我被诊断出海绵状血管瘤，穿刺活检结果显示有水肿压迫，想了解治疗方法。患者女性11岁
就诊科室： 肿瘤内科
对于海绵状血管瘤，首先需要进行病理会诊以确认诊断。然后，可以使用脱水剂和糖皮质激素来减轻水肿压迫。同时，需要请介入科会诊，评估是否可以行血管介入栓塞和PVP手术。此外，建议加做一个增强MR，充分评估血管情况。生活中，应保持良好的生活习惯和定期复查，以便及时发现并处理任何可能的并发症。
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我在西京医院检查出脑干占位病变，想知道是否能在这里手术？患者女性41岁
就诊科室：肿瘤内科
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医生建议：根据您的病情，脑干占位病变需要多学科讨论，包括神经外科、影像科、放疗科和肿瘤内科的专家。手术和放疗都是可能的治疗方式，但需要详细分析肿瘤的解剖路径和可能的风险。手术后需要注意休息和定期复查，以便及时处理可能出现的并发症。
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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患者使用靶向药赫塞汀和化疗药多西他赛后，出现指甲毒性反应，引起甲沟炎和疼痛。寻求医生解决方案。患者女性69岁
就诊科室：肿瘤内科
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医生建议：建议：患者出现指甲毒性反应，可使用碘伏和红霉素软膏外用。口服复合维生素每天一粒，塞来昔布止疼。注意剂量控制并观察指甲情况，如问题加重或没有改善，请及时就医。注意事项：遵循医生建议，不要随意更改药物剂量；注意指甲保护，避免外伤；保持手部清洁，防止感染。
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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我被诊断出海绵状血管瘤，穿刺活检结果显示有水肿压迫，想了解治疗方法。患者女性11岁
就诊科室：肿瘤内科
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医生建议：对于海绵状血管瘤，首先需要进行病理会诊以确认诊断。然后，可以使用脱水剂和糖皮质激素来减轻水肿压迫。同时，需要请介入科会诊，评估是否可以行血管介入栓塞和PVP手术。此外，建议加做一个增强MR，充分评估血管情况。生活中，应保持良好的生活习惯和定期复查，以便及时发现并处理任何可能的并发症。
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 肺结节的一般处理原则
随着低剂量 薄层 CT的普及和人们体检意识的提高，肺结节的检出率也较既往明显提高，但遇到肺结节不能恐慌，我们需要对其有一个科学的认识，以便后续采取合理的处理策略。 1. 肺结节的定义： 影像学表现为 直径≤3cm 的局灶 性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 2. 按性质分类： 肺结节可以分为 良性，潜在恶性和恶性 。 良性结节 常见于：炎性结节，肉芽肿，错构瘤，叶间或肺内淋巴结，球形肺不张，良性钙化灶。 潜在恶性结节 常见于：多为癌前病变，以不典型腺瘤样增生为主。 恶性结节 常见于：腺癌，鳞癌，神经内分泌癌，肺转移癌（从其他原发恶性肿瘤转移到肺）等。 3. 按大小分类： 直径＜５mm 者定义为 微小 结节 ，５～10mm 者为 小结节 ，10～30ｍｍ者为 大结节 ，但对于是否加做PET-CT，常把阈值定为直径 ＞８ｍｍ ，小于8mm的肺癌 PET-CT 常为假阴性。 4. 按密度分类： 分为 纯磨玻璃结节, 部分实性结节 ， 实性肺结节和空洞结节 （ 如下图从左向右显示 ） 。 5. 