心情不好，失眠，疑似患有抑郁症。患者男性36岁
就诊科室： 神经内科
患者可能患有抑郁症，建议继续服用文拉法辛和养血荣筋丸，同时注意生活作息，保持心情愉快。
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我最近情绪低落，失眠，正在服用盐酸文拉法辛缓释片，但不确定是否正确使用，想知道如何减少用药量并挂号就医。患者男性36岁
就诊科室：神经内科
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医生建议：根据你的症状，可能是患有抑郁症或焦虑症。盐酸文拉法辛缓释片是一种有效的抗抑郁药，但需要在医生的指导下使用。减少用药量应该逐渐进行，每周减少一粒，直到完全停止。同时，建议你保持良好的生活习惯，包括规律作息、均衡饮食和适量运动。
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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6月复诊后继续用药，感觉恢复不错，但仍有饿、困、头闷和累等症状，想咨询维生素是否可以停药。患者女性64岁
就诊科室：神经内科
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医生建议：抑郁症患者，目前恢复情况良好，建议继续按量服用米氮平和文拉法辛，停用维生素甲钴胺和叶酸。建议患者保持规律作息，适当锻炼，注意保暖，保持乐观心态，有助于病情恢复。
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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心情不好，失眠，疑似患有抑郁症。患者男性36岁
就诊科室：神经内科
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医生建议：患者可能患有抑郁症，建议继续服用文拉法辛和养血荣筋丸，同时注意生活作息，保持心情愉快。
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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文章 【脱髓鞘性病变】脱髓鞘病：早诊断，早激素冲击，附其它治疗法（上）
为方便参阅，本文将3例大脑／脊髓脱髓鞘病合并在一起。 最新修改20190119 本文的主要观点是：神经系统脱髓鞘病:A应早诊断（不必太拘泥于一定要完成非常全面的各种检查）,早治疗（尽早用激素）。B对波及范围较广的，尤其是病情较重者，应主选激素冲击，原则是“足量足疗程”。具体讲：静滴的量要大，静滴的时间要长于>10日以上,而不必拘泥于教科书的单一剂量治疗方案（静滴的量虽然大，但时间小于5日，即改为口服了。） 文中的主要观点及注意事项也适用于球后视神经炎、视神经脊髓炎、急性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、边缘性脑炎(抗NMDA受体脑炎)、桥本氏脑病或脑白质的各种炎性脱髓鞘性病变。 尤其是球后视神经炎：突然的视力急遽下降，眼底视乳头大致正常，头颅核磁没有明显异常，可以不必做腰穿，尽早上激素冲击治疗，越早用效果越好，若病程超过7天后再上激素，效果可能大打折扣。 周围神经脱髓鞘病比如（急性）格林巴利综合症（AIDP）一般首选用静滴丙种球蛋白（指南和教科书是这么推荐的），5天费用3万左右，若老百姓经济能力无法承担，不妨直接采用激素冲击治疗（我这么多年的使用经验是：其实效果不会弱于丙球，而且便宜许多，只是可能多些激素的某些副作用而已）。（慢性）格林巴利综合症（CIDP）则是完全适用的。（可参阅：《周围神经病——症状持久原因难明难治愈》）。 其它的周围神经脱髓鞘病比如急性期的颈神经根炎、面神经炎、其它单神经炎或多发单神经炎、神经丛神经炎（如臂丛、腰骶）等，若无明显禁忌，也应尽量使用激素的（只是剂量方面应酌情考虑减少些）。 较重的CO中毒早期、CO中毒迟发性脑病、自身免疫疾病伴发的脑病和周围神经病变以及放射性脑病/放射性脊髓病也大致适用（要视具体情况而定的）。 对神经肌肉接头病（重症肌无力，MG）、多发性皮肌炎、血管炎等自身免疫性疾病也基本适用的。 有时颅内病变是否是肿瘤（占位性病变）还是脱髓鞘/血管炎，难以鉴别明了时，可以做脑组织穿刺活检，但也可以在活检前试用大剂量的激素冲击治疗，若明显有效，基本上可以考虑是脱髓鞘病灶。肿瘤基本上是无效的。 （包括上面所有复发的病症均可以使用激素） 静滴丙种球蛋白效果可能比较好的：（急性）格林巴利综合症（AIDP）,（慢性）格林巴利综合症（CIDP），部分视神经脊髓炎，某些系统性自身免疫病同时伴发的脱髓鞘病（不管是中枢还是周围神经）或血管炎，比如干燥综合征或红斑狼疮，边缘性脑炎(抗NMDA受体脑炎)等。（这几类疾病同样适用于激素冲击治疗，故经济好的病人也可以先用丙球，若效果很好，可以不必使用激素，若效果不好可以再使用激素冲击治疗）。 强调：任何方案的具体治疗必须由面诊或主管医生在与家属反复沟通后决定的，而非由网上医生决定（最多是参考意见），且实施大（中）剂量冲击方案前，一定要双方签风险知情同意书的。 第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查，应尽早诊断，尽早激素冲击 第二例：上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程” 第三例：又是一例影像上病变很重的多段脊髓脱髓鞘病 第四例：视力突然下降，只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤，就可以考虑球后视神经炎的可能，应赶紧激素冲击。 后附： 附一、目前主流的MS治疗方法究竟是什么？（教科书上推荐） 附二、激素依赖或抵抗型的MS可考虑免疫抑制剂 附三、多发性硬化的其它实验性治疗 附四：并发症的治疗 附录五：关于周围性面瘫的治疗。 附录六：回答病人网上的一些问题 第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查，应尽早诊断，尽早激素冲击 患者（山东明人，男，43）：2010-01-30无甜味四月余，十天前尿潴留，下肢发绵，胸以下温觉、痛觉等几乎失去。按脊髓病、脱髓鞘或多发性硬化等用激素（先０．５克后降）治疗（消炎、扩血管等药），一周，效果不理想，甜味恢复，左下肢不能自控，右手无力，总体感觉越来越重。化验、检查结果：核磁检查显示有支持脊髓病、脱髓鞘或多发性硬化等病的信息。北京宣武医院神经内科闵宝权：我刚看了上传的简略病史，考虑脊髓脱髓鞘病可能性大(或者当初是急性脊髓炎，目前为后遗症)，需除外其它可能（我还有许多点需问的）。能网上上传MRI图像就更好了。或请家属先携片来京找我，同时最好让当地医生写一个详细的查体结果、检查结果单和治疗清单。病史到时可以详细问家属的，现已是凌晨2点了，明晚咨询电话里再详细谈吧。 患者：***，张家口市人，男，４２岁，身高１７８ＣＭ，体重９０公斤，职业：公交司机。约于２００９年９月，对甜味感觉消失，即做了脑ＣＴ：正常。其它不适感觉没有，故没再理。２０１０年１月２０日始，感觉尿不出来，身体无力。从脚部开始，自下往上逐渐失去温度感、痛感，麻木，直到２６日，发展到胸以下。此时双下肢仍能动。２３日１０时，做Ｂ超，无异常，仅尿潴留，插尿管排尿，住院。２５日做磁共振成像（ＭＲＩ）检查，得印象：脑内、颈胸段脊髓内多发异常信号，考虑播散性脑脊髓炎可能，多发性硬化不除外。２７日到２９日，左腿逐渐不能动，右臂及右手感无力。右腿活动受限。３０日胸以下麻木部分不出汗，胸以上出汗。胸部出小量小红点。３１日出汗不太明显，其它基本同３０日。现患者感到胸以下木，膝以下麻。后附今日拍的患者视频。治疗过程：从２３日开始，每天输液的种类和量除激素有区别外其它都一样，一直到今天。激素输的情况：２３、２４两天是地塞米松１０毫克入壶。２５、２６、２７三天是甲强龙５００毫克。２８、２９、３０三天是２５０毫克。３１、１（今）是１２０毫克。 患者：试着发去三张ＭＲＩ片北京宣武医院神经内科闵宝权：2010-02-01 20:48和患者东山明人完成电话咨询。磁共振成像（ＭＲＩ）检查报告：脑内、颈胸段脊髓内多发异常信号，考虑播散性脑脊髓炎可能。临床症状确实很重，累及脊髓的节段光，脑内也有病变。 建议：应做腰穿，脑脊液能化验多少就化验多少吧，一般来说常规生化肯定是能查的。脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）理论上对诊断有意义，但实际用处不大。理由是：各种检查在不同病种中的意义权重大小不一。比如脑脊髓蛋白含量对格林巴利（属于神经根和周围神经脱髓鞘病变）的诊断很重要，对脑脊髓脱鞘病的诊断帮助不是很大；脑脊髓MRI对格林巴利的诊断帮助不大，但对脑脊髓脱鞘病非常有帮助的；诱发电位检查仅能大致提示有无脑干或视神经受累，其实做了头颅核磁后，听觉诱发电位可做可不做了，若视力已明显下降，何必再做视觉诱发电位呢？有病史和查体，有头颅或脊髓核磁，基本能满足诊断需求了。若按教科书，好像脑脊髓脱鞘病的诊断检查项目中脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）很重要，其实在我看来这已属于可有可无的了。严格意义上讲查这些项目的试验室定期（国外是3-6个月）要做定标的（重新核定标准），我不清楚国外是否真能严格做到，更不清楚国内哪个实验室能定期这么做（哪怕是1年或2年1次也好）？ 最好家属带上所有检查前来门诊找我商量下步可能的治疗措施。请留意我这几天的上班安排。 总体上的诊断和治疗方向是对的。只是此病人的脱髓鞘病灶广，程度重，激素冲击治疗最好遵循“足量足疗程”的原则（又是一例多数新教科书上没考虑到的情况）.......。 患者：上传剩下的 ＭＲＩ片 北京宣武医院神经内科闵宝权：新上传的片子我已看了。病变主要在颈段脊髓，病变是挺重的。 治疗方案（多种）： 一、使用激素的方案 A方案：重点原则是“足量足疗程”（又分为A1和A2） A 1方案（激素冲击，足量足疗程）（初用甲强龙，后改用地塞米松） 生理盐水250ml+甲强龙1000mg静滴1次/日3-5天后改用 生理盐水250ml+地塞米松20mg静滴1次/日5-10天后改用 生理盐水250ml+地塞米松15mg静滴1次/日5-10天 （若病情不是非常重，或很快见效且明显，地塞米松就选5-7天，否则选10天） A 2方案（激素冲击，足量足疗程）（输液也可以主要使用甲强龙的）： 生理盐水250ml+甲强龙1000mg静滴1次/日3-5天后改用 生理盐水250ml+甲强龙750mg静滴1次/日5-10天后改用 生理盐水250ml+甲强龙500mg静滴1次/日5-10天 （若病情不是非常重，或很快见效且明显，地塞米松就选5-7天，否则选10天） A1或A2输液结束后，改服强的松80mg 1次/日每7天减10mg，直至 强的松40mg 1次/日每7天减5mg，至 强的松20mg 1次/日，可加用 （试情况加用下面的硫唑嘌呤，比如反复复发缓解的多发性硬化患者） 硫唑嘌呤50mg 2次/日(6-12个月) 同时补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）以防范可能的副作用，神经营养剂，每周监测血压、血糖（严重的未得到良好控制的高血压和高血糖要慎用此方案），若升高，对症处理即可。加用硫唑嘌呤后，应每3个月定期复查肝功和血象。 当口服强的松减量至20mg以下时，补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）就可用可不用了(之前最好用的)。 故使用此方案之前，主管医生应让家属签知情同意书。大致内容包括：使用大/中剂量的激素冲击时会同时使用补钙、钾、胃粘膜保护剂。可能的结果：1.明显有效。2。效果一般。3.无效。4.存在不良后果，比如血压血糖升高，消化道溃疡或出血，骨质疏松，甚至股骨头坏死（1-3%左右的概率）。5.其它难以预料或难以明辨的风险。若家属和病人在被告知使用激素冲击的必要性和上述可能存在的风险后，仍愿意使用的，假如出现上述副作用或不良后果时，医方仍会尽力予以对症治疗，但不会被患方追究相应责任或苛责或责难。请家属签字确认。 当医方充分与患方沟通后，患方愿承担相应的风险才能实施大剂量激素冲击。有时主管大夫出于风险考虑，可能顾虑重重，不敢用或不愿用时，家属还要恳求主管医生予以施行的才行。 其实面对疾病时，患方和医方都是同一条战线的。但医方又肩负医疗方案的筛选、备选、解释告之和实施，属于服务提供方，故患方和医方的充分沟通时非常必要的。