我母亲最近腰酸，轻微尿频，肾功正常，可能是尿路感染还是早期肾炎？患者男性25岁
就诊科室： 肾病内科
根据症状，初步判断为尿路感染，建议使用左氧氟沙星或银翘泌炎灵进行治疗。同时，多喝水，避免辛辣刺激性食物，保持良好的生活习惯。
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患者咨询肾脏疾病治疗方法，考虑中药保守治疗与透析的选择。患者男性35岁
就诊科室：肾病内科
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医生建议：疾病判断：根据患者病情，可能存在肾脏疾病，需要专业医生进行评估和治疗。治疗建议：考虑透析或中药保守治疗，具体方案需根据肾功能状况、病情进展等因素决定。生活建议：注意饮食控制，避免高磷、高钾食品，保持充足的水分摄入。药物治疗：非布司他片和尿毒清颗粒。
李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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血压149/90mmHg，患者询问是否需要住院。患者男性30岁
就诊科室：肾病内科
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医生建议：高血压患者，血压偏高，建议进行详细检查。请保持良好的生活习惯，如戒烟限酒，控制饮食，适当运动。若需进一步治疗，请遵医嘱。
李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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文章 血尿与胡桃夹现象
胡桃夹综合征，即左肾静脉压迫综合征，又称胡桃夹现象（nutcracker phenomenon,NCP），好发于青春期至40岁左右的男性，儿童发病分布在4～7岁，多发年龄见于13～16岁。左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间，这两条动脉构成40～60度的夹角，左肾静脉刚好通过此夹角。 空军军医大学西京医院肾病内科李怀平。 从解剖上看，右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方始能注入下腔静脉，因此左肾静脉远较右肾静脉长。正常时，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉在这个夹角中的日子就不好过了，会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重。 另外男性还能发生精索静脉曲张。此外有蛋白尿，不规则月经出血，高血压等。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性；尿中钙排泄量正常；膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿；腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等。超声对胡桃夹综合征的诊断有着明显的优势，超声检查时可清晰显示腹主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉的解剖情况，在不同横断面均可找到左肾静脉扩张近段的最大内径，测值准确，同时可观察并测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角变化。彩超血流速度提供更准确的血流动力学变化，有助于此病诊断。超声检查还能除外先天性畸形、外伤、肿瘤，结石、感染性疾病及血管异常等造成的血尿。 对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患儿无需特别治疗，只需随访，一般随患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患儿需要行左肾静脉分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛，精索静脉曲张的成人患者，保守治疗效果差，需要手术治疗。Schepper在1972年首先报道该综合征，并引起重视。我国上世纪90年代初始有报道，本症并不罕见，主要由于医生对这种疾病没有认识，容易误诊。对于儿童和成人持续镜下血尿、间断肉眼血尿或伴有疼痛、精索静脉曲张等的要常规排除本症。
