继红

文章张继红肝胆胰脾外科教授门诊预约、就诊与住院手术预约指引

一、出诊时间和地点

（一）中山大学附属第一医院肝胆胰外科

1、张继红教授门诊
2、时间：周三上午
3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院 APP”实名认证后预约，院区切换到院本部-门诊预约-外科-肝胆胰外科-张继红-预约；或通过中山大学附属第一医院官网院本部门诊预约
4、加号：本网站预约加号，条件允许时现场加号（疫情管控期间不加号）

5、现场挂号和就诊地址：广州市中山二路 58 号中山大学附属第一医院门诊大楼 1 楼挂号五楼就诊
（二）中山大学附属第一医院东院肝胆外科

1、张继红教授门诊
2、时间：周一上午
3、预约挂号途径：下载“中山大学附属第一医院 APP”实名认证）可能需要支付宝）后预约挂号，需提供支付宝，院区切换到东院-门诊预约-外科-肝胆外科教授-张继红-预约；或通过中山大学附属第一医院东院官网门诊预约
4、加号：本网站预约加号，条件允许时现场加号（疫情期间不加号）
5、就诊和住院地址：广州市黄埔东路 183 号4楼外科门诊

（三）佛山复星禅诚医院

1、张继红主任专家门诊

2、出诊时间：每周一下午，周四上午

3、预约挂号：微信公众号搜素“佛山复兴禅城医院”，点击“掌上禅医-门诊-外科-肝胆胰外科-专家门诊-张继红”-预约

4、加号；现场加号

5、交通指引：佛山市三友南路3号佛山复兴禅城医院3号楼3楼肝胆外科专家门诊

二、住院手术指引

1、住院办理

（1）门诊办理：本治疗组一般在门诊时间腾有床位。建议在我的门诊时间前来办理住院手续，一般门诊当日或 3 日内可以安排入院。
（2）本网站电话预约：尽快安排入院。
（3）本网站图文问诊预约：尽快安排入院。
（4）急诊情况住院：可以通过本网站电话联系，或直接到医院急诊科办理。

2、住院时间与手术安排

胆囊结石等简单微创手术治疗的患者在入院 2 日内安排手术，共住院 5-7 日可以出院；较大微创手术治疗者一般 10 日左右出院；复杂微创手术多在 2 周左右出院；急诊手术随时安排。

3、住院医保说明

（1）广州医保
广州市医保定点是针对门诊而言的，住院医保报销不受医保定点限制，即：无论门诊医保挂靠哪个医院，在我院住院均可按比例享受医保报销，不因挂靠单位而受限制。
（2）异地医保
异地医保需在当地医保局备案后方可直接结算医保，有的可回当地医保局按规定比例报销。

4、疫情期间住院须知

根据国家卫生健康委员会和我院规定疫情防控有关规定，住院的病人及其陪人需持有一周内的新型冠状病毒核酸检测阴性报告方可进入住院病区。
凡决定住院或准备住院的病人及其陪人，建议入院前当地医院 3 天内检测新型冠状病毒核酸，持 3 天内核酸检测结果于我的门诊时间前来办理住院，可以尽快安排入院。
来我院办理住院时再检测新型冠状病毒核酸者，可能要等待数小时至 24 小时方有检测结果，需延长住院等待时间。
新型冠状病毒核酸检测结果阳性的任何人不得进入住院病区，须到医院发热门诊或指定专科医院进行诊治。

三、诊疗范围

肝脏外科：原发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝脏寄生虫病、门脉高压症、继发性肝癌及肝脏其他恶性肿瘤等。值得注意的是：并发门静脉高压症、脾功能亢进症和肝癌的肝硬化患者才是我科诊治范围；单纯病毒性肝炎和肝硬化患者属于内科诊治范围，建议到感染科、肝病内科或消化内科门诊就诊。
胆道外科：胆道结石病、急、慢性胆囊炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病、胆囊癌、胆管癌、乏特氏壶腹癌、胆道损伤、胆道出血、胆道寄生虫病、胆道先天性疾病等。
胰腺外科：急、慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺癌、胰腺囊肿、胰腺损伤、胰腺脓肿、胰腺内分泌肿瘤等。
脾脏外科：脾脏囊肿、各种脾脏肿瘤、各种原因引起的脾破裂、各种原因引起的巨脾症及脾功能亢进症等。
肝胆胰脾外科复杂疾病：各种原因引起的胆瘘、胰瘘、胆道术后淋巴瘘、术后胆道梗阻、难明原因的梗阻性黄疸、毁损性胰十二指肠结合部损伤、肝胆胰腺联合脏器损伤、上消化道出血、重症胰腺炎及其并发症、胆道再手术、复杂肝胆管结石、复发性肝胆管结石、肝胆胰晚期癌症、具有心、肺、肝、肾等重要器官合并症的肝胆胰脾外科疾病等。