如此方能减少不必要的误会和抱怨。 A3另一方案：静滴Ig G(丙种球蛋白)也可以用的。虽副作用少，但非常贵（5天花3万元）且不说，对脑组织和脊髓内的脱鞘（属于中枢神经系统）病疗效往往是很弱的，或者很多时候干脆就没有效果，远敢不上大剂量的激素冲击(2周才话数千元)，我个人一般不主张使用的（但某些大夫有时愿首先推荐此药，有些原因我就不方便讲了。家属当下可以问问推荐的大夫：是否必须用丙种球蛋白，难道没别的选择？是否有强烈的禁忌不能先试试激素冲击治疗？丙球就比激素好吗？就因为它的副作用少些？加如病人是您大夫的亲人，您会首选吗？）。 关于Ig G，我不得不多说几句（尤其是为了穷苦大众）：我见过不少使用Ig G效果挺弱的，没办法，紧其后再使用大剂量激素冲击后效果仍不错的。那为何不直接首选使用大剂量激素冲击呢?我若光这么讲，难免有失偏颇，确实也有个别病情不太重的仅使用Ig G，效果也不错的，但我这么多年观察到的现象是：中枢神经系统的脱髓鞘病使用Ig G有效的比例远比使用大剂量激素有效的比例小多了。对富裕的家庭（无需借钱看病）来说多花3-5万不算什么，但对很不富裕的家庭（超过1-2万元就要借钱看病）来说，贸然使用Ig G简直意味着巨大负担或者灾乱（有时还要卖房子看病），无效不说，花光了借的钱，随后连使用激素的钱都没了（偶尔我会碰到这样的案例来找我求助，我当下真是无助无奈啊！！有的大夫不去仔细琢磨药物的效价比，懒得仔细考察病人真实的经济能力，随意推荐Ig G或害怕激素的副作用而冒然推荐使用Ig G，或上级大夫随意命令使用IgG）。 故，若病人充分理解了上面的这段话，若主管大夫冒然向某位不太富裕的病人推荐Ig G，病人或家属怎么办？既要婉拒大夫又让大夫和家属双方都说得过去（让各自有台阶下），只能对大夫坦诚：“自己的真实经济能力不太好（正借钱看病），您就直接使用激素冲击吧，若有相关副作用出现，我们也能接受的”。家属不要说“只要有效，借钱或卖房子我们都在所不惜”。（什么是有效？缓解50%当然有效，10%也算有效的，那1%就不算有效吗？现实中，若某个方案的有效程度低于5%或明显有效的可能性若低于5%，那此方案是不能作首选方案的。） 有一次我碰到一非常非常有钱的病人（女）大脑得了较重的脱髓鞘病，家属直接问什么最贵用什么，那我们就直接用Ig G吧，但我用药前仍然要委婉告知作用可能不明显啊。家属问什么药的作用效果较好，我说当然是激素啦，但出现副作用的几率要大些，且病人容易长胖。病人一听，说：“我才不用那么贱的激素，还让我长胖，坚决不用激素！！打死我也不用”（她通过电话已经向院外多位大夫咨询过）。那就Ig G和神经节苷脂（最贵的神经营养药）一起上吧。治疗6天后病情纹丝不动，又似乎稍微好点。我查房时调侃说“漂亮且高贵的XX女士，真的不考虑激素吗？那么不待见激素吗？是健康重要还是形象重要？”结果大家兴许已经预料到了，她不得不使用激素冲击，本来可以“足量足疗程的”（我当时推荐的首选），后来她选用“中量中疗程”（我当时推荐的次选），女同志嘛，怕长胖啊(告知今后停用激素后还能恢复大致原貌的)！效果呢大致只有40%。其实她若及早大剂量使用激素，很有可能会达到60%至80%效果的（就如刚好同病房有另一位女士同期完全采用了足量足疗程的激素冲击）。出院的时候，她意味深长的说了句话：“大夫的话，既可以听，又可以不听的”。（我猜想她的潜台词应是：要看听的是哪位大夫的话了）。 其它可选：其它免疫抑制剂（环磷酰胺、环胞素A、眯托蒽醌、甲氨蝶呤MTX等）、血浆置换、干扰素、干细胞移植等等（根据我这么多年的观察，针对中枢神经系统的脱髓鞘病变，若是急性期或稍后时期，没有哪个方案的效果能比得上 “足量足疗程”的激素冲击的，只是使用后者难免要冒一定的风险）。 B中等剂量的激素冲击方案： （由于有一部分病情是中等或偏轻的，也可选用 中等剂量的激素冲击治疗) 生理盐水250ml+甲强龙750mg静滴1次/日3天后改用 生理盐水250ml+地塞米松15mg静滴1次/日5-7天后改用 生理盐水250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用 （若很快见效且明显，地塞米松就选5天，否则选7天） 其后改服强的松60mg 1次/日每7天减10mg，直至 强的松40mg 1次/日每7天减5mg，至 强的松20mg 1次/日，辅助用药同上，应签订风险知情同意书的。 C偏小剂量的激素冲击方案： （针对一部分病情是偏轻的，或患方很不愿用 中等剂量的激素冲击治疗的) 生理盐水250ml+甲强龙500mg静滴1次/日3天后改用 生理盐水250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用 生理盐水250ml+地塞米松7.5mg静滴1次/日5-7天后改用 （若很快见效且明显，地塞米松就选5天，否则选7天） 其后改服强的松60mg 1次/日每7天减10mg，直至 强的松40mg 1次/日每7天减5mg，至 强的松20mg 1次/日，辅助用药同上，应签订风险知情同意书的。 D口服激素的方案： 强的松60-80mg 1次/日每7天减10mg，直至 强的松40mg 1次/日每7天减5mg，至 强的松20mg 1次/日，每14-28天减5mg直至停用。 （我多次观察到如此现象：有的多发性硬化病人当把强的松减至某个小剂量，比如7.5mg时，就容易复发。那我就主张最小剂量维持在10mg 1次/日,长期使用即可）。 适应症：有如下情况可以考虑:1.病情较轻的脱髓鞘（累计中枢神经或周围神经）；2.虽然病情较重，但患方太顾忌静滴大剂量激素可能带来的副作用或病人坚决不愿静滴药物的；3.患方不太容易沟通或要求非常高，既要好效果，又不能承担静滴大剂量激素可能的风险。4.病人的现实条件实在不允许静滴激素的。 提醒：A、B、C、D方案都是使用激素的，一般来说，使用静滴激素要补钙、钾、胃粘膜保护剂，口服强的松20mg以上的或地塞米松3mg以上的最好要补钙、钾、胃粘膜保护剂。当口服强的松减量至20mg以下时，可补可不补了。 二、不用任何激素 见于：1.病情确实很轻，可以先试用B族维生素和神经营养类药物试试。2.没有明显加重,仅是原脱髓鞘病后遗症，可能存在症状的一些波动。3.无法判断是否是脱髓鞘病的复发。4.无法判断是否是脱髓鞘病（比如仅是一些麻木疼痛的症状等）。5.患方坚决不愿用激素，不管脱髓鞘病的病情轻与否，而且天真的认为用点维生素和中药就好了。6.医方（尤其是中医大夫）病变的实质和治疗要点不太明白，或即使知道可能是脱髓鞘病，但不太熟悉激素的使用或根本就排斥使用激素。 不用激素的情况下，不管脱髓鞘的病情是轻的还是稍偏重些，不管是刚得病还是在恢复期或留有后遗症等，均可以试试用： A 0.9%氯化钠250ml加入七叶皂苷钠20mg iv drip（静脉点滴）1次/日10天 （需缓慢静滴，至少1.5小时以上输完，当然也可以将七叶皂苷钠20mg放入500毫升的液体里静滴的。输液时手臂上局部血管可能稍有些疼痛和肿胀的，一般无大碍。可以事后用温毛巾湿敷，过几天就会好的。有极个别病人，若此类反应非常强烈的话，无法忍受的话，那就最好别继续用了。说明书上提及肾功障碍者慎用。肾功能正常者，即使曾经不正常过，一般都可以用的，可以承受的。我个人的习惯时，先用1-5次看看，然后再继续多开几天。） 其它辅助用药：不管是采用上面哪一种的措施，均不妨可以同时使用改善微循环药、神经营养药。 B： 神经营养药 维生素B1 100mg im（肌肉注射）1次/日5--10天 维生素B12 1.0mg im（肌肉注射）1次/日5--10天 （其它神经营养药大致还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等） B： 改善微循环药 0.9%氯化钠250ml银杏叶制剂2-4支iv drip（静脉点滴）1次/日X 5--10天 （实际用几支应该由面诊医生决定的） （其它改善微循环药大致还有：奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等） C：抗氧化剂： 依达拉奉4支/日、硫辛酸2支/日等 不管用何方案，家属应多同当地医生多多沟通，一定要争得当地医生的理解和同意的。(为方便起见家属也不妨将此咨询全部打印出来让主管医生参阅)。而且家属和患者要有如此心理准备：医生可以尽最大努力或试用某些方案治疗，但不能保证或预计结果，对风险也不能完全预知和预防的。换句话讲：即使充分治疗后，疗效未必如期望那般好，而且有时还要冒一定的风险。 不管如何，对严重的脑或脊髓脱髓鞘病，尤其是视神经炎，我个人主张应快速诊断（不要在意某些非完成可有可无的检查后才诊断和治疗，一般来讲病史、核磁就够了，有时可做腰穿），尽早上激素冲击，且应尽可能“足量足疗程”。在发病初期，激素早或晚用3-10天用，往往效果是明显不一样的。在此我特别强调尤其是视神经炎，只要是视力突然明显下降，眼底视乳头边界清楚，头核磁没明显问题，没有明显头痛等，就要考虑视神经炎可能，不必非要等做完腰穿、视诱发电位或眼底荧光后才能考虑是此病，应第一时间上激素冲击，若没有明显禁忌症的话，比如活动性结核或其它未获良好控制的特异性感染。若照本宣科的按常规步骤检查，6-10天就过去了，等检查完成后才敢诊断才用激素，效果就可能不理想了。我手上就有几例如此的病人前来找我，比如有位女病人左眼睛视力下降后，貌似合理的检查花了8天，后来排除其它诊断后再考虑视神经炎后用激素冲击（第9天了），0.05的视力几乎无恢复。4周后才来门诊找到我，我无能为力了，但告诫家属，最怕今后右眼也得此病。一语成谶，这个病人过4个月后右眼不幸又换上了视神经炎，视力在2天内迅速下降至0.1，按照我之前反复讲好的方案，马上做了头MRI，又请眼科看了眼底（没问题的），第3日电话给我沟通后就按球后视神经炎使用大剂量激素冲击，视力2周内明显恢复至0.8。至今病人为左眼惋惜，为右眼庆幸！ 而作为医生，我们有责任将各种方案呈现给患方，讲明每个方案各自潜在的优缺点，给患方多些选择。至于如何选择，选择哪种方案？应是患方最终拿主意了。我们医方尽心尽力了，患方应该能感知的。 希望该患友最终能较好地康复！ 20120221闵宝权补充：对脱髓鞘病变相对较轻的患者（轻微无力或麻木疼痛等症状），或脑组织脊髓组织有轻微脱鞘性改变而症状非常轻者，可以暂不用激素的，具体用药方法请参阅另篇文章：《周围神经病——症状持久原因难明难治愈》。 患者：医生做的检查、结果及处方：2月3日下午带片子去门诊看过，闵博士的诊断结论是同意本地的诊断。意见是看情况从750毫克起再冲一次。回来后，将闵博士的意见报告给此地的神经科刘主任，并进行了讨论。结果是适当时候实施。依闵博士“足量足疗程”观点，按程序正进行原从500毫克始的冲治，500、250、120、60、30各三天，后改口服强的松50、40、30、20、10毫克及更少各五天递减，又因即过春节，节前先行出院，在家养治。目前的情况是：胸以下仍无痛感、温感，双腿不能支配，大小便无法控制，靠灌肠和导尿管。针灸辅助。 闵博士-您好，新年好！因感觉恢复不明显（也许我们对此病了解不够，期望恢复速度太快？），想尽快实施你提出的方案。看能否去北京住院实施，（一是可以请你面诊患者，全面了解病情。二是本地治疗对用大剂量冲治有一定的顾虑。三是从患者的角度，41岁太年轻，原来一直很强壮，一下变瘫，精神上打击太大，总觉的有办法治疗。四是从家属的角度去宣武医院治疗有一定的期待，虽然经济上并不宽裕，但从思想上都想尽全力救治，心理的角度也不落后悔，没有耽误）。对此你的意见如何？综合考虑去京必要性如何？针炙辅助有无必要？有大夫提及可以使用丙种球蛋白，5天要花3万多，根据您的经验，是否比激素有效，若确实比较有效，我们就是卖房子也愿试试，谢谢！想是2月21（星期日）或22日（星期一）拉病人去宣武医院住院治疗，能否去即住院？网上看您的出门诊时间是23日下午，时间是还否合适？。北京宣武医院神经内科闵宝权：给你们也拜个晚年。我记得节前家属携片来京找我时，我就是否需病人来京做了分析。各有优缺点。后来实际所用方案与我上面建议的“足量足疗程”仍有不少差距的，坦率讲即使完全按我的方案，疗效也未必很理想（我记得好像发病已有2个月了吧？）。脑或/和脊髓严重的脱髓鞘病变大多恢复不理想（不管用何种方案），但我个人仍然强调尽早激素冲击，而且要“足量足疗程，如此做不能保证疗效一定会很好，但能增加往好的方向恢复的力度和可能性”（尤其对病情严重者，具我所知对这样的病人在早期没有更好的办法了,尤其是首次发作和其后的1-3次复发，尤应“足量足疗程”冲击，否则首次治疗不充分，恢复效果欠理想，病程更易迁延不愈，多次复发多次激素欠量冲击，更易产生“激素依赖或抵抗”）。 (根据我个人经验，对病情严重者，假设发病后，若第一次“足量足疗程”激素冲击，效果不理想的话，其后再复发再用“足量足疗程”激素冲击，疗效一般也不太好的。但从没用过“足量足疗程”激素冲击的病人，确实难以知道这么用效果究竟如何的。) 