李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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文章 网上看病，省事，省钱，省时间
随着互联网的迅速发展，给传统就医渠道开启了一扇全新的大门，那些路途遥远，工作忙，经济条件一般的患者，网络看病，是个不错的选择。 网上看病的优点。 1.以前去大医院挂不上专家号的，现在可以网上很快预约，避免黄牛党盗号，并且专家利用业余时间，可以详细给你讲解，不像去传统门诊，患者朋友一个接一个，专家只能给你讲解简单的要点。 2.去传统门诊看病，早上5-6点排队，有些患者朋友夜里排队，太累，还不一定能挂上号，买黄牛号，太贵。 3大医院看病，就是挂上号，一般也要等1-2小时才能看到专家，患者多，一般就是给你开化验单，检查单去检查，结果大医院患者太多，当天一般检查不能出来，要等到下次专家门诊再看，这样就必须住酒店，近的患者也要下次再来看。特别不方便，费时费力费钱费精力。 有些患者担心检查问题，其实目前县级医院，一般的检测设备都比较齐全，CT.核磁共振都有，化验检查基本都是机器检查，一般县级医院都基本可以满足。网站咨询完专家，需要检查的专家肯定告诉你做那些检查，县级医院患者少，可以很快检查完，再咨询，专家开药就行。这样特别方便。省路费，住宿费，主要还是省时间，不累了。当然，在当地县级医院检查开药，医保报销也多。 当然，有些特殊病，当地诊断检查不了，要去大医院找专家，也可以在网上预约专家。微医已经给患者朋友提供了这个平台，只是好多患者没有转变就医观念，不会应用。如果转变就医观念，会发现这个网上看病真是省钱省时省精力。 当然试一次，就知道其中的好处。
李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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文章 关于IgA肾病
A肾病 自从Berger 40年前首次报道IgA肾病(IgAN1以来，人们对IgAN的认识逐年提高， 目前已公认IgAN是一组临床综合征，而不是单一的疾病，临床表现可从无症状镜下血尿伴(或)蛋白尿到典型肾病综合征，或快速进展性肾炎伴新月体形成，约20％一25％在经过20—25年后缓慢发展至终末期肾脏病(ESRD)。在IgAN确切发生机制未明确之前，积极干预加重肾脏病变进展的危险因素、对不同临床类型采取不同的治疗策略是现今治疗IgAN的基本原则。但如何实施分型治疗?哪些治疗更能保护远期肾功能还需要大量临床试验的据。 IgAN进展的危险因素 临床观察发现流行病学、临床表现和组织学中多种危险因素与IgAN的进展密切相关。男性伴肥胖或吸烟者预后差。持续蛋白尿(即使仅>0.5—1.0 g／d)、高血压、治疗初即有肾功能不全者尤其血肌酐(Scr)>176．8mmol／L预后差。最近报道血尿酸水平也与IgAN进展相关。肾活检显示肾小球硬化比例高、新月体形成、肾小管萎缩和间质纤维化重者预后差。因此，但在治疗中应特别重视干预这些危险因素，尤应积极控制高血压和蛋白尿。高血压治疗目标为≤120／75—130／80 mm Hg。少量蛋白尿(<1 g／d)对局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病的预后无影响，但对IgAN却是预后不良的指标，故应尽量减少蛋白尿。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)不仅控制血压，还能减少蛋白尿，如联合雷公藤降蛋白尿的疗效更好。如肾活检发现肾小球新月体形成者则应使用免疫抑制剂。 IgAN的分型 IgAN存在不同临床病理症候群。但IgAN不仅可出现肾炎的各种临床表现。且各主要临床表现可以重叠(如大量蛋白尿与肉眼血尿并存)；另外，同患者在不同病程阶段症候群可转变(如单纯血尿一血尿伴蛋白尿)。肾活检病理也无特定的形态学特征，可表现为轻或重度系膜增生性改变、FSGS或广泛肾小球硬化、新月体形成，甚至主要表现为足细胞病变。因此，无论从临床或病理分型都较难有统一标准。以往国内、外多沿用病理分级系统，虽对判断预后有所帮助。但对临床治疗的指导价值不大。目前一个全球性IgAN临床病理分型计划已经启动，希望能在不久的将来应用于临床。理想的分型应根据病理生理机制并对治疗有指导价值。