判断恶性肺结节的可疑因素： （ 1 ） 非钙化的实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8 mm或体积大于300 mm 3 ，边界存在毛刺征，则恶性可能大。 （ 2 ） 部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm，或者实性面积占比总面积（consolidation-to-tumor ratio）大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率（tumor disappearance ratio）小于50%，往往提示结节已呈浸润发展。 （ 3 ） 对于 纯毛玻璃结节 ，结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌。 （ 4 ） 患者年龄（55岁-74岁）、吸烟史（>30年包、或戒烟年限<15年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化）和职业接触史（石棉）等均应纳入结节综合评价。 6. 肺结节在 随访中 有以下变化时，多考虑为 恶性： （１） 直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律； （２） 病灶稳定或增大，并出现实性成分，与 周围血管联通 ； （３） 病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加； （４） 血管生成符合肺癌规律； （５） 出现分叶、毛刺和／或胸膜凹陷征。 7 . 肺结节的处理原则基本分为两类： （ 1 ） 保守随访 ： 综合各大指南比较切合实际操作的随访时间可以选择3个月，6个月，12个月，18个月或24个月，具体选择哪一个时间，根据临床专科医生的判断和自己的随访意愿， 随访时一定要使用高分辨率薄层CT ，无变化者随访转为常规年度检查，如果有变化，就直接穿刺活检或手术切除了。 而随访的同时推荐胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物，对于> 8mm 的结节可以使用PET-CT协助区分良恶性，当SUV值>2.5时恶性可能性更大。 （2） 积极处理： 非手 术穿刺明确病理，或 者 直接手术 。 参考文献 1.《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》 2. 2017年Fleischner学会肺小结节指南 3.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版） 4. 2020版NCCN肺癌筛查指南
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 恶性肿瘤骨转移的诊断原则
骨转移瘤是临床最常见的转移性肿瘤之一，骨骼是仅次于肺、肝之后的排在第三位的常见转移部位。 骨转移瘤最常见的 上皮组织来源的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、肝癌，及一些原发灶不明癌等。 骨转移瘤常见的 间叶组织来源的原发肿瘤包括尤文肉瘤，未分化肉瘤，滑膜肉瘤，普通骨肉瘤，间叶性软骨肉瘤等。但总体上来讲，上皮组织来源的恶性肿瘤发生骨转移的概率要高于间叶组织来源的恶性肿瘤。 骨转移瘤发生的部位：主要发生于中轴骨及富有红骨髓的部位，最常累及脊柱，骨盆，肋骨，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨和颅骨。 骨转移病灶的骨质破坏形式包括：溶骨性，成骨性或混合性。 ① 骨转移瘤的常用实验室检查指标： 1.血清碱性磷酸酶（ALP）：骨转移时常升高。 2.血清钙离子（Ca2+）：骨转移可以合并Ca2+升高，甚至一些病人合并顽固的高钙血症。 3.血清溶骨代谢标志物：I型胶原羧基末端肽（ICTP），I型胶原N末端肽（NTX），I型胶原α1羧基末端肽（CTX），骨唾液蛋白（BSP）。 4.