我手上有数例（大概7例）脱髓鞘病已经“非足量非足疗程”的激素冲击治疗后，经我在门诊重新“足量足疗程”治疗后又出现一定程度上新的恢复（发病在3个月以内）（有1例出现轻度股骨头坏死），但也有另3例无新的疗效（发病已达3个月以上了），也有数例家属权衡再三后不愿再冲击的。也有个别的3个月后再冲击仍有部分疗效的。不管怎么选择，我均能理解家属和病人的心情。我也能理解当地医生的对“足量足疗程”的顾虑（教科书没讲嘛，而且要冒无效和股骨头坏死的风险！！病人的住院时间也会多于20天。即使在我科病房，主管医生也不愿用激素太长时间的。每个病区都在暗暗比赛谁的平均住院日更短啊！）。 综合考虑来京住院的必要性如何？你们自己拿决定吧。若想住院，推荐你们不妨可去挂张新卿或董会卿主任的号看病，请求他们直接收住院（可能仍需等上数日的）。这两位主任目前均负责相应的病区。出院后请顺便去门诊告诉我恢复情况。 至于丙种球蛋白，对中枢神经系统（大脑、小脑和脊髓）的脱髓鞘病几乎无效，故效价比实在太低，对很富有的病人无所谓，对老百姓和工薪阶层来说很不划算。就比如您肚子饿了，是喝碗稀粥还是吃晚白米饭来得实在呢？关键是一顿白米饭（相比激素）可能花2千元，那碗稀粥（相比丙球）要花3万元。故若当地大夫给你们推荐丙球，不要生硬拒绝，只需说经济不宽裕了，拿不出这么多钱了，用激素就可以了。 若是周围神经病（比如格林巴利综合症）或某些特殊亚型的中枢神经系统脱髓鞘病（比如视神经脊髓炎），丙球使用的效价比就相对高些，指南首先推荐的是丙球，尔后才是激素。 针炙辅助有无必要？我认为这是无效的，不过是起心理安慰而已。 患者：衷心感谢！患者：22日上午挂了张新卿主任的号，带片子，请求住院，现正等床位中。北京宣武医院神经内科闵宝权：好，愿如意！ 患者：已于２６日上午住院，神内六病区４１４３床。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊! 北京宣武医院神经内科闵宝权：我上周去神内病房看此病人了，亲自閲片（脊髓病变的病情确实很重啊），病人主管医生已经开始予大剂量的激素冲击治疗了（鉴于各种原因，也仅静滴冲击10天后，改口服）。但愿病人能有一个不错的恢复！？ 患者：患者从北京住院返回后一直在家休养。现麻醉面降到肚脐，上肢逐渐有力，下肢上部有痛觉。双脚知落地。仍带尿管。前一段产生附睾炎，输液治疗。不知尿管撤掉的时机、过程和方法。北京宣武医院神经内科闵宝权：我前几天顺便问了笪大夫关于此病人出院时的情况，可能与我的预期差不多。 稍微有点点改善，也值得大家高兴啊！ 尿管撤掉的时机、过程和方法：可每天定期关闭尿管，打开气囊，看看尿液能否顺这尿管流出来（可同压腹部），半小时后再把气囊冲满，免得尿管滑脱出来。能流出来就是好事啊，每天如此观察和训练几次。也可在每2周换尿管机会时，先拔出尿管后，不要急于插上新尿管，观察能否自己尿尿，实在不行还得再插上。肢体继续锻炼，一点点来，主动的和被动的均可。我教的意念锻炼法可继续用（即意念里想象自己的膀胱尿道口开放了，尿流出来了。尿失禁的，则想象相反）。许多问题不妨去问问当地有经验的医生或护士。 每2-3小时应翻身1次，防止褥疮的发生。平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。 患者：今天入住当地２５１医院泌尿外科。想是通过住院期间解决尿管问题并严密监护附睾炎（前一段输液有明显改善）问题。并准备转到本院的康复科（本地最好的）进行一段正规康复治疗（过几天就有床位）。现脚知痒，并有轻微躲闪动作。闵博士，你好，感谢您一直以来的关注。注意休息、保重身体。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊！继续努力。 病人现状：20100507感谢各位关心关注的朋友。入住本地医院后，因附睾炎需去掉导尿管，在膀胱造屡引尿。后又转康复科。近期每天进行康复训练，并附针炎、火罐等治疗。恢复觉有进步。大便定时自控完成，小便也可不彻底自控。前一段麻醉面到膝盖下。双腿逐渐有力，在人简单帮助下，能站立。从北京出院时日口服激素１２片，按要求每周减１片，现减至５片。同时仍补钙、钾、胃粘膜保护剂，神经营养剂等。从５月７日起，又上升自肚脐以下无痛觉。温觉、触觉等还在膝盖以上。想请教闵博士有何高见，是否是激素撤的快啦？须即采取何措施？平时要注意什么事项？急等，谢谢。北京宣武医院神经内科闵宝权： 重新口服强的松60mg 1/日，每2周减5mg。继续功能锻炼，只是别太累了。 患脱髓鞘的病人，平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。 (网上回答其他患脱髓鞘病的病友还包括：过去性格很好强的，目标很远大的，应适当放下些，降低自己的人生期望，不要太好强了，康复锻炼要适度，不必练得太劳累。) 20110311 2周前该病人被推来门诊复诊，大致恢复情况：能适当动动下肢，在轮椅上能把下肢伸直，能勉强扶东西站起来，膀胱造篓了。上次大剂量激素冲击后当时效果仅有一点点，但回家后2个月效果开始显现，到第四个月最好时能扶东西在屋里来回走上几圈，病人可能忽视了一点，平时锻炼应适度，自感舒适为度才好。后来不小心，又着点凉，病又加重些，我建议临时加大口服激素后慢慢稳定下来，但再没回复至加重前。 下图左：住院大剂量激素冲击以前，提示中段颈髓多发高T2信号（脱髓鞘病灶） 下图右：异常信号明显消减。但由于脊髓神经组织受损害深重，故总体恢复还是差强人意。 但如果较重的脱髓鞘，如果不能果断的尽早的用上大剂量激素冲击（静脉点滴），不能遏制住神经组织的免疫愿性破坏过程，一旦受的损害深重，固化下来，今后恢复就更渺茫了，这就是为何我主张不惜一切代价（当然要患方主动承担才行）要早期用激素冲击的核心机制和理由，为何要大剂量呢？因为大剂量肯定比小剂量的劲头大，为何要足疗程，因为初始最好静脉点滴，时间长些，效果才能更快地慢慢显示。若仅激素静脉点滴仅3-5天，效果还没怎么显现，啪一下，改成更小剂量的激素口服，后面想要好的效果就更难了（尤其是病情重的）。 故我前面讲，病情较重的，早期（包括稍晚）若不用大剂量激素冲击，小的恢复都难期求的。即使用大剂量激素，也未必有效，但确实增加了有效恢复的可能性，哪怕是1%左右（何况实际情况远不止）也应该试试的。但用大剂量激素，确实增加一些风险性，这些风险若家属和病人不愿主动承担，大夫是绝不愿承担的（也没理由要大夫来承担啊！就象消防员大力冲水灭火，若家具没被大火烧坏，而是在救火过程中被水冲坏的，房主反要消防员赔偿损失的风险的话，他们救火时还会尽全力用水冲击吗？故在目前医患较紧张的情况下，大夫更不愿承担可以望见的风险：不用此方案，病人即使无任何恢复，大夫没法律风险（若有，仅有良心良知上的吧？）；用此方案，若没效果且又出现了胃溃疡或股骨头坏死，那对大夫来讲，就是明摆着的风险啊（个别家属会不依不饶的）！！！哎，我在临床工作中不忍心不告诉病人各种方案的可能性，若告诉了，又确实要费好几倍的口舌才能让病人和家属明白各种方案的优缺点和可能风险，就象我反复同此病人的文字联系中体现那样。也是一个非常劳心费神啊！！但我做事时，都会非常详细交待，且该让家属签字一定要签的，签了就代表我确实把风险给讲过了。 几年前我管病房时，为了等一脱髓鞘病人的家属决定是否上激素冲击，我和助手反复交代病情和治疗方案的多种选择和各种优缺点，几乎花了3天时间，确实非常耗精气神。由于那个病人之前的激素冲击剂量偏低，几乎无效，故家属不太愿相信激素有效，但病情较重，又没更好办法（丙球也用过无效），我希望能重新“足量足疗程”的激素试试，病人的子女分布在好几个地方，他们之间的电话沟通协调就很耗时，家属经过了“犹豫-反复询问-同意-反悔-再同意-某个儿子又反对-再协商-最后全部同意”，病人其实早就渴望试试的，因为卧床和失明非常痛苦。好在重新大剂量激素冲击后出现了2-3成的效果，就这样病人也非常知足了，眼睛由光感恢复至眼前数指，下肢能勉强站立，只是尿管无法去除。我诊断脱髓鞘疾病，可能要比其他同行简快些，治疗上要激进些大胆些，但花费的口舌功夫肯定多出好几倍，虽说累就累点，但我做事求无愧于良心和良知，而且我坚信绝大多数病人和家属能理解我的。即试个别使用了足疗程足剂量的激素，实际也没效果（早期多数肯定是有效果的），或个别还出现了股骨头坏死，20多年来没有一位家属病人为此抱怨过我，更没投诉过我的。） 下图：病人目前勉强能扶椅子站立起来，但只能在别人搀扶下挪步而已。即使如此，也要明显好过1年以前来我科住院的情况。只可惜最初发病时当地医院未能及早果断地“足量足疗程”激素冲击（目前状况是全国概莫如此）！！即使后来家属央求当地主管医生的领导，他仍不敢如此用的（教科书上没写嘛！！）。即使后来住我科，我还专门写过纸条，也去过病房2次，给主治医生建议不妨试试“足量足疗程”。她们给予的激素冲击，最终也仅满足了先期的足量，也没真正满足我前面对足量足疗程的定义，但毕竟还是用了偏大剂量的激素，而且有些部分效果（严格意义讲，“足量足疗程”不是我这小大夫提出的，是20-30年前流行的被大专家总结认可的方案。目前教科书上写的方案（见附录）仅是简单跟欧美的风而已，忽略了中国的国情啊！）（我科的病房也有实际苦衷啊！见前面具体论述）。 即使如此，假设没有来我科病房那次还算勉强的“足量足疗程”激素冲击，病人会有后来的部分恢复吗？而“足量足疗程”激素，哪儿不能施行啊？非要来我科（而且是家属一再恳求下才勉强施行的）。早在当地用如此方案，结果且不更好？？还少花很多钱。 不过，我一定要表杨该病人和家属的执着和坚毅啊！我唠叨的劲头和出发点何尝不是象他们学习的，跟他们相似啊！他们也非常容易沟通，非常通情达理，我在帮他们分析和出主意时方能知无不言，言无不尽。假如他们非常小心谨慎，非常挑剔呢？大夫们（包括网上回答的）肯定就少开腔了，能省事就省点事了。 患方的痛苦和期望的眼神就是我最大的不忍和鞭策； 病人的恢复，哪怕是星丁点的，就是我最大的鼓励和自慰； 患方的理解和包容（不管恢复与否，理想与否）就是我最大的慰藉； 而自我内心的良心良知就是我最大的指引，尽管前面的路---荆棘遍布，曲折艰辛！！ 第二例：“上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程” 患者：2009-12-18 17:20 hdf1435619申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询病人(男，73岁)在八月初在没有明显诱因下开始出现下肢麻木，右侧先与左侧3天出现。自下而上进行性发展。同时觉两下肢乏力，活动不灵。能自行行走。伴排尿，大便秘结。无发热惧寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急。一周后在国外做了CT，心电图，未发现病变，未给予处理。但两下肢麻木乏力仍继续发展。于八月二十二日回国后，在大华医院(上海)CT检查示腔梗，予以静滴单丹参酮，症状逐渐加重。自胸一下均有麻木感，双上肢亦有麻木感，双下肢乏力明显，不能站立行走。同时出现尿潴留，无胸闷气粗。遂送现在的医院。急诊查血钾3.4mmol/l，给予补钾处理，肢体乏力稍有好转。后转至神经科留观,给予脱水，抗感染，营养神经对症支持治疗。患者病情进一步加重。迅速发展为四肢全瘫，呼吸不能。予气管切开呼吸机辅助呼吸。被诊断为‘上升性脊髓炎’，您同意这个诊断吗？ 病人在9月份用过激素冲击和丙类球蛋白，后来就是对症治疗。现在他四肢有一点儿疼痛感，医生说‘引出了一个病理反射’，但是他的肌肉也在萎缩。请问在现在的情况下，有没有什么办法让病人恢复的快一些？血浆置换可行吗？谢谢. 北京宣武医院神经内科闵宝权：2009-12-18 21:41和患者hdf1435619完成电话咨询患者：病人的治疗情况如下：1。腰穿没有做2。起病前没有发烧3。已用大剂量激素和丙种球蛋白治疗:8月27甲强龙针500mg/日9月2日停。8月31起丙种球蛋白25G/日9月4日停。9月2甲强龙针240mg/日-9月7停；9月7甲强龙针120mg/日--9/14停；9/14甲强龙针80mg/qd 9/18停；9/18甲强龙针40mg/qd 9/23停；9/23强的松30mg/qd 9/30停；9/30强的松25mg/qd.po 10/9停；10、9强的松20mg/日10/16停；10、16强的松15mg/qd.10/26停；10/26强的松10mg/qd-11/5停;11/5强的松10mg/隔日、停药时间不祥现病人状况是：靠呼吸机呼吸BIPAP模式可吃少量饭，全身瘫痪，手背没有痛感，前臂有一点痛感，上臂有痛感手和脚有知觉，可分清20个指头，用按摩器时有震动感大小便失禁患者：现常感胸闷，前期有发烧，可能时肺部感染，现已经控制，目前不再发烧，有痰，气囊打开可说少量话患者：请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗？病人的NMO-IgG是正的。患者：2009-12-30 12:37 hdf1435619申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询上次咨询中,您谈到如果AQP-4是正的,血浆置换更有效,如果是副的,血浆置换也不一定没效.请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗？病人的NMO-IgG在八月底刚入院是正的.刚刚又测过,结果今天刚出来,NMO-IgG是副的.这说明什么问题吗?血浆置换现在做了还有效吗?我们下面应该做些什么?腰穿结果在附件.北京宣武医院神经内科闵宝权：AQP-4和NMO-IgG是一回事，转负可能与前面的激素治疗有关。目前情况下血浆置换可能效果未必明显，但没有更好的办法，故若方方面面许可，不妨试试吧。对脱髓鞘的激素冲击治疗方法，90年代的传统疗法是强调“足量+足疗程”，尤其是针对严重的脱髓鞘病变更应如此。目前教科书上的方法单一（许多版本都差不多），基本上是“早期足量+迅速减计量+总疗程不够”，故做不到“足量+足疗程”。目前国内教科书上的激素冲击治疗方法由于输液时间短，总剂量偏少，病人需呆在病房的时间短，使用激素后的付作用出现的概率偏小，即使出现其严重程度也偏轻，故自然受到多数医生的欢迎（这也是目前国内医患较为紧张情形下的自然选择）（国内自然是模仿国外的“非足量+非足疗程”方案，但国外在除激素之外，其它辅助治疗措施比国内好，比如beta-干扰素得到普遍应用，保险公司能报销，这对于减少复发是有帮助的；康复措施很到位，等等）。目前国内教科书上的激素冲击治疗方法对比较轻的脱髓鞘病变较实用，但对多病灶的、病变严重的就显得分量不足了（再打个比方：体重110斤和180斤的两个人来到快餐店，服务员端出来的套餐量是一样的，而且不容你有更多选择，合适吗？）。MRI提示此病人的全部颈段脊髓和上段胸髓均明显受累，且病情凶险。初始剂量为甲强龙500mg/日，后来渐减量几乎输了4周，疗程算足，若当初剂量从1000mg起步的话，可能效果会明显些，但所冒的相关风险会增加。“两害相权取其轻，两利相衡取其重”是临床工作中我们要遵循的大致原则。我平时确实非常忙，不是每天上网的。今网站通知我有新的电话会诊。我还以为是新病人呢，没发现新病例，我又给网站打电话，工作人员讲，还是此病人家属，故赶紧给您发回信。您可不必来电话了。 CSF的检查没有特殊异常，我不再评论了。 希望您父亲能早日挺过此难关。 患者：请问闵大夫,如果血浆置换不可能,重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效?哪个副作用小?谢谢. 北京宣武医院神经内科闵宝权：今刚看到，重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效？可能是前者吧（关键是那边的医生要同意用才行）。哪个副作用小?自然是后者啦。作出选择的确费思量的，不管选那种方案，令尊要出现奇迹都比较难啊！！北京宣武医院神经内科闵宝权：请家属方便时说说后来治疗选择和相关情况。（家属一直无回应） 20120316闵宝权大夫：也不知最后的结局到底如何了？ 第三例：又是一例影像上病变很重的多段脊髓脱髓鞘病 患者（fqb000114山西运城20100703）：女，30岁，3月初无诱因出现颈肩部疼痛，10日左右出现脐以下发麻，走路力量可。20日左右走路不稳，偶有小便费力，逐渐加重，大便次数减少。腰椎磁共振：腰5骶1椎间盘突出，腰髓信号无殊；颈段脊髓磁共振：C1--T12明显增粗肿胀，内部信号呈长T2稍长T1异常信号改变，增强信号可见髓内多发弥漫性点片状异常强化信号，无明显边界，一白质受累为主；颈胸腰段脊髓磁共振：全段脊髓弥漫性肿胀，脊髓中央可见片状长T1长T2异常信号。4月5日麻木平面上升至肋缘下，并出现束带感。3月初当地医院按摩治疗，同时给予青霉素，地塞米松静脉7天输液治疗。颈肩部疼痛有所好转。4月8日就诊于协和医院，查体：......，双下肢键反射堆成亢进，踝阵挛(+),双下肢病理征(+)，双下肢音叉振动觉减退，左侧重，双侧T6以下痛觉减退，考虑“脊髓病”。住入协和医院后，完善相关检查：头部磁振+增强未见异常；颈髓弥漫性异常信号，MS可考虑。腰穿检查：压力130mmH2O，常规：细胞总数24个，白细胞7个；生化：Pro1.61g/L，Cl117mmol；OB(+)。眼科会诊：双眼视盘界清色正。4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治疗，腰部束带感较前减轻，但右腿较前无力。冲击三天后该强的松60mg口服，症状逐渐减轻，一周后减量为50mg，病情好转。出院带药：泼尼松片；弥可保；维生素B1、B6，复方维生素B，碳酸钙D3片，氯化钾缓释片，高舒达近段时间感觉恢复不如以前，甚至有所加重，特别是腹部及背部束带感加重，想问一下还有什么更好的办法能减轻这种感觉，并能进一步治疗。谢谢了。北京宣武医院神经内科闵宝权：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章《脊髓脱鞘病-尽早诊断，尽早激素冲击，应“足量+足疗程”》患者：闵教授，您的建议已详细阅读，非常感谢您的建议。我把核磁共振的片子用扫描仪扫描，上传到网上，请您在百忙之中再帮我看看片子，谢谢。北京宣武医院神经内科闵宝权：片子上传了，不少，实在看不清楚啊！不妨先试用下面药物（没什么风险，故敢网上推荐）：维生素B1 100mg im QD X 10天 维生素B12 1.0mg im QD X 10天 0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mg iv drip QD X 10天 若无效再考虑用激素冲击治疗方案吧（不用则以，用则最好能“足量足疗程”激素冲击的，需好好同医生讲的）。 患者（20100714）：闵教授，您的建议已详细阅读，非常感谢您的建议，又得麻烦你了。我把磁共振片子用数码相机拍下了，给你传上去，有4月份的全脊髓和6月份颈椎与胸椎片子，希望你能在百忙之中帮我再看看，我爱人这段时间感觉一直不好，胸部至腹部及背部皮肤还有束带感，大小便费劲，强的松现服用5片，还望你能再诊断一下，再次谢谢你了。 北京宣武医院神经内科闵宝权：20100716“4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治，腰部束带感较前减轻，但右腿较前无力了，三天后改强的松60mg口服，症状逐渐减轻，一周后减量为50mg”。 闵：哎，这就是目前教科书上推荐的唯一方法嘛。20年前的说法可不是如此，至少还提到病情重的要“足量足疗程用激素”。不知为何突然间一窝蜂变成现在这个样子了？哎，现在能编书的人都是角啊，很忙啊！多让手下人bang写的，具体写的人可能为了省事互相chao呗。连协和那边的医生也随波逐流了（过去他们可非常强调“足量足疗程用激素”的使用。），跟着书上最省劲的方法行事了（从医生角度讲确省事，住院天数明显减少，风险小多了）。我科里的几个病房也概莫例外的。多事不如少一事，能省住院日尽量省，但这些重的脱髓鞘病人如何办呢？我在私下多次呼吁过，也给多位大教授们反映过，但是人微言轻啊。大教授们的精力不在此啊！还有更急迫的事啊，多出文章多获荣誉为上啊！故你们若想足量足疗程用激素，应尽量多同具体主管的医生们和他们的上级们沟通，反复请求，反复协商吧，并且保证若出现副作用不找医生任何麻烦才有可能实现的（事在人为嘛！我的有些病人回当地医院最终就这么用的，而且部分确实出现额外疗效了）。但同时风险也可能会增加的。除了“足量足疗程用激素”，这样重的病人在我眼里确实没有别的良策啊！我从医20年，还不知道在急性期有比这更好的办法没有？其他多数医生，能躲这躲了，反正治不好，谁也没责任的，这病就是难治好的嘛，何况起病初病情就很重的了。对较重的脱髓鞘病（包括脊髓和大脑等部位），若“足量足疗程用激素”，当下可能缓解60-80%，“非足量足疗程用激素”（教科书上所讲）可能会缓解30-50%的。我这么讲，已经超出某些潜规矩的范围了，有些发牢骚了。类似情况见多了，我有些干着急啊！故需病人或家属在大致明白怎么回事后，可以自己去争取某种方案呗。 从片子上看，该病人的病很重的。绝对应该是激素冲击时，应遵循“足量足疗程”的原则。我上次的建议仍然有效。只是难找大夫愿按我的办法办的，谁愿承担多余的风险嘛？原因上面文中已大致讲过了。 该病人的核磁上的病变很重，临床还是相对较轻的，比不上前2例非常重的。实事求是的讲，上次协和的短程激素冲击也是有部分效果的。大概就是所谓50%左右的效果吧。 若想取得潜在的更好些的效果（而且最近病情有所加重），怎么做？我给家属指了条路，就看你们如何领悟了。 第四例：女，视力突然下降，只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤， 就可以考虑球后视神经炎的可能，若身体没有明显禁忌症，应赶紧激素冲击治疗，早一天，早一天挽救视力。有时因各种原因，发病7天后再使用激素冲击，效果就可能大打折扣了。故急性脱髓鞘病要尽早诊断，尽早激素治疗，尤其是球后视神经炎，急性脊髓炎等。（案例详情以后再写出来） （接下文）
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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文章 【神经症和失眠】抗焦虑抑郁药——应剂量足，时程长，勿随意停服，调药应找医生
主要内容，最新修改20190101,20200306,20200416/18（光此次修改完善我就熬了2个通宵） 一、N多条我个人有关抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（为此文重点） 二、2个病例分享 第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效 第二例患者：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？ （穿插闵大夫不少评论和感悟，尤其是讲了药物治疗与心理疏导均需要的） 三、附录1：正规抗焦虑抑郁有哪些？同时详细列出辅助用药。 （后面分享一个真实美丽又曲折的故事，体现出闵大夫的耐心、执着和专业范儿，体现出心理咨询师专业上的精妙辅助和配合） 强烈推荐同时看看此文的姊妹篇：《 神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》 抗焦虑抑郁药适用病症：焦虑症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐怖症、癔症、躯体化症状(也称为功能性症状,身体有许多莫名其妙的症状,但没有找到相应的器质性病变证据)、植物神经功能紊乱、器质性病变伴有的功能性症状等。切记-所有药物的具体使用和剂量调整应尽量由面诊大夫决定！绝不主张某位病友读此文后自己就直接去药店买药服用的。 说明： 正文分三部分，第一部分最为核心，大致6千余字。最好您耐着性子把这三部分都看完吧。我相信，关于抗焦虑抑郁药的服用注意事项，您很难再去别处找到如此详尽而且非常接地气的经验分享了。您去趟医院来回怎么得半天时间吧，若您能沉下心来花1-2小时仔细读完此文，就可以节约您很多个半天的。 一、闵宝权大夫细说抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（最重要的先说）： 后文中提及的患者焦虑症的诊断没问题，医生开的药也大致没问题（有时剂量偏小了些），即使剂量可以，但病人有时断断续续服药难免会影响药效，当然不同药的组合也很重要。此次我接待该患者后专门叮嘱一定要按医嘱规律服药，不要随意脱服漏服（若效果不理想，应找医生调整），同时辅以数次或很多次正规的心理疏导也有一定帮助的（每次50分钟）。 一般情况下，若抗焦虑/抑郁药物大体有效，不要频繁换药，尤其是初服1-2周时尚未明显见效，且无明显副作用（起初服药后的一点点不适是允许的），不必马上换药。即使服用1-2个月后因各种原因需换药或调整剂量，应由医生决定。而且，常用的7-9种抗焦虑抑郁药里，没有哪个药是有绝对优势的。 有人非常担心药物副作用，虽然说明书上列出了不少可能的副作用(只要是正规药，一定会写上多项可能副作用的)，但实际上发生率非常低的，就好比一个人想坐车去某个目的地，若总担心出车祸，那还敢坐车吗？(所以说正规药物的副作用就如同出车坐车的副作用一样，概率是非常低的)。我常用的方法是小量起步服用抗焦虑药(1/4或1/2粒起步服用)，逐渐加量至治疗剂量，既避免了服药初期的轻微不适，又让病人心里和身体有个适应过程。实际效果：98%的病人都能坚持服用下去的。 