四、技术特色

本人擅长肝胆胰脾外科疾病的诊治，精于肝胆胰脾外科开腹手术和腹腔镜手术，熟练将胆道镜应用于胆道结石的治疗，结合患者实际情况有的放矢，合理选择全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术或传统开腹手术，实现最优化治疗。
微创手术是我们的技术特色，腹腔镜手术是我们的首选手术方法，因为腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等显著优势。我们已将腹腔镜手术广泛应用于肝胆外科胰脾外科疾病的手术治疗，在具体应用中要合理选择适应证。

主任医师张继红

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文章腹腔镜胰体尾切除术

胰腺是腹膜后位器官，位置深在，显露困难，传统胰腺开腹手术常需较大切口才能充分显露术野。在腹腔镜下，术野直观清晰，胰体尾切除具有显露优势，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快，大大缩短了病人的在院时间。胰体尾切除术包括保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。1996 年 Cushieri 首次报道腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，短短 20 年间，腹腔镜技术呈井喷式发展，腹腔镜胰体尾切除术已然成熟，特别是保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术在治疗胰腺远端良性肿瘤和低度恶性肿瘤已在各大医院逐渐得到广泛应用。对于胰腺远端的良性病变来讲，应该首选腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。本人结合目前国内外发表的有关论文、专著及个人体会概略介绍如下，供广大患者参考，并请腹腔镜手术爱好者指正。

一、腹腔镜胰体尾切除的适应证

腹腔镜胰体尾切除术适应于胰腺远端肿瘤的治疗，包括保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾脏的胰体尾切除术。保留脾脏的胰体尾切除术主要适应于胰腺体尾部良性肿瘤和低度恶性肿瘤的治疗；不保留脾脏的胰体尾切除术适应于远端胰腺癌的根治性切除以及不能保留脾脏的胰腺远端良性肿瘤的治疗。

1、腹腔镜胰体尾切除的主要适应证

（1）胰体尾部各种良性肿瘤：胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等；
（2）胰体尾部各种交界性肿瘤：交界性粘液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等；
（3）胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌；
（4）胰腺损伤、慢性胰腺炎；
（5）胰腺炎合并假性囊肿。

2、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术适应证

（1）胰腺体尾部的良性肿瘤及低度恶性肿瘤，如胰腺囊腺瘤、内分泌肿瘤、囊腺癌等；
（2）病变主要集中于左半胰腺、症状明显的慢性胰腺炎；
（3）慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。

3、腹腔镜下不保留脾脏的胰体尾切除术适应证

概括起来适应于两种情况：一是恶性肿瘤，为了保证肿瘤治疗的彻底性而切脾（不得不切脾）：二是病变影响了脾脏的血运而被迫切牌（不得以切脾）。具体适应证如下：

（1）胰腺各种恶性肿瘤；
（2）胰腺各种交界性肿瘤，肿瘤较大或已侵犯脾脏血管者；
（3）肿瘤已累及脾脏血管，或距脾门较近，或与脾门发生粘连者；
（4）胰腺慢性炎症重，与脾血管致密粘连，强行分离可能导致致命大出血者。
（5）肿瘤较大，直径大于 5.0cm。

二、胰体尾切除手术禁忌证

绝对禁忌证为：

1、难以纠正的凝血机能障碍；
2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人；
3、胰腺恶性肿瘤，与周围组织粘连较重难以分离，术中可能损伤周围脏器或重要血管；
4、急性胰腺炎发作期；
5、术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移；
6、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。

相对禁忌证：

1、合并妊娠；
2、既往有上腹部手术史及高度肥胖。

随着腹腔镜手术技术的进步和设备的更新，绝对禁忌证可转为相对禁忌证，相对禁忌证可转为适应证。

三、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术术式

1、Kimura 法：保留脾血管。优势在于保留了脾脏动静脉，避免术后血运障碍或区域性门静脉高压，术后发生脾梗死的几率较低。

2、Warshaw 法：不保留脾血管，依靠胃短动脉和胃网膜左动脉提供脾脏血运而保脾，但应保留脾门侧支循环。手术难度和手术风险降低，对胰体占位性病变压迫紧贴脾动静脉者有较大临床应用价值，但术后术后有继发脾下极梗死的风险。脾肿大者，单独依靠胃短动脉和胃网膜左动脉难以维持重大脾脏的血供，Warshaw 法应列为禁忌。

四、操作方法

1、术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。

2、麻醉与体位：全麻后病人取头高脚低位，术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位，因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。

3、穿刺孔部位：多数作者采用五孔法。即采用 5mm、10mm、12mm 的套管针在腹壁上打 5 个孔，打孔部位分别为：一个观察孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头；二个操作孔位于左、右锁骨中线稍高于脐水平，用于分离、切断血管等主要操作；二个辅助操作孔位于左右肋缘下（一般位左侧于腋前线、右侧位于锁骨中线）。手术中根据需要可改变主操作孔和辅助操作孔。