血清成骨代谢标志物：I型溶胶原N末端肽（PINP），骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。 5. 尿液I型胶原N末端肽（nNTX）。 文献报道 ：NTX，BALP及nNTX与骨转移癌的预后有关，一般数值越高，预后越差。 ② 骨转移瘤的常用影像学检查 1. X 线：主要用于评估四肢长骨病灶，尤其时观察骨皮质的连续性，但灵敏度较低，难以发现早期转移病灶。 2. CT：较X线灵敏度高，对全身骨病灶都有较好的评估价值，对骨皮质和骨松质都可以有很好的评价，但对骨髓和软组织病灶显示不佳。 3. MR （磁共振）：具有较高的灵敏度和特异性，弥补了CT的缺陷对于骨髓病灶及软组织病灶的评估更有优势，还可以显示ECT无法显示的早期病灶，对锥体病灶的评估有其优越性，可以清楚地显示病灶是否突入椎管，压迫硬膜囊及神经根。 4. ECT （骨扫描）：目前临床推荐的骨转移 首选的筛查手段，尤其对成骨性转移具有独特优势。 5. PET-CT ：也是骨转移筛查手段之一，其特异性和灵敏性比ECT更高，但价格也更贵。 所有的影像学检查各有优缺点，临床上需要相互结合使用，从而弥补各自缺点达到全面评估病情的目的。 ③ 骨转移瘤的诊断金标准：穿刺活检-病理学检查 现阶段的肿瘤治疗 强调精准治疗，所以很多骨转移灶穿刺标本也需要做 基因检测，尤其是肺癌，乳腺癌骨转移标本，但是骨活检标本需要选择合理的脱钙方法才能减少对组织的损害，保持抗原的完整性。介绍4种比较好的脱钙法：（1）EDTA螯合脱钙法：使用螯合剂类脱钙剂EDTA与羟基磷灰石结晶的外层钙结合，形成可溶性的非离子化合物，同时又促进晶体内层的结合钙向外转移，借助这种连续性的作用使羟基磷灰石晶体逐渐溶解。（2） Rapidcal.Immuno脱钙法 ：主要成分为矿物酸及缓冲液。具有螯合剂及强酸脱钙剂的优势，脱钙迅速有效，骨髓穿刺标本1-2h即可达到良好脱钙效果。突出特点是这种脱钙剂中的矿物酸与缓冲液的配合，最大限度的保留了细胞的免疫原性，并保留大部分抗原表位。 （3）离子电解脱钙法：将物理化学原理和离子交换技术相结合，脱钙过程中，把骨组织中的钙离子从阳极转移至阴极，从而达到脱钙软化目的。优点是脱钙快速，对骨组织损伤极微，可使骨病患者减少等待时间。（4）低温—微波脱钙法：低温一微波脱钙技术处理过的组织，不仅能够切出高质量的HE切片，而且对组织抗原损害较小，可用于免疫组化检测，有研究结果表明，该方法还可以用于电镜技术和原位杂交技术。 本中心骨转移病灶穿刺活检病例分享： 本中心依托上海市第六人民医院骨科（国家临床重点专科）和介入影像科（国家临床重点专科）两大平台， 开展各类复杂和疑难骨病灶的精准穿刺活检，骨活检病例数在上海市常年位居前三。 1）肝癌胸骨转移灶的穿刺活检检： 2）乳腺癌颈椎转移灶的穿刺活检： 3）肺癌肋骨转移灶的穿刺活检: 4 ）肺癌腰椎转移灶的穿刺活检： 5）肺癌髋臼转移灶的穿刺活检： 6）肺癌骶骨转移灶的穿刺活检： 参考文献 1.2016日本骨转移癌的诊断和治疗指南 2.2014版乳腺癌骨转移和骨相关疾病诊疗专家共识 3.2019版肺癌骨转移诊疗专家共识 4.范军振，吕亚莉，宋欣等，骨组织脱钙技术应用进展 诊断病理学杂志 2017,5:24(5) 咨询信息： 如果有骨病灶活检方面需求，可以通过京东医生平台咨询我。 世上行路本艰难，人生漫长孰能无病，但有家人，朋友和医护的共同陪伴， 请坚信我们一定能够乘长风破万里浪，高挂云帆在沧海中勇往前行， 请为你爱的人和爱你的人加油！！！
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 提高医商----科学就诊