药物调整和停用应征求大夫意见：具体用什么药，如何组合？中间调整剂量或调换品种等，或什么时候减药或停药，应征求看病时面诊大夫的意见。 一般服用多长时间？ 病情较轻的 至少服用半年的抗焦虑/抑郁药，较重的至少用1-2年的甚至终身服用的。等治疗6-12个月后，若病情明显好转，情绪比较平和，没有主观上的各种不适，该干嘛就干嘛，能学习能工作能玩，人际交往大致正常，多数情况下能睡好觉（不服安眠药情况下），能吃好饭，那么继续服药再巩固4-6个月，视情况就可以逐渐减药和停药的（由面诊的医生决定）。 我自己提出一个非常简单的判断：服药时等症状完全消失后再巩固性服用4-6个月左右就可以逐渐减药了。 有的病友问：停药后，要多长时间才能要小孩?闵大夫：2-3个月后即可。 如何停药？Ａ、先停辅助的中药；Ｂ、停用安眠药（若无法停，就不要考虑C和D了）；C、停次要的抗焦虑抑郁药（比如黛力新、丁诺环酮,方法是：剂量减半量或服药次数减半，1-2个月左右后完全停用；D、单独服用最主要的抗焦虑抑郁药1至2个月，若没有问题；E、再把最主要的焦虑抑郁药减半量服用1至2个月后，若仍无症状加重，则可完全停用了。 A、B、C、DE过程中不管是减药到哪个步骤，一旦症状复燃或加重，应停止停药或减量，再找大夫随诊，必要时回到上一级的服药剂量和方案。 不要随意调整剂量或换药的：若药物的搭配和剂量对路的话，用药后2-4周一般即见效，8周后效果应该比较明显，有的病人以为自己的病好了，擅自停药，过几周病症又犯了，必须再次服药的。一般来讲，象抗焦虑/抑郁药一旦开始服用，若4周后有较好效果，应该继续服用，不必随意调整剂量或换药的。若随意脱服漏服或停服的，反而可能会让总的服药时间会延长很多。 善意提醒：本来您服药好好的，没有明显副作用，效果也还可以，也没服太长时间（<3个月）；还一种情况是刚刚服用2-3周的，即使还没开始见效，若某另一位大夫不问青红皂白的要给您换另一个抗焦虑抑郁药，您有权得到对方说得过去的解释的。否则，你有权拒绝医生的换药建议，有权保持某些疑问。 有的病人没药后再去买药，难免停药几天，导致已经缓解的症状复发或加重。故建议大家一定要打提前量，在还有一周的药量以前就应去医院买药了。 偶尔忘服一次药，不必补服。继续按原计划服药即可。 服药初期有不适怎么办？个别的病人初期（1-3周）服药后，可能出现症状的波动、加重或出现新的症状：比如头晕、迷迷糊糊、胃肠有些不适、失眠加重或焦虑加重,或嗜睡、白天犯困、疲乏无力等），若新的不适比较轻的话，忍忍几天就可能好转。 我通常的处理方法是：先停药数日，再减半服用。即让病人停服4-6天后再从更小量服用看看（比如原起始服1/2粒，那减为1/4粒后再试试；原起始服1粒的，那减为1/2粒服用），有的反应就不那么明显了，4-6天后再逐渐加量至原来的起始量；若减半量服用后还是有明显不适，那就可以停用，找大夫换用新的药物再试。 也有病人几乎服所有药后都出现难受，怎么办？我有小窍门的......（只能面授，不给病人面授，我在门诊给家属面授机宜）。 若出现过敏反应（过敏性皮疹：皮疹、局部红肿、瘙痒等）：最好立即停药，再就近找医生看病（包括皮肤科大夫），由医生决定下一步如何办。但有些较轻的皮肤瘙痒、头晕、胃肠不适等，一般不考虑过敏的，忍忍几天就过去了。 抗焦虑药期间若出现了一般的感冒、腹泻、低热等，可以不必停药（也可以停用几日）。若是手术、高热、严重腹泻等，可以暂时停用几天的。 多长时间见效？大致1-3周吧，有的要连续服4-6周才真正见效。故2周时往往是个坎，有的病人服2周还没明显真正见效，心里发虚没底，怎么办？除非是副作用太大，最好继续服至4-6周再说。下文中的病人就是当服用2周时，内心动摇了，不想服了，我反复劝家属要坚持让病人服至6周再说，而且我当初还事先给家属打了预防针，怕病人2周时不能坚持用药。果然后来一切如我所料。还好，病人听我的建议继续服药了，而且最终的效果还不错的。《头晕20载，天南海北求医无果—怪梦连连，露其心迹》。 药力偏弱有4种情况：A药物药力相对于偏弱，比如谷维素、丁诺环酮、坦度螺酮或戴力新，单用药的药力就偏弱了。B：用药的品种合适，也有一定的效果，但剂量没加到足够（根据体重和病情程度而言），比如舍曲林或文拉法欣仅1粒/每日（应为2粒或更多），虽时程够，也很难停药的。C：单药剂量足够，但缺少必要的辅助药物。D:药物品种的选择和搭配总体上不尽合理。E：患者没有严格按照医嘱服药，剂量不足或断断续续服用。 为何不能停药之一？ 还有一种常见情况，病人一直按医嘱规律服药，剂量也足够，服药期间症状明显消失，医生让逐渐减量后症状复加重，药加回来后，又明显见好。如此反反复复，无法停药。依我个人经验，药物只是单纯缓解症状而已，无法让病人的心理、认知、思维模式和人际交往模式（也包括外界环境某些因素）有真正改变。故药物治疗时许多病人辅以系统的心理治疗，自己要花大力气去调整内心的各种心理问题等，才有可能最终解决根本问题的。 可心理疏导或自我调整，谈何容易！需病人本人内心有较强的改变动力、要持之以恒，同时要花费大量心智、勇气、财力、精力和人力的。在心理咨询师的陪伴下，心理咨询涉及到自我内心的探索，自然会谈及自己既往经历的许多不痛快的是是非非、爱恨交织，其实让人直面内心的各种负面情绪、纠结和痛苦，有的人会不承认自己有心理问题，有的承认，但会回避核心问题或不愿做心理咨询。 较轻的心理问题，若自我心理调整到位，可以不必服药和找专职心理咨询师的。若1-3个月的自我心理调整后仍不能恢复至正常状态，恐需药物或/和心理疏导了。 若患者平时的人格基础较完善，性格还可以，人际关系不错，背后的资源不错（家庭、工作和社会关系），只是遇到某些挫折了，有明显压力了，抑郁焦虑了，去医院看病后，单纯吃吃抗抑郁焦虑药，注意休息和内心的调整，同事和家人都比较照顾他/她，容易做到--症状减轻消失--几个月后就可能完全恢复正常的（即使不做心理咨询）。医生和病人都会觉得抗焦虑抑郁药比较有效。但这种药物治疗不是对所有病人都是一帆风顺的。 但病人的自身方方面面的条件若不是很好，背后的资源较弱；或虽然背后物资条件好，但性格因素很明显，抑郁焦虑后，单靠长期服药始终不能完全恢复，心理咨询就是必要的，而且需要中长程的（大于30-50次），而且还要找到合适的有经验的心理咨询师才行。 同时，家庭成员和周围相关成员的支持和配合也非常重要的，这些就是背后的关键性资源。 为何不能停药之二？还有一种极端情况，用任何药，即使药力也非常强了，效果还是很不好，往往是因为心里的负面情绪太强烈（没有正规有效发泄过）或外界给病人的压力太大，病人又无法躲避或很艰难的在抗着。我们的经验是：此时短期强有力的心理干预就非常必要和重要了，但医生或心理咨询师很多时候对病人的背后情况（资源）是无能为力的。 为何不能停药之三？所以药力偏弱、不规律服药、没有必要的心理疏导的配合、即使做了心理疏导(还要看心理咨询师的综合专业水平和人文素养)，但病人不愿花真正心思和精力去进行调整的、以及外部环境实在不友好的等等，均可能是病人无法真正回复正常心理和身体状态的，药物不过是单纯的顶药而已，无法停药（不管服哪种抗焦虑抑郁药都如此）的。药停不了，似乎也可以说是药物依赖，但这难道是药（包括心理疏导）的过错吗？！ 为何不能停药之四？不管是那种情况，难以停药的，不要简单怪罪为药物无效或药物成瘾，而是要在有经验大夫的帮助下，实事求是的分析和找出多种可能的具体原因的，然后针对性的调整治疗或心理疏导方案。现实情况往往不理想，比如病人的资源太弱或太少，或他/她仅做1-4次心理疏导后，就不愿再做长程的心理疏导，或干脆不愿做心理疏导，等等，我就不仔细展开了。 药效强一段时间后减弱：有的病人刚服药不长时间（比如1-3个月）的效果还可以，但其后效果就似乎减弱了，部分缓解的症状有所加重。可能需要药物加量，更重要的是需要配合中肯和系统的心理疏导才是正道啊！ 不要频繁换医生和心理咨询师：不管在哪儿看病，也不要太频繁换看病的医生和心理咨询师（当然不是说不可以调换的）。内心有不懂的或心存疑惑的，不妨找原主治医生询问。病情有变化，也应及时找原主治医生随诊。若经过多次看病和接触，对某医生的服务不太满意（可能是人文素质或专业技能方面），或某医生委婉向患方建议请另请高明者，等等，患方不妨再另换医生看病。 患者的各种情况难免会有变化波动的，医生看病或随诊时，抗焦虑药药力和剂量等也要视病情进行加减调整，虽然多数情况下不必频繁调整用药。 国人不好表达，好面子，也很难坦诚自己的内心，容易有病耻感，当各种不如意或压力导致内心有负面情绪时，没有很好的应对时，一般是先悄悄的尽量隐忍着，故容易出现身体的各种不适（属于躯体化症状）。病人来找医生，一般会说“我身体有很多不舒服”，但多半不会直接说“我给谁吵架了，或领导批评我了，或我做生意赔钱了，我心里一直不舒服呢”。而且即使医生看出背后的问题所在，提示他可能是功能性症状，他一般不会承认自己有心理问题了，还会说是不是医生或医学检查给查不出来？有时我们从概念和治疗角度看，植物神经功能紊乱基本等同于神经症。 单用中药或单用心理疏导可以吗？焦虑抑郁症或神经症病情较轻的单用均可能有效，若病情较重或时程较长的，单用中药或心理疏导效果恐怕是较为勉强的。我个人主张应以西药为主，中药为辅。同时心理疏导和药物相得益彰的。 不愿用西药的怎么办？也有个别病人找我看病，我发现她/他平时服抗焦虑抑郁药很不规律，病人也给我讲能否用中药就OK了。我知道病人内心没准备好规律长期用西药的，即使经我解释仍对服西药顾虑重重的，那么我会与对方商讨，愿服中药的不妨先单用中药试试2-4个月；不愿服中西药的，可以暂不服。若观察几个月后，症状仍比较重的，实在没办法再来找我开西药也是可以的。况且，看病时，面上听我的，回家自己擅自做主，不按我的建议服药，我也没办法。故，我愿意病人有什么顾虑，在看病时，最好给我明说。我有时给病人讲：“我建议您应该服抗焦虑抑郁药，同时做规律的心理咨询，您是否愿意依从我的建议，那是您的权利，我只是依据您的想法，尽量给您提供专业的医学或和心理咨询活动” 我不强迫病人怎么选择，但我会给病人稍加解释，由病人选择，我来提供相应的辅助而已。不管哪种选择，病人要学会承担相应的后果。 有的病人的症状比较明显，但又不想服药，我就说：“您不想服药，那就继续体会个种躯体化的症状吧”。病人说：“我想不那么难受，但又不想服药，医生您有什么好办法？”。我只能耸耸肩，表示我也没有好办法了。当然可以单纯做规律的心理访谈，只是见效更慢一些（4-8周见效）。抗焦虑抑郁药能比较快的改善症状（2-4周见效） 。想安眠药，当晚就见效的。 平时注意事项：尽量少抽烟喝酒，少熬夜，尽量做到规律生活，心态平和，均衡饮食，适当运动，鼓励多与他人交往。 “药物能快速有效缓解各种焦虑抑郁和躯体化症状，但心理疏导有时可能比服药更为重要的，因为药物无法改变来访者的心理和性格特质的。心理疏导或心理访谈（包含心理咨询或心理治疗）应是在一个相对安静和封闭的房间里，心理咨询师同来访者做相应的心理访谈，每次50分钟（超过50分钟后应征得来访者的同意），每周1-2次，每次预收费。 合理的收费是对心理老师脑力劳动的尊重，免费要事出有因，便宜没好货的。问题较轻者或仅处理情绪问题者，数次心理疏导即可，问题较重或许人格层面的调整等，可能需要数十次或上百次。医院心理科的大夫若花10-20分钟简单询问病情和开方，一般不算心理咨询。 按目前国家标准，即使心理咨询只能收费100-200元/小时，此标准无法弥补高品质的心理咨询的脑力价值，故多数心理科的大夫愿看病开药，真正投身于纯粹的心理咨询的意愿不高的，参见各种高收费的心理培训的积极性自然不高。故医院心理科医生的实战心理咨询的普遍水平可想而知啦，国家标准强行低收费，如何提高脑力劳动的服务品质呢？ 尽管如此，在心理科的大夫中还是隐藏部分心理咨询高人的，不过他们平时也只是愿正常看病，不愿做普通的心理咨询的，除非来访者明事理，非常额外支付高价以弥补他们的脑力劳动。他们中的部分医生，平时也挂职医院外面的心理咨询机构，收费自然不菲的。 如何找到合适的心理咨询师？除了去医院的心理科，故更多的要在医院外寻找，院外这些心理咨询师的水平也良莠不齐的，但更多的能人在医院体制外的。医院内的收费太低60-200/小时，心理医生内心积极性不高，谈何动能花大钱和精力去积极参加各种收费不菲的心理培训？不妨在百度上搜寻“心理咨询师当地城市名称”，咨询师水平如何，需要用心去接触和考察的。心理咨询师的资格证本来得来较不容易，要有基本培训和考试认证，但要成为一名合格和为人称道的优秀心理咨询师，是非常非常不易的，甚至比一个优秀医生还要难。 因为咨询师的个人成长背景、本人基本素质素养、接受高级专业咨询师的案例督导、做个人成长体验、心理团队参与、热情执着和高悟性等等都是很重要的因素，而且需长时间和实际工作的积累。故病人或家属不去花心思寻找，即使寻找到了不愿花财力和精力配合，又如何得到高品质的心理服务呢？”参阅我另一篇拙文《如何寻找合适的心理咨询师》。 什么情况下能减药和停药？（所有症状消失后再巩固继续服4-6个月再考虑逐渐减药和停药！！） 