4、建立人工气腹(气压 2kPa )后插入腹腔镜探查：进入腹腔后先行探查，必要时可在超声引导下行细针活检。

5、手术要点：胰腺上缘入路找到脾动脉，预置血管阻断带；胰腺下缘入路找到脾静脉，预置血管阻断带。不保留脾脏的胰体尾切除则分别将脾动、静脉结扎后切断，离断胰腺实质，然后将胰体尾向左侧翻转，游离、切除胰体尾及脾脏。保留脾脏的胰体尾切除最好应用 Kimura 法，将胰体尾部从脾动、静脉上分离出来，操作需仔细轻柔，遇到脾动、静脉出入胰腺的血管需妥善结扎，脾动静脉损伤用小号 Proline 线缝合止血。对脾动静脉确实无法修补的出血或胰体尾实质与脾动静脉紧密粘连无法分离时采用 Warshaw 法保脾，注意保留脾门侧支循环。如 Warshaw 法仍无法保留脾脏，则行不保留脾脏的胰体尾切除术，将胰体尾及脾脏一并切除。脾脏游离的方法同脾切除。离断胰腺实质的方法可用用 Endo-GIA 离断、环形结扎或 U 型缝合胰腺近端后用超声刀或 Ligasure 离断。也可扩大左锁骨中线切口直视下离断在 U 型或尖端缝合胰腺残端，并从此切口取出切除物。

6、取出标本：经腹壁左锁骨中线打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将胰体尾及脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在左锁骨中线打孔处做一 3～4cm 的切口，先取出胰腺体尾部，再用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。

五、术中应注意的问题

1、根据术者习惯选择适当的操作孔位置，有利于手术操作。

2、术中有效控制出血是手术成败的关键所在；术中出血的主要来源是脾动、静脉，预先处理好脾动、静脉是保障手术顺利完成的关键。

3、手术操作应仔细、轻柔，避免锐性器械损伤脾动静脉及脾脏，防止不必要的副损伤。

4、妥善处理胰腺残端，尽可能降低胰瘘发生率。

5、胰体尾切除术是否保脾的原则是“生命安全第一，保留脾脏第二”。

6、术中出血不易控制时，“生命安全第一，微创手术第二”，应及时转开腹手术。

六、术后注意事项

1、观察生命体征，注意有无内出血发生，以便及时处理。

2、术后胃肠减压 2-3 天至胃肠功能恢复正常，防止胃扩张；合理液体治疗，保证有效循环血量和尿量正常。

3、密切观察腹部体征，保持引流通畅，观察引流液性状，检查腹腔引流液、血尿淀粉酶，早期发现胰漏并及时处理。

4、早期超声检测以便发现上腹部及左膈下积液，必要时重新超声引导下置管引流。

5、常规使用制酸剂，防止应激性胃溃疡。

6、术后合理使用抗生素，防止膈下和腹腔感染。

7、根据具体情况，适当使用生长抑素防治胰腺炎及胰漏。

七、并发症

1、术中术后出血：腹腔镜胰体尾切除术中出血导致中转开腹的重要原因，保留脾脏的胰体尾切除可能因为损伤脾动、静脉而导致出血，切牌手术时可能因为损伤胃短血管及胃左血管而出血，手术过程中误伤其他脏器血管也可引起出血。预防的关键是术中动作轻柔，操作确实可靠：脾动静脉预置阻断带有利于紧急情况控制出血；横断胰腺时注意切割闭合器在视野范围内，避免损伤其他血管；保留脾脏时须仔细结扎出入胰腺实质脾动静脉分支与束支；切牌时先行结扎、离断脾动脉既能减少出血又能使脾脏缩小。术后严格观察生命征、腹部体征及引流液性状，一旦发现出血，根据出血量及出血速度判断出血来源，分别采取保守治疗及手术探查止血。

2、术后胰腺炎或胰瘘：术后胰瘘最常见的并发症之一，也是胰体尾切除术后最主要的并发症，可继发引起腹腔感染、腹腔出血等严重后果。胰瘘的发生与近端胰管梗阻、残端缝合或闭合技术、胰腺基础疾病以及是否合并脾切除等有关。临床上表现为左上腹剧痛，血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔，胰腺断端处理确实可靠。一旦发生胰腺炎或胰瘘，应充分引流，应用生长抑素治疗，同时加强抗感染、支持治疗。

3、术后脾梗死：与保留脾脏而未保留脾动、静脉有关。预防的关键是术中尽可能保留脾动、静脉，对严重脾肿大不可用 Warshaw 法；应用 Warshaw 法的病例，切断脾动、静脉后须观察脾脏色泽变化，如血运不良，说明脾门侧支循环破坏，应联合脾切除。术后严密观察生命体征及血象变化，超声检查有助于脾梗死的诊断。对局灶性脾梗死，早期使用抗生素多能治愈；对于广泛性脾梗死或已继发脾脓肿，应早期行脾切除。

4、膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血，表现为术后 3-4 天体温突然增高，超声、CT 等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿，最佳措施是在超声引导下穿刺引流。

5、肺部并发症、切口感染、裂开：微创手术后出现伤口并发症的机会相对较少。

6、胃、结肠等邻近脏器损伤。