看病难是一个普遍性问题，既有有客观因素，也有主观因素。一些客观因素也许是我们现阶段很难解决的，但主观因素却可以得到改进，世上无难事，只怕有心人，换句话说就是通过自身的努力，提高就诊医商(hospitalizing quotient，HQ)，进而提高就诊效率，从而解决一些看病难的问题。 社会在飞速发展，医学也在飞速发展，现代就诊模式也在发生改变，这要求我们与时俱进提前做足功课，避免病急乱投医的情况发生： 1. 提前准备资料：有些老百姓不远万里到一线城市的大型三甲医院就诊时，因临床资料准备不充分，医生很难做下一步诊疗决策，可能需要返回当地去取临床资料（病历资料，影像资料，病理切片等），浪费了时间和金钱。建议出发前，可以在当地医生的指导下准备临床资料，避免遗漏关键资料。 2. 保持足够耐心：大型三甲医院就诊人数较多，当天不一定能顺利挂上号或成功办理住院，一定要沉住气，如果等待住院时间很长，可以根据疾病的具情况决定是否可以拿一个详细的诊疗意见回当地医院治疗。 3. 保持警惕，谨防受骗：有些老百姓第一次到大城市就诊，医院已经虽然近在眼前，还没有进门诊大厅挂号，却被医院门口医托诱骗到其他野鸡医院就诊，一方面钱财被骗，另一方面也耽误了病情。所以一定要保持警惕，不要轻易相信医院门口非医务人员提供的医疗推荐。 4. 就近治疗原则：有一些在一线城市工作的外地老百姓，生病之后因为没有家人照顾或没有当地医保，没有及时在医疗条件优越的一线城市就诊，退而求其次，返回医疗条件相对落后的老家医院就诊，有些诊治不理想，然后又重新回到一线城市就诊，耽误了病情。尤其对于一些大病/难病，最好就近选择自己所在的一线城市就诊，及时办理医保转诊手续，而不应该南辕北撤选择医疗条件落后的城市。 5. 对于网络信息去伪存真：社会复杂，大量真假难辨的医疗信息流传在网络论坛和各种聊天软件群里，容易误导患者及家属的就诊思路，把大量的时间浪费在验证虚假医疗信息上，可能耽误了病人的治疗，所以对于这些网络信息注意去伪存真，不要轻易相信非正式医疗机构人员发布的诊疗信息。 6. 保持理智，找准方向：有一些老白姓是经过亲戚朋友介绍到某个大型三甲医院就诊，接诊医生发现患者的疾病并非自己医院擅长，于是推荐其去擅长该疾病的另一家三甲医院就诊，此时可能产生误解以为医生在推诿自己，却忽视了自己与朋友的疾病并非同一种疾病，术业有专攻，不同医院专业特长也不同。遇到这种情况要保持理智，找准对口医院。 7. 医患相互信任：到达一线城市大型三甲医院就诊，要与医务人员建立彼此的信任，可以充分沟通表达自己的一些想法，最后达成与医务人员的共识。但不要把主观意见强加给医生，过度干预治疗决策，这样可能导致医生瞻前顾后无法顺利开展治疗；出院后要遵照医嘱采纳医生给出的诊疗意见并定期反馈治疗后的结果，避免在回家后按照自己主观臆测进行治疗或使用一些没有医学根据的偏方，这样可能影响医生对后续诊疗的判断。 8. 提前沟通，统一家庭成员意见：对于一些大病/难病，在来大型三甲医院就诊前，病人的家庭成员并没有提前充分沟通病人诊治相关事宜并达成统一共识，或并没有充分尊重病人本身的诊治意愿而一厢情愿地替病人本人做主。就诊后可能产生各方意见冲突，需要花费大量时间调停，甚至最后无果而返。 9. 做好统筹规划：有一些患者活检病理尚未明确，无法针对病因进行抗肿瘤治疗，但同时合并癌痛或者营养摄入不足，有一些老百姓忽视了统筹安排，在等待病理结果回报的过程中不知所措，焦急地看着患者忍受疼痛或营养不足的折磨， 这种情况下应该去医院提前配好止痛药物和肠内营养补充制剂，先对症处理改善患者的症状，为后续抗肿瘤治疗做好准备。 每个患者在就诊过程中遇到的困难可能都不一样，每个患者接受的医学科普教育也称次不齐，以上列举的是我们在临床实践中碰到的一些相对常见的就诊效率低下的情景，期望引起警示，避免就范。在当下这个全民学习的新时代，我们提倡每一位老百姓自己在就诊过程中主动学习，提高就诊医商，做一个学习型的就医者： 首先三甲医院分为综合性医院和专科医院。患者可以通过登陆医院官方传媒进行查询判断自己适合去哪种类型的医院，一般三甲医院都会在自己的官方网站，自媒体公众号（微信·头条·微博等）或APP上介绍自己的重点学科和特色专业及著名专家的个人介绍。一些在地方城市就诊过的病人，可以请教当地的主诊医生帮忙推荐或给出一些参考意见，因为地方医院的很多医生曾经在一线城市大型三甲医院进修过，对这些医院有足够的了解。 1.如果患者是第一次看病，建议患者在门诊大厅的服务中心咨询，医护人员会根据患者的主要症状和体征初步判断应该看哪个科，或者在医院的官方网络平台或互联网医院上进行预咨询，然后根据医疗客服的反馈意见去挂一个对应科的普通门诊，完善初步筛查和诊断，为后续专家门诊做好充分准备。 