第一类是被迫停药：副作用太大不能忍受、某些新出现的疾病与现行服药有明显冲突、无法买到药、无钱买药。有的病人容易受周围人的各种影响而停药。有病人讲，我的邻居说服药有毒的，我就停了，可症状有加重了。我问她：您愿意相信医生吗？病人：愿意啊！医生：您的邻居是医生吗？病人回答：不是啊！我问：那您是愿意相信医生还是不是医师的邻居呢？那你为何听她说两句就把我开的药停服了呢？她：尴尬状？？ 第二类是症状明显好转后减药及停药：我经常会给病人讲至少要服用半年、一年以上的。等半年一年到后就能马上停药吗？不是的。我说至少半年，没说实际上究竟需要多长时间啊！也许是半年，也许是一年或三年都不止呢。那什么情况下就可以停药呢？前面“ 一般服用多长时间？” 里我详细讲过了， 所有症状消失后再巩固（继续服）4-6个月再考虑逐渐减药和停药。若服药后1-3个月，刚一感觉到正常，有的病人就认为自己的病好了，不征求大夫的意见，就迫不及待把药停了，症状很容易再出现的（没真正痊愈，故称复燃），相关抗焦虑抑郁药还得重新开始服的，重新计算服药时间。这样话费的时间反而更长了，花的财物和人力更多了。 关于药物治疗和心理疏导的关系： 20111120闵：北大六院心理科的丛中教授今天在宣武心理俱乐部主办的“首届心理咨询与临床应用交流论坛”上讲（大意）：心理疏导是什么？就好比救火，药物是水龙头出的水，近水解近火啊！心理疏导呢，就是慢慢找出火源的。光有药物，没有心理（疏导），药效难料啊；有了心理（疏导），药效更好嘛！ 闵：我个人斗胆补充一句，大火已给建筑物造成了破坏，心理疏导呢，不仅要找出火源，还要协助楼房的主人重新修复房子。只不过呢，心理咨询师在旁唠唠叨叨的，他/她可不是干活的主力。谁干活呢？修与不修，做决定的/干的认真与否，干得聪明与否，能否吃得苦？等等，自然是靠房子的主人啦。意思是：心理咨询师仅是陪伴和指导（需智慧和专业品质的），真正的心理调整还得靠病人本人。就像运动员，即使请了高明的教练做指导，具体训练还是要靠自己的。 闵：我再啰嗦一下，不是谁都可以从事专业心理咨询的，有的人参加过几个心理培训班，拿个什么培训证书，觉得自己就是专业的心理咨询师了，实际是上不着天下不着地，很多折腾几年就慢慢退出心理咨询这个行业了。心理咨询师的唠叨可是要真功夫的呀，唠叨若没水平，好比房子的主人懒得接着听了，枉论好好干活的了。那唠叨所耗的心智真的比我当临床大夫要累得多！要求更高！故一般人要了解心理学是可以的，但不要动不动有去当心理咨询师或治疗师的企图。为什么呢？ 一是心理学知识太容易迷住任何一个稍有好奇心的人，二是“能帮助人”这一企图心太容易吸引人（多高尚、多伟大啊！），哪怕是自身的心理问题本来就有一大箩筐没处理好，他/她还憧憬着去帮助其他有心理问题的人。 故若要搞心理咨询，一定要做系统的心理知识和实践培训，找有水平的心理老师做个人成长体验和案例督导等。还有，心胸太那个的、把名利看得太那个的人、缺乏公益心的，干脆就别搞心理学，特别好面子的，没有自我反省意识或坦诚的胸怀。没人格魅力或提升的潜力，做不了优秀的咨询师的（混日子和饭碗兴许是可以的）！个人经济情况和相关资源很不好的，最好先去干点别的活，有些经济积蓄和人生经历后，若真的感兴趣再回头来学心理咨询或从事心理咨询也不迟的。 闵：但我坚决支持任何大夫或学校老师去学点看点心理学知识或心理咨询技能。为何？学点总比两眼一抹黑的好啊！前者试图把人类肉体和精神里的各种麻烦搞掉或削弱，后者是往人脑里灌输知识或搞灵魂历练什么的，人体和人脑这一进一出的，可容不得半点马虎的呀（人体要是汽车那样容易修理那就好了！）。这两类职业待遇虽无法给欧美那边的同行相比，但工作性质于国于民是非常重要（党中央也是非常重视的嘛！），故除了饭碗的需要，我们医疗同行们和教师们要当自强！！ 丛中老师讲课非常生动形象，他还说过（大意）：“医生，尤其是精神科或神内科的医生，学些心理知识和心理咨询技能，是非常必要的，大有用处的”；“心理学和临床医学（神经病学、精神病学）的紧密结合，这一模式在国外早已非常成熟了，国内早晚会往这个方向转的”。 闵：我的个人理解--只是目前医院科室条块分割太明显，搞精神的、搞神内的和其它科室，愿直接开检查单开处方，懒得推荐心理咨询；搞心理的也不经常同内科交流，也愿以开药为主，同病人简单谈几分钟应付啦。换成我恐怕也会如此的，按国家标准收费实在太低100元/小时，脑力劳动得不到尊重和对等回报！无法让心理医生很热心做正规心理咨询。 当然啦，丛老师也顺带表扬了一下我和团队的成员们“宣武医院神内闵宝权医生，临床搞得不错，每天下午看很多病人，同时借助心理团队成员的帮助，在较短时间内给很多病人解决了不少心理问题，效果还是挺不错的，他们也挺不容易的啊！大家总体还是很认可他们那边的临床和心理疏导工作的，网上的评价也挺中肯的！”。 正文就到此为止，有精力的，继续往下看吧。 二、2例病例汇总（某些个人隐私已经做了技术处理，请勿对号入座） 第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效 zhaoJH （女，40）首次网上提问（门诊看病后） 病人：闵主任，按照您的叮嘱，我们一天两次黛力新、心神宁片、b6，晚上一次米氮平，已服1周多了，可是我头晕还是不见好，有时候晕的更厉害了，身体有倾倒的感觉，浑身乏力。现在服药已经11天了，可是一点都没有好转的迹象，我有点着急，上次去看病，和您的其他病人聊天，都说吃了药有好转。您看我是继续服药还是去找您调药呢？救救我吧，这样下去不能工作了。 闵宝权大夫20120310：不用着急，请继续服用，慢慢会见效的。抗焦虑抑郁药一般2-3周见效，刚开始服用时效果一下上不来，病人心里往往又抱有明显的期待，服用几天后心里就问怎么还不见效啊？是不是不对症啊？加上刚服药时，偶尔还会有一些新出现的不舒服，好在医生建议起始剂量是从小剂量开始的。 若晚上睡眠不好，不妨加服安眠药：安定类的所有药、唑吡坦、佐匹克隆类的。 病人（4周后）：闵主任，您好，我4月7号从您那里第二次看病回来，按照您的嘱咐，米氮平增量至一粒半，结果晕的更厉害了，我坚持服用了一周，晕的难受，就自行减药到原来的药量——一粒，头晕好一些。期间做了一次心理疏导，一次催眠，感觉还行。今天头晕有所减轻。没有别的事情，就是告诉您一下，我恢复到4月7号前的药量了。我看那个药的不良反应其中就有头晕。本来是治疗头晕的，结果是加重了头晕。您看这样行吗？昨天傍晚您的心理助理给我做了一次催眠放松，又给我正式聊了50分钟，我把内心的一些东西讲了出来，还哭了一场。我平时不给别人说的，当时哭的时候，哭得昏天抢地的，哭得我头痛，我还琢磨，完了，又添头痛了，可是走出门诊大楼那一刻，突然全身放松的感觉，头晕没有了，头痛也没有了，从来没有这么过，是不是药明显见效了。总体上今天到现在晚上都还感觉不错，还能持续下去吗？若是这样，就太好了，不枉我坚持服药，还做了几次心理疏导。又给您添麻烦了。 闵宝权大夫：可以减回一粒的。不要太急于求成！一定要规律服药！我看您的症状开始减轻，但您心中又有些疑惑的，服药加心理疏导，本来就是相得益彰的，药能缓解症状，心理辅导能协助您梳理内在的某些负面情绪、调整扭曲的认知，若继续做更多次的心理咨询，深入下去（大于20次），还能协助您进行人格整合呢！我建议您不妨继续做心理咨询。 病人（2个月后）：闵主任，您好，我的头晕在您的治疗和心理老师访谈的帮助下，1个半月后明显好了，过去看过几个医生，服药好好坏坏，总体效果从来没有这次好，您关键是反复给我强调，不要轻易撤药，不要轻易换药，不要吃吃停停，多次看病，我都快失去希望了，刚开始服您开的药，我还以为又像过去那样没效的。现在想起来，1个多月前，您得知我擅自停用2天，在门诊对我好凶，只有我爸爸曾经这么对我凶过，我回家后还偷偷哭过一场。哎，我其实也知道您对我好，不希望我治疗半途而废的。我只是看不见效，心里就嘀咕，是不是又是没用的药方，我还偷偷在网上问了另一个精神科的专家，他说他认识闵大夫，说您的药方没有问题，我才又坚持服用。现在，我明白了，真金不怕火炼的，我真的好高兴啊，谢谢您，也谢谢赵老师！ 闵宝权大夫：很好啊！一波三折。正所谓前景是光明的，道路是曲折的。我们为您的坚持和努力所换来的结果感到高兴啊！建议您：请继续门诊找我随诊和继续做心理疏导吧。该病人共服药11个月，在我的指导下逐渐停药，还继续做了一年左右的心理咨询（共50次左右），一年后完全康复。后来还给我介绍了几位病人。2年后她带一位亲戚过来找我看病，我看她挺好的，而且她给我讲，她与她的爸爸妈妈、老公的关系更融洽了，对孩子也不过去要求那么严了，孩子也变得开朗起来。 第二例病例：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？ xixn提问：能否诊断为神经功能失调？ 女 35岁，以前身体良好。某年9月患RX肉芽肿(在胸部)，手术后一个月左右感觉肩狭骨有蚁行感，逐渐发现四肢发烫，周身异常感。11月乳腺又再次手术后症状时好时坏，逐渐感觉四肢关节轻微疼痛并向手指间，脚指间放射，肩，背，四肢肌肉也疼痛，并伴有头皮层刺疼，头晕，乏力，耳鸣，耳痛，有时脸部都会疼痛，全身多种肌肉跳动，多梦，全身不适。此种症状能否判断为神经功能失调？应怎样治疗？ 闵宝权大夫：请尽量就近看病吧。一两句话很难说清楚的！不妨仔细看看下面我写的科普文章，文章较长，请您耐心看完（最好看2遍），或许对您会有所启发和帮助的 。《神经症,.........1+1>2》,《抗焦虑抑郁药.........》 病人：当地医生诊断是神经症。给开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。但第6天开始，全身各部位又有点窜痛，但头不晕，睡眠也好多了。医生说是波动期，让接着吃药。想请问我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？ 闵宝权20120306 2：05若仔细看过了我的文章，您为何不谈谈您的感受呢？是否未看？或仅是匆匆忙忙浏览一下而已。当然，我没权利也无力让您非要这么做的。有些功课最好自己去做做吧。我估计您已经反复看过几次大夫，或看过不止一位大夫了，我也无意询问具体过程的。 （闵大夫额外评论：有的病人刚开始的前几天服药没有明显效果，会很焦虑，属于预料之中的事。她呢，是刚开始服药，效果很好，反而不正常，因为药物起效怎么也要7-14天的。这说明她的自我暗示性很高啊！这种性格也容易得心理疾病，见风就是雨，容易负面思维，容易受外界的影响。我不便给她解释太多，等今后门诊复诊我再给她解释吧） 病人说第一次找医生看病:“医生诊断为神经功能失调，开了乌灵胶囊和舒神灵胶囊” 闵大夫：医生的诊断方向是对的，但我认为药力肯定弱了。一般非常轻的焦虑抑郁单纯服中药，可能有效，若病症中度或以上，单服中药恐怕效果不显著，故，若你们服中药1-2个月，没有理想效果，果断切换至西医吧。西药抗焦虑抑郁的效果还是很明确的。 病人说第二次看病：“医生给我诊断是神经官能症。给我开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。” 闵：我的经验是药力稍有增强，但仍偏弱。应加上正规的抗焦虑抑郁药，比如某个SSRIs、或NaSSA、或SNRI（见后面的附录）。 病人说：“开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。” 闵:坦率讲上述药物不可能如此快的见效的，“特别有效”不过是某种心理暗示在起作用而已。这恰恰反证了：您的多种躯体化症状不过是功能性的而已。 （闵宝权：看来我不得不直接解释了。后来来门诊找我复诊时，她还提出疑问，看来她的领悟力一般哈） “第6天开始，全身各部位又有点窜痛” 闵：疾病本来的症状还在那儿嘛，该在的还会在那儿，变多变少变强变弱，属于常见的波动而已，本质上没大的变化。 病人：“但头不晕，睡眠也好多了” 闵大夫：很好啊！药力虽不足，多少会起些作用的，只是难痊愈啊！ 我的建议很简单：药力还需要加强的，同时最好能就近找心理咨询师去做心理咨询的。 病人：“想请问闵大夫，我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？我该如何服药呢？” 闵大夫：仅“我该如何服药呢？”，问到了问题的核心，不妨把这次我的回答打印出来请那位大夫参考嘛，若大夫比较有经验，您只管去看病即可。最后，我先表示谢意，我马上把您的情况加到上述推荐文章中(讲抗焦虑那篇)去了。某些隐私稍加改动了，您不会太介意吧？ 病人:闵老师，能用于您的文章，我很乐意的，也算是我能回报您不厌其烦回答我问题的一点点回馈吧。 我还有一个问题一直想问不好意思问，就是最近有的朋友说我的病是被手术吓出来的，还有的医生说功能性症状。 我觉得我挺乐观的，朋友也挺多的，也不是很内向的性格，也不胆小啊？功能性的就一定是心理方面的吗？我当时手术前后也没太紧张啊？ 