很多冠心病患者困惑，究竟心脏的血管狭窄到多少需要干预，需要做支架或者搭桥手术，有没有统一的标准，为什么有的医生说狭窄80%以上需要干预，有的说70%甚至50%就要干预，这个标准谁说了算？我今天就来回答这个问题。

实际上，心血管医生在判断患者是不是需要进行血运重建治疗，也就是通常所说的支架或者搭桥手术的时候，是要依据现行的国际或国内的诊疗指南的推荐的，比如美国2021年最新发布的《冠状动脉血运重建指南》，欧洲2018年发布的以及中国2016年发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》等等。而这些指南都是基于大量的临床试验证据，由各方面的专家讨论做出的指导性的建议，这些指南会定期更新，以反映这个领域最新的认识与进展。那么根据现行的冠状动脉血运重建指南，对于血管狭窄的干预标准是怎么规定的呢？（本文重点谈慢性稳定性冠心病，急性心肌梗死等不稳定的情况有它的特殊性，另作文介绍）

总体来说，新的指南对稳定性冠心病的血运重建指征更加严格了，只有在心脏主要的血管目测狭窄程度大于90%的情况下，才不需要其它条件的限定（比如缺血症状、活动平板等辅助检查，介入术中的功能学评价比如FFR/iFR等），可以直接考虑手术；而对于那些狭窄程度不到90%的病变，则需要寻找充分的缺血证据，如运动试验阳性或者冠脉生理学检查如FFR/iFR/QFR等检查证明病变的狭窄确实有功能学意义（FFR/QFR<0.8，iFR<0.89），满足这些条件，才能说这个病变确实造成了缺血，需要干预。现在对于血运重建的标准规定的越来越严格，主要是因为人们在肉眼主观判断狭窄程度与血管真正的狭窄程度可能有很大误差，不同医生甚至同一个医生在不同时间不同条件下去评价都可能相差10-20％。

除了这些一般的推荐以外，对一些特殊类型的病变，指南也做了规定。比如对于左主干病变推荐使用血管内超声（IVUS）评估病变严重程度，一般认为左主干面积≥6mm2是安全的，亚洲人群可能可以将这个界值降到4.5-4.8mm2，小于这个界值就有必要进行干预。对于搭桥手术来说，外科医生习惯把血管狭窄的程度放宽一些，一般50%以上的狭窄就会搭上桥，这个和介入的标准不完全一样。另外，新的指南中还特别强调了以患者为中心及医患共享决策的理念，患者在做出决定之前有充分的时间进行考虑，并建议医生给患者提供可以选择的替代方案。

答：传统意义上冠心病大都指冠状动脉大血管的严重狭窄造成的心肌缺血。但冠状动脉的微循环同样重要，这些血管包括了前小动脉，小动脉和毛细血管，一般直径都在0.4-0.5mm以下，无论是造影还是CT都看不到。然而，当冠脉微循环功能存在障碍时，一样会出现心肌缺血症状。