2.如果患者之前在地方医院做过诊治，建议携带之前在地方医院所做诊治的临床资料（实验室检查，影像学检查报告单及影像胶片，病理检查报告单及病理HE切片、免疫组化切片及未染色的切片，门诊病历和出院小结等）先挂一个普通门诊，然后在普通门诊初步筛查，补充需要完善的检查项目，并明确自己后续进一步就诊的专家（擅长诊治患者疾病的专家），并提前预约对应专家的门诊，如果对应专家号预约时间太久，建议通过医院网络平台提前与专家联系协商加号事宜，一般路途遥远的患者，专家还是会照顾的。待所有检查项目完成后，携带所有资料完成最后的专家就诊，决定是否入院治疗。 3.患者办理入院后，一般三甲医院当天很少有床位，需要等待入住，患者及家属需要与安排床位的医生保持联系，一般三甲医院的医生非常忙，建议在上午10点30以后或下午2点半以后与床位医生联系较为合适，同时在等待入住的时间里办理相应的转诊及异地报销准备手续，并且去住院部提前询问一下护士住院时需要额外准备哪些生活物品。 4.入住以后，患者及家属需要积极地与其他床位上的老病友交流，熟悉医院治疗的整个流程和医院周围的生活实施概况（从入院到出院一整套流程），明确自己的床位医生和主诊医生，与医生积极沟通和交流，不要以为只要住上院，所有事情都交给医生负责了，看病本身也是一个学习和认识自身疾病的过程，一般患者入院后会接受很多医护教育，不懂时要与医护人员及病友沟通交流，对于一些网络上的真真假假的医学信息，要找医务人员求证，不能盲从。 5.出院之前一定要与床位医生充分沟通，记下出院后注意事项及医生联系方式，出院后如果遇到紧急情况，第一时间携带出院小结在当地医院就诊，然后及时将诊治情况向床位医生汇报或者让床位医生与当地医生直接通话。在出院前一定要存档4个部门号码：医生办公室，护士台，医保办，病案室。因为这四个部位涉及到病人就诊过程的治疗，护理，报销及病历复印。 6.从住院开始就准备一个笔记本备忘录，记录本次就诊过程中的主要检查结果（当前主要异常结果），治疗信息（治疗药物及剂量，或治疗的手术方式）和治疗的主要不良反应。出院后记录每次在当地医院检查的结果，以及出院后出现的一些不适症状（治疗相关或新出现的症状），待下次入院时，将记录的笔记本交与医生查看，类似于学生上交家庭作业一样，并养成这样的习惯，与自己的床位医生形成良好的互动。 7.对于某些患者到大型三甲医院就诊的目的其实就是为了获得一个科学合理的治疗方案，可以在三甲医院完成最初1~2个治疗周期后，将治疗方案带回当地医院继续治疗，与大型三甲医院的医生保持联系，及时反馈治疗的疗效和不良反应，一方面节省很多费用，另一方面改善患者的饮食和住宿条件，其实很多患者不习惯外地的饮食口味，其次在上海，北京，广州等这些寸土寸金的地方，三甲医院普通病房面积整体都偏小，反而二三线城市医院的病房更加宽敞明亮。 8．对于一些疑难复杂疾病，尤其是诊治可能存在一些争议的疾病，建议病人及家属一定要提前做好各项准备工作（按时间顺序整理疾病发展特点，详细的多线治疗经过，有效维持的时间，主要不良反应，所有辅助检查资料，家庭成员提前开会达成一些初步共识等），通过官方网络平台提前预约对口大型三家医院的多学科专家会诊，对于一些距离较远的或行动不便的患者，尝试网络远程会诊。有一些疾病的学术专委会建立了城际联动的病例讨论机制，注意询问这方面的信息，做到有的放矢，少走弯路。 9. 随着互联网+及5G技术的飞速发展，目前很多就诊流程逐步进入信息化时代。一些老年人目前不太会使用相关技术，这时需要充分调动家庭当中年轻人的主观能动性，协助老年人学习和使用相关信息技术，提高就诊效率。从另一个层面讲，在日常工作生活中要保持一个终身学习的态度，提高医商科学就诊只是工作生活点点滴滴中的一项基本技能，其实生活中有很多事情要比看病难多了，毕竟看病有明确的求助对象就是医务人员。 世上行路本艰难，人生漫长孰能无病，但有家人，朋友和医护的共同陪伴，请坚信我们一定能够乘长风破万里浪，高挂云帆在沧海中勇往前行，请为你爱的人和爱你的人加油！！！
钱国伟
副主任医师
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