闵宝权大夫：这么多的问题我难以招架啊！那我就笼统回答一下吧。 是啊，门诊的病人中也有如此问我的。或者我给某位病人说他/她的病症确实是功能性的，而功能性的一般就是与心理因素有关，此时有的病人就很不高兴，有的断然拒绝说他不认可我这一判断，他没有心理问题的。 前几日还有一28岁的小伙子，身体有各种不适，国内国外已看过200多位医生，几乎查遍了所有能做的医学检查，包括ＣＴ和 ＭＲＩ等，还去过香港澳门美国看病数次。他也认可大夫关于他没有器质性病变的解释，但当我提及功能性的可能后，他迫不及待的给我说，他知道“功能性”是啥意思，给他看过的大夫多数都这么认为的，但他不能接受他的症状是“功能性的”。 他面露诚恳状：“闵大夫，您是我最后的希望，您能换个思路吗？兴许换个思路，就有别的可能了。” 我说：“病症不妨分２大类，器质性或功能性，若非要再加个类，那就是器质性和功能性并存的混合性。” 唉，他没好好揣摩我说的，仍反复说要我换思路后再想想，不要急于给他下结论。 我心里隐隐有些不快，说：“要看病的话，是我的思路管用还您的思路管用？我从医已经２０多年了，目前的思路也是长期搞医积累而成，已经看好全国的很多疑难病例了。需要您来指挥我改变思路吗？看来，我的能力有限，您应该另请高明吧！” 他完全陷在自己的思维世界里了，这也是疑病症、疾病焦虑或偏执的核心思维模式，谁能帮他？可能唯有上帝了！当然若他愿意，只要找到经验足够丰富的心理咨询师，长期做心理咨询，还是有可能往好的方向转化的，只是他没有认识到这是心理问题，他怎么可能去做心理咨询呢？何况即使做心理咨询，像他这种情况，非得要做50-100次以上的，，才可能慢慢的见效的。还必须找到经验非常丰富的咨询师才行，一般的菜鸟咨询师，根本接不住的，或者所谓的民间高手，几次根本没有效果的，简单做几次，根本无效的。 故，他未来的命运，几乎不用我明说，大家都知道是什么了吧。 闵宝权最后评论： A、当碰到此类问题时，我现场多半是这么给这些病人解释的。利用“冰山理论”：好比海平面上我们看到的冰山似乎不大，其实水平面下面一定还有更大的冰山存在，虽然我们的眼睛看不到。同理，我们能够意识到的身体不适和情绪问题，其实背后是潜意识里更为丰富和紊乱的问题，这些意识层面是不能感知的，非得要在专业的心理咨询师辅助下，才能逐渐做到的（潜意识内容被意识化）。 B、一个人的身体这么多的功能性症状，就好比看得见或感觉得到的冰山，不管这个病人承认不承认，意识层的下面（潜意识里）一定还有更大更多基础性问题的：比如内心或潜意识还有某些期待没有被很好的满足、有些事情没有很好的完成、某些情节没有被恰当的处理、有些负面情绪没处理好。 C、每个人发病的原因不外乎是外因加上内因的综合起作用。有的发病诱因即使现实中已经处理好或过去了，但功能性的症状仍持续，这可能就与他的性格和心理特征有关，后者又与成长的模式有关。 D、任何人的性格一定与７岁前父母的抚养模式有深刻关联的。有的人小时候的某些成长经历（被明显忽视、不安全、孤独、害怕和恐惧等体验，或被父母事无巨细的管理或苛责）会深深的印在心灵深处，即使意识层面已经想不起来，仍然会对她/他的整个人生造成深刻又持续深远的影响。若孩子被无条件宠爱娇惯、未经受挫折经历等会让孩子只习惯索取、被满足和立即满足，不习惯忍让、谦让和耐心等待，走向社会后很容易在人际交流方面四面碰壁的，也不能很好处理自己内心的各种不良情绪。 E、抗焦虑抑郁药物往往能比较快的缓解症状，1-2周就能见效，1-2个月后总体效果会很不错的，但药物再好，也无法对病人的心理特点、感知模式、思维模式有所影响啊，若想这部分与心理相关的因素得到有效调整，唯有心理咨询加自我调整综合用力了。病症比较轻的话，加上悟性高的人，可能单单自我觉察和自我梳理就能慢慢的调整好，但有的病人若病情较重、自我觉察能力一般，可能真的就需要外力（心理咨询）的帮助了。 还有个别的病人说即使原先我有心理问题，可我后来有意识做了调整，还做过多次心理咨询，现在已经调整好了啊，为何还有那些莫名其妙的症状？ 闵大夫回答：不奇怪，自我调整当然必要，若有正规心理咨询当然更好。只是自我觉察、省悟、调整（即使已经做过心理咨询），可能还远没到位啊！好比某个运动员请了教练，自认为训练刻苦，但为何成绩仍不理想？这就与教练的水平、个人的训练频度和刻苦度、持续时间、方法、个人领悟能力、潜力、外部环境等有关了。 不过，我一般都鼓励病人若有什么疑问，都可以在给咨询师做访谈时，开诚布公的给心理咨询师详细提出来。 补充1：上面女患者（女 40）家庭背景及成长经历—— 患者在3岁的时父亲去世，随后母亲改嫁。起初继父对其母女很好，还负担了体弱多病的张华所有的医药费，对此她至今心怀感恩。但是后来，继父变得脾气暴躁，对她们母女非打即骂。患者在24岁的时候自由恋爱结婚，但是母亲却总对内向老实巴交的女婿不满，母亲对丈夫的责骂声常回荡在张华的耳边，家中总有大大小小的矛盾。这种生活持续到2007年，张华在母亲的逼迫下无奈与丈夫离婚。但就在离婚20天后，她后悔了自己的一时冲动，坚决复婚，爱人也一直对张华难以割舍。但母亲也丝毫不肯让步，见到女婿回闺女家，甚至让其儿子、亲戚跟闺女、女婿打架，将其女婿赶出家门。其后张华求助110，终在民警的协助下取得面上的和解，终于复婚。而近几年，因为家庭某些问题，张华又和母亲、弟弟发生过许多次矛盾，至今仍困扰着她。闵大夫多次给予肯定：坚持自己内心的感受，抗着巨大压力的情况下，勇敢地和丈夫复婚。其它的慢慢来改进吧。 补充2：患者患病史及既往用药情况(附闵宝权大夫的简评) 详细问其患病史，2002年患者在没有明显的器质性诱因（可能存在长期累积的非器质性诱因）的情况下出现头晕，随后出现耳鸣。于是到当地医院就诊，诊断为脑供血不足，遂用血塞通、补达秀和银杏叶注射液治疗，头晕耳鸣无明显好转。 （闵宝权：初期多数大夫一般会如此处理的。有几人会去详细询问病人的心情啊、睡眠啊、各种外界不利因素什么的？） 2006年7月18日患者因头晕、耳鸣4年多来我科就诊，被诊断为神经症，主用药氯美扎酮，无明显效果。 （闵宝权评论：显然相对于她的病情，氯美扎酮无论是抗焦虑还是治疗失眠犹如毛驴拉卡车，效果不会太理想的。） 患者因长期的躯体不适，慢慢出现情绪不好、惊恐、焦虑、焦躁、紧张等躯体性问题，严重影响患者的生活，一直持续到2010年7月，来闵大夫处就诊，详见上文“患者基本情况”和“门诊闵大夫诊断及处方”。 20110717闵宝权：在我的门诊随诊已有一年了，病情恢复了80-90%，正常上班和生活，其间我试图让她减药和停药，停药后症状复发，故后来一直服用，不过仅服关键药物维持即可。几天前病人来门诊直接开药，目前仅服帕罗西汀1粒1次/日,黛力新1粒 2次/日， 佐匹克隆已基本停服，不靠安眠药物已能睡好觉。 自己与丈夫单过生活，与原来家庭成员冲突大为减少了，目前已早上班，心情大体还可以，仍偶有些身体不适。外围药已基本撤掉了，但核心药帕罗西汀/黛力新何时能完全停用？她和他老公也多次问我，我只能回答他俩：无法准确预测的，也许药物成为永远的顶药--必须用，用时症状减轻，不用时症状加重。 （闵宝权评论：病人的现实问题和冲突一直不断，既影响心情，又给病人造成明显的压力，需病人很有信心和处事技巧才能大致处理好外界冲突和内心的纠结，但现实对病人来说又确实太难了。即使正规用抗焦虑药，但用药的话，能改善病人的心情外，能改善外界环境吗？能改变病人的心理和思维模式吗？故除药物外，适可的心理疏导是非常必要，环境的调整也是应该尝试的。可惜当地或北京的多数大夫一般想不到这些，即使想到了，最多轻描淡写给点建议。病人讲这四年求医过程中，前后看了近8位医生，仅有1人建议去看心理医生，怎么去看？去哪儿找，均未提出进一步的具体建议。病人和家属自然也就没重视起来，焦点一直是想到如何用药控制病情。） 201710：该女士一直在服药，定期来门诊找我取药。这么多年，我都懒得建议她做心理咨询了。不是她不明白心理咨询的意义，一是她内心的意愿不强，二是她的经济状况又不太好，还要供孩子上学，生活能凑合着过的，就不要去奢求其它了。 我也碰到有些病人的经济能力非常好，服抗焦虑抑郁药好几年了，他们可以接受自己有心理问题，但就是不愿进入正式的心理咨询，有的宁可话更多的财力去找某些民间的“大师”“做法”，这些“做法”有着某些“仪式”，给病人某些“好的暗示”，还无需病人去回溯童年不愉快的经历，不回溯意味不碰触，不碰触意味暂时回避。 因为面对过去的不愉快的经历可能“非常痛苦”，这种痛苦超过目前症状导致的痛苦，故，带着症状继续生活呗，何必去做心理访谈，何必去面对那些痛苦呢？ 闵宝权：病人的任何决定和选择，都有其背后多种因素的考量，还包括病人自己内心的意愿和防御，都应得到医生和心理咨询师的理解和尊重！ 故我在出诊时我会给有心理问题的病人4种选择：A 单纯服药，B 单纯做心理咨询，C 既用药也做心理咨询，D 既不用药也不做心理咨询。 我给病人讲，关于病症、药物治疗和心理咨询，不懂的话我可以尽量多的给您解释，但最终您怎么选择，选择什么，是您的权利，我们医生和心理咨询师只不过是根据您的选择来为您提供相应的专业服务。 附录1：抗焦虑 抑郁抑郁 药物及相关辅助药物： 网上经常有病友问我具体服什么抗焦虑抑郁药物，下文是大体参照，建议最好由面诊大夫决定和开方。 正规试用抗焦虑抑郁药物： A老的抗焦虑抑郁抑郁药物包括三环类：阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、米帕明、氯米帕明和四环类：麦普替林。 B新型的抗焦虑抑郁药为（括弧内是相对适可的有效剂量，但起始从半粒服用，逐渐加量至需要的有效剂量,这点非常重要！！检验的标准主要看临场症状是否明显缓解）： SSRI类(5-羟色胺再摄取抑制剂)： 氟西汀（百优解，20mg 1-2次/日） 帕罗西汀（赛乐特、乐友，20mg 1-2次/日）、 舍曲林（左洛复，50mg 2次/日）、 氟伏沙明（兰释，100mg 1-2次/日）、 西太普兰（喜普妙，20mg 1-2次/日） 艾斯西太普兰（来士普、百洛特，10mg 1-2次/日）。 SNRI类(去甲肾上腺素再摄取的抑制剂)：文拉法辛（博乐欣、怡诺思，150-225mg 1次/晚）；度洛西汀（欣百达、奥思平，30mg 1-2次/日）； NaSSA类：米氮平（瑞美隆，30-60mg 1次/晚）； SARI：曲唑酮(美抒玉、美时玉，100mg 1-3次/日)。 若条件允可，最好还是使用上面新型的抗焦虑抑郁药里的一种吧。 逐渐加量举例：舍曲林半粒1次/日，4天后1粒1次/日，再过4天后 1粒 2次/日或2粒 1次/日。 （减药的方法是反方向，4天改为1个月即可，比如 舍曲林 2粒减位1粒后，继续服1个月，再减位半粒，再服1个月后最终停用）。 C其它（药力相对弱一些）：黛力新(氟哌噻吨与美利曲辛的合剂，1粒2-3次/日)、丁诺环酮（10mg 3次/日）、坦度螺酮（10mg 3次/日）、阿戈美拉丁、圣约翰草（植物提取药，2粒2-3次/日）等。 黛力新（基层医院单独用的情况很多）、丁诺环酮或坦度螺酮也可单独用于病情很轻的病人，但对于病情比较重的病人疗效偏弱了，一是可以加大剂量，也可以直接与SSRI、SNRI、NaSSA、SARI中某种药合用，效果可能更佳。 注：SSRI、SNRI、NaSSA、SARI其中任何一种均可单独使用，也可谨慎合用。 下面其它相关药物可单独使用，也可与上面药物同时使用，辅助用于治疗焦虑抑郁伴发的失眠、激越、躁狂等症状： •苯二氮卓类药物–治疗焦虑和失眠：安定、罗拉、佳静安定 •情绪稳定剂：丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平 •抗精神病药物–治疗精神症状、攻击行为、激越、严重焦虑、躁动、失眠等： A典型抗精神病药物（传统老药）：氟哌啶、奋乃静、氯丙嗪等 B非典型抗精神病药物（新型）：利培酮、阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮 小剂量（半粒至2粒）用于稳定情绪、镇静、抗抑郁焦虑的增效剂。大剂量（4粒以上）用于抗精神病的精神症状。 用一例真实美丽又曲折的故事，来说明药物治疗和心理咨询的精妙配合！ 可能会有病人提出疑问，神经症的治疗为何要用抗精神病药物？首先不必过虑的，我举例说明吧:比如精神分裂可能每日要服利培酮或奥旦平4-8粒，但神经症每日服用量半至1粒而已，仅取其快速镇静和协同抗焦虑抑郁的作用成份。故抗精神病药物在此仅起协同作用或辅助作用，同时有协助抗焦虑的增效作用。 故，我鼓励病人一旦内心有疑问，尽量当下给医生提出来，我们当医生的呢，也要尽量耐心给病人做必要的解释。所谓医患关系，其实就是构建在这些交流的细节中，构建在相互理解和换位思考中。 我拿3年前某案例来说明。某女性病人，33岁，失眠1年，刚开始时服1粒舒乐安定即可入睡，后来需要服2粒，4个月后服3-4粒也很难入睡，其实她失眠的背后还有焦虑抑郁的负面情绪，有时发脾气，有时担心焦虑，同时心里感觉心境偏低，对什么都不感兴趣，故为了让她睡好觉，我们就动员她最好加服抗焦虑药，本来想给她加米氮平的。