如新月体型(以往称血管炎型)IgAN的提出，即基于其病变的性质为血管炎。 因此治疗也按照血管炎的治疗进行。黎磊石院士等提出了以临床特征为主结合组织学特点的IgAN分型．经过10多年不断探索得到了进一步完善。目前提出的IgAN临床类型包括：孤立镜下血尿型(IH)、反复肉眼血尿型(RGH)、尿检异常型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型和终末期肾衰型。其中尿检异常型比例最高(42．9％)，其他类型依次为RGH 13．2％．大量蛋白尿型10．9％ ，新月体型7．2％。这种根据临床类型的分型对制定治疗方案具有很大指导意义．但还需长期的临床实践加以检验。目前国内、外学者对有些临床类型如IH、RGH、尿检异常型、大量蛋白尿(或肾病综合征)型的认识已基本趋于一致．但对确定新月体型中新月体比例的标准尚不统一。此外，由于IgAN高血压发生率高．因此，高血压型作为独立的一种IgAN类型尚需作更确切的定义。 总体而言，IH和RGH型预后相对良好．其他类型均存在进展为ESRD的危险因素，应积极干预。对RGH型，如肉眼血尿发作有明确扁桃体炎的诱因．多数主张切除扁桃体，可减少肉眼血尿发作的次数。此外，国内和日本的研究发现，RGH型患者切除扁桃体可保护远期肾功能。IH者总体预后良好．但部分患者病程中可出现蛋白尿和高血压，甚至发生肾功能不全．特别是起病初即有微量清蛋白尿者随访中发生高血压、蛋白尿和肾功能不全的风险增加。因此，对IH患者应长期随访．定期监测血压和尿蛋白。 尿检异常型IgAN的治疗 尿检异常型IgAN临床最常见．其特点是起病隐匿．往往在常规尿检时发现，因而确切病程不易判断明确。主要表现为少～中等量蛋白尿，无低蛋白血症。常伴镜下血尿。病程早期无高血压，肾功能正常，但如不积极治疗，可出现高血压和肾功能不全。肾活检病理改变轻重不一，从系膜增生性病变、FSGS到球性肾小球硬化均可出现，间质可存在不同程度纤维化。国外对尿蛋白1.O～3.4 的IgAN采用激素或免疫抑制剂(包括MMF，他克莫司）治疗，对远期肾功能的保护作用结果不一，且在所有针对此类肾病治疗的研究中，ACEI和ARB都作为基础治疗。大量研究也证明ACEI和(或)ARB能有效减少IgAN的蛋白尿。 新月体型IgAN的治疗 新月体型IgAN是近年认识的一类特殊类型的IgAN。其病理特征为肾小球新月体形成，伴或不伴袢坏死和内皮细胞增生，病变处单核细胞浸润和大量黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征。临床多表现有大量镜下血尿，甚至持续肉眼血尿，伴高血压或肾功能不全．如不积极治疗预后不佳。早年即发现，新月体>20％的IgAN 4年肾脏存活率不足5O％，甚至有研究发现， 即使新月体比例仅10％，3年后也有40％患者进入ESRD。如果新月体>5O％ 。肾脏5年存活率明显低于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)血管炎所致的新月体型肾炎。因此，对这一类型普遍认为需要强化免疫抑制治疗。但目前对新月体比例的标准尚未统一(国外有研究将新月体比例定为>10％). 大量蛋白尿型IgAN的治疗 少部分IgAN表现为大量蛋白尿或典型肾病综合征，无或仅有少量镜下血尿，可有高血压、肾功能不全和肾小管功能异常。肾活检病理主要为足细胞病变，肾小球系膜病变很轻，轻者类似“微小病变”，重者可有节段硬化和球性硬化、伴肾小管间质病变。肾小球足细胞标记物Wilms肿瘤基因(WT1)表达可减弱或节段缺失。这类IgAN的治疗很困难，目前缺乏有效的治疗手段，预后较差。对肾活检显示肾小球和肾小管间质病变轻、无足细胞脱落或WT1表达节段缺失的患者，可以试用糖皮质激素诱导治疗．反应敏感者可继续用激素维持治疗 。但对肾小球或肾小管间质病变重者，或已经出现肾功能不全者，激素或细胞毒药物治疗疗效差，主要选择对症治疗和保护肾功能的策略，如低盐低蛋白饮食、ACEI和(或)ARB、降脂治疗和纠正电解质平衡紊乱等，有贫血或肾小管损害者可应用促红细胞生成素和虫草制剂。应避免过度免疫抑制治疗带来感染等合并症，对这类患者我们不主张使用MMF或CTX。 当然，最新的治疗还是在以前的基础治疗，效果不明显的情况下，可以考虑用生物制剂泰它西普等治疗！
李怀平
副主任医师
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
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