她又告诉我她已经服过中药汤药有个月，效果不太理性，她已经找过某神经内科医生，手上已经买了文拉法辛，她回去后还是不愿服用。我就建议先让她服1粒奥氮平，睡前服，停用舒乐安定。她初诊时，只承认自己有些失眠而已，坚决否认自己有心理问题，即使我给她做了简要解释。但我当时也不去给她强掰过来。 我当时给她推荐心理咨询给她义务聊20分钟，她还是拒绝了。 歹说好说，让她同意服用抗焦虑药，为了不浪费，我建议她手上的文拉法辛试试，半粒 QN（睡前）；4天后 1粒 QN；再过4天，2粒 QN。我给她讲，单纯服安眠药，可能剂量会越来越大的，毕竟背后应该有负面情绪一直潜伏存在的,不管她承认与否。我说话的语气不容置疑（该有权威感就要及时展示的），可能，这点有些打动了她。她当下也不再反驳我。 刚领取药后，她就仔仔细细看了奥氮平的说明书，一个小时后又上来找我，说怎么用治疗精神病的奥氮平给她用？我又简要的再次给她做了解释，她有些半信半疑的离去了。不过，她也知道，针对她的严重失眠，她确实也没有更好的办法了，闵大夫所讲的也在理啊！ 闵大夫的口头禅是“相信我好啦、您会少走弯路的、我肯定不会害您的、有问题可以随时来复诊嘛！” 刚开始服用6天时，没有效果，她感到很失望，就给停了，不过失眠还是明显改善，2周后复诊时（好像没有2周），我又更详细解释用药的相关事项（见此文章的前面内容），她答应回去后继续服文拉法辛，过2周后，她感觉似乎有一点点效果，心情稍好一些，继续服用1个月，焦虑抑郁明显减轻，服半粒奥氮平即可入睡，再过2个月，我将奥氮平换为1粒舒乐安定后，也能入睡了，只是梦多，偶尔做噩梦。 此时，她对闵大夫的信任与日俱增，按她的话说“闵主任也是直性子，还很执着，不达目的不罢休，看着您当初反复动员我服药的劲头，我只是心里有些感动，答应服药，其实是不忍心辜负您的好意！” 2个月后她开始接受闵大夫的建议，每周做一次心理访谈，其实闵大夫在前面做过2次推荐，她都委婉拒绝了，鉴于药物治疗见效了，多次来门诊复诊，她对闵大夫和他的心理团队也做了更详细的侧面了解，觉得他和他的心理团队在国内首屈一指，而且运作非常专业，从不欺骗病人，从不强迫或吓唬病人，充分尊重病人的意愿，她每次来门诊候诊时都会有意收集其他病人对闵大夫和心理团队的意见和反馈。看闵大夫忙前忙后，有助理帮忙，有咨询师帮忙，还有外面的医生过来观摩学习，门诊效率挺高，忙而不乱。她在网上搜寻很多信息，对比几家心理机构后，最终选择还是找闵大夫的心理团队的咨询师做咨询。我知道她其实很挑剔，当她同意做心理咨询后，我就有意问她，是什么因素让她做这样决定的。她笑一笑：“自然是因为你们方方面面做得不错的，还非常专业！我的朋友也这么认为的” 看她有些动心，闵大夫也非常善解人意，先安排一位女性咨询师给她义务聊了20分钟左右（我们称为“介绍性访谈”），她感到整个访谈很自然，老师不紧不慢，先听她自己自由诉说了10余分钟，老师再简单询问几个信息后，简简单单告诉她的问题所在，同时告诉她随后心理咨询能起作用的机理，相关设置等，假如她决定做心理咨询，也不是非找我们团队的咨询师不可，也不妨去其它医院或社会心理机构寻求帮助。 她当下决定随后每周找这位女咨询师先做3次正式的初始访谈，3次访谈结束后，她选择继续往深处聊，咨询师先给她做了5-10余次的短程访谈计划，做到8次左右她来门诊复诊时给我讲：她觉得没有什么话可以说了，该说的都说。我给她讲这是很常见的现象（阶段性瓶颈或阻抗），她最好直接去与心理咨询师探讨即可。心理咨询很好的回答了她的疑问，后来又给她做了中程心理访谈（15-30次）的计划。她觉得每次咨询师都能非常专注的倾听她，这是日常生活中很难有人能做到的，假如有的话，还是很多年前，丈夫拼命追求她的时候，可惜被追到手后，男友就没有先前那么大的耐心了。婚后，各忙各的，交流很少，多限于家庭事务和孩子的教育，让她有些茫然和失落，但又不知道如何解决，后来工作出了点纰漏，该晋升的机会没有利用上，老公又不能很好倾听和理解她，慢慢的她就失眠了，再后来心情就更不好了，加上有些工作压力，无故给老公给孩子发脾气，孩子都怕她了，回家都小心翼翼的，很少说话。按她后来的形容“我感觉我被一个越来越大的黑洞一点点吞噬，经常感觉无望，想出去，又不知道怎么办，幸好遇到闵主任和您的心理团队，给了我实实在在的专业帮助！” 再过3个月，她自己心情变得不错了，很少出现心境低落现象，生活和工作也趋于稳定，家人和同事也注意到她的笑容多了起来，精气神好多了。她有时不服安眠药也能入睡。在咨询师的指引下，在闵大夫善意的劝诫下，她主动关心和体贴老公，尽量少抱怨和指责，老公也愿意多回应她，两口子的亲密感增加了。她对4岁的孩子要求也不那么严苛了，容忍度增加了，孩子的笑容和言语也增加了，变得活泼了，也愿意主动给她讲发生在幼儿园的事情了。她感觉到工作效率和成绩均有明显提高，与办公室里同事们的关系也比过去要融洽。 闵大夫鉴于她服药已经半年多了，且症状几乎消失快5个月了，就启动减药计划。3个多月后所有药物停止。 虽然症状明显改善了，她给咨询师讲，她还有一个隐形的困扰：内心对领导总有些害怕（虽然面上不表现出来），她平时性格偏内向，偏偏她做销售工作，与特别熟悉的客户关系维护还不错，但对陌生的或特别强势的，就有些发憷。原本做到30余次心理访谈就结束的，她想继续做咨询，咨询师当然乐见其成。 她完成30余次心理访谈后，渐渐体会到心理访谈里面“自由联想”的妙处。在自由联想时，平时根本记忆不起来的事情慢慢在脑子里浮现出来，带出来那个事件当时的心情和感受，有时就有了新的觉察和领悟（相对过去而言），那种在咨询室里完全放松完全信任咨询师的那种感觉（当然咨询师的倾听、共情和镜映功夫很不错的），让她非常放松和享受。 她在梳理自己内心的同时，也慢慢理解了父母的某些做法（对她要求严，指责偏多）的另一面（为了她好），于是内心与父母达成和解，某些哀怨和怨恨（过去意识里没觉得有）也就自然放下了不少，回到现实中她与父母的关系也慢慢得到改进；她也理解了老公为何有时懒得与她交流，甚至有躲着她的感觉（因为她也不停的在抱怨和指责老公）；某个时候她突然流泪了，她说她重复了妈妈对她的过程，尤其在她对待她4岁儿子的身上，妈妈对待她爸爸也是很强势的，当她有这个顿悟时，她一下来了精神，说她做这个心理咨询太值了！ 她随即神色突然又黯淡下来，小心翼翼的问咨询师“我儿子长大后也会想我这样犯病吗？”。咨询师
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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文章 给孩子多些陪伴及自主空间
闵宝权在北京丰台某小学的家长会上发言（节选）初稿201403,后来又给数个小学的家长集体交流过此专题。最近改动201705，201711，201802，201808, 201901,20200424 若作为父母的您，能耐心看完我这篇拙文，相信您能大致对自己的亲子关系的方方面面做一个大致准确的判断的。 前言-闵宝权医生关于亲子的核心理念： 可怜天下父母心，可怜天下父（母）子情，可怜父母望子切，可怜孩子内心苦，可怜孩子负担重！ 孩子的心理问题无疑和成长家庭密切相关，成人的心理问题多数也和原生的成长家庭有关。对个人的心理素质和性格特质而言，除了个人的先天禀赋和领悟力外，最大的影响因素与外在因素有关，其中原生家庭是个非常非常重要的因素，其中，尤其最为重要的应是主要照料者父母的性格和养育方法了。 换句话讲，孩子若出了问题，一般反映了父母的养育模式或父母的性格方法存在潜在的问题，只是很多当父母的未必很清楚这一点。有时针对某些儿童或青少年的问题，我们委婉指出背后的原因后，孩子的父母有的会爽快承认，有的沉默不语，有的不愿承认，有的干脆就断然否认。 是啊，孩子是父母爱情的结晶、是父母期望的传承、是父母未来的指望和依靠、是家庭的核心、是家庭的脸面是家族的希望，等等。为了孩子，绝大多数父母或众多长辈可谓呕心沥血、殚思竭虑、甘愿人梯，谁不是望子成龙望女成凤？谁愿意自家孩子在未来激烈的竞争中落伍呢？可是谁愿意自家孩子出问题呢？谁愿意承认自己的亲子教育方法或模式是有问题的呢？承认这些其实是非常痛苦的一件事，但若父母不承认或不配合我们立体式的治疗方法，恐怕就更找不到问题（孩子出了心理问题）的解决办法了。 201808：我近期思考，为何成人如此多的焦虑?为何不少青少年出心理问题？家庭是第一教育场所，其后才是学校，然后是社会。 亲子关系核心的核心是尊重，将孩子看做为一个独立的个体予以平等看待，而不是家长居高临下、控制式、命令式、支配式的对待。于个人是尊重，于团体或大众是民主，这恰恰是中国传统文化里最缺乏和最薄弱的环节。 当然，无规矩不成方圆，关爱的同时应该有适当的管教，那种无限制满足孩子欲望或过分娇宠孩子的，一样是害了他/她，让其太自我为中心（小皇帝），缺乏换位思考，抗挫折能力不高，在家事事好，出门事事难，走向社会后容易出现人际交流的障碍。 孩子内心最深的连接就是父母，最大的愿望就是得到父母的关注、肯定、认可和赞美，孩子最忠诚的对象仍是父母（即使孩子对父母有强烈怨恨或敌对）。同理，孩子最大的怨、恨、怒、恐、怕和各种感情伤害大多也与父母不当的养育模式有关。 闵宝权大夫经常说：小时候没有得到的，长大后他/她很可能会终其一生都会去寻寻觅觅，而且非常辛苦和艰辛！ 寻觅什么？那就是被父母（也包括被他人）的关注、关爱、肯定和尊重，一句话就是：爱、被爱、被关注、被肯定、被欣赏、被包容、被接纳！ 闵大夫经常发给朋友如下信息：欢迎收看闵宝权医生主持的有关医学心理的讲座视频，在公众微信号搜索：“医百头条”，进入后点击“医百直播”，搜寻“宣武心理”，点击“视频”。里面有闵宝权医生20181110刚在兰州及西宁给医护工作者讲的“ 身心临在，家长如何陪伴孩子慢慢长大”的完整视频。对亲子关系感兴趣的朋友还可以在本网站文章区阅读我的拙文 《给孩子多些陪伴,给孩子多些自主空间,鼓励孩子与同龄人交往》（该文） 。 欢迎大家去收看一下，毕竟孩子是每个家庭的重心和未来期望所在，是国家的希望。呵护好孩子，抚养好孩子，让孩子健康快乐成长！ 呵护好孩子，就是呵护好我们的未来！ 当一个人小时候得到适宜的或高品质的关注、关爱、肯定和尊重后，长大后他才会有能力去施与爱，给孩子、亲人或他人爱的！ 一句话总结： 只有一个人得到爸爸妈妈圆润的爱，长大后才会有自信，才有能力爱自己，他才能有能力去爱别人！ 一句话指明大方向： 没有完美的父母，也没完美的孩子，每个人都不完美，故每个人都需要自我觉察，自我调整，自我成长！ 正文后面的附录内容： 附录一：孩子的未来决定于其心理素质,心理素质主要决定于其父母的养育方式 A判断亲子关系品质高低的简便方法 B各种养育误区和可能结果 C如何给孩子创造良好心理发展条件 D听听孩子的想法，给父母一些参考 附录二：事与愿违：有一种“笨”，是父母方教出来的 附录三：北师大教授对200个北京孩子追踪研究20年的重要发现 讲座正文： 第一个分主题：给孩子多一些陪伴 哪些陪伴呢？ 简单来说第一是生活上的，第二是学习上的，第三是工作上的。 首先当父母的要人到场，有些家长工作确实很忙，我也非常忙的，但再忙也要每周抽出1-3次陪陪孩子，适当聊天，玩耍，打闹，运动，休闲都行。一块吃饭，一块看电视，玩游戏，发呆等都行的。忙是借口，心里要有陪伴这根弦。否则，等孩子上初中高中了，Ta能独立自主了，能自己找玩伴了，你们当父母再想多陪陪孩子，机会就少了。更要有长远考虑，举例：有位老人给我说她很孤独，女儿过年过节才上门看老妈，吃完饭就走人，还不愿吃她做的饭（嫌味道不好，多是去饭店吃）。我说：“谁叫您在孩子小时候陪伴少呢？”。她回答：“也不是太少，不过具体照看几乎是老人帮忙的”。我了解到她性格里还有吹毛求疵，对老公和孩子均如此。不难理解，为何她的女儿与她少有亲密感了。 我注意到，即使我爱人非常忙时（比如：正赶文稿），我女儿有时进房间去找她，她多半会停下手中活陪她玩几分钟。不太忙时，会主动找机会带孩子在房间玩，去室外小区内玩。这明显弥补了我这当父亲的超级忙，陪伴较少的情况。故夫妻两人，最好要一起陪孩子玩，实在不行，要适当轮番陪伴。最不好的是，两人都很少陪，以为把孩子扔给老人或保姆就万事大吉了。 （注：顺便说一点，小学时最好不要让孩子住校，尽量让孩子每天回家。孩子去国外留学，也最好或至少等上高中或大学后再去。过早离开父母外出求学，对孩子的心身发展来讲，未必是好事） 其次，陪伴要讲究品质。 陪伴孩子时应该做什么，和尽量少做什么？其实家长也包括我，也未必真正明了。有时我们以为对的，也尽心去做了，未必是孩子喜欢的。什么事情有个度，重复讲大道理，或报怨，唠叨，家长应尽量少做。当你陪他（她）玩时，你真心实意陪她玩了，她一般都会很开心的。她若有潜在的负面情绪，也不知不觉中就被释放了， 你多陪孩子的话，让她高兴，高兴就能促使心理健康，你都不用跟孩子讲人生的大道理，你也不用说儿子你要要好好学习（家长们尤其容易在这方面过多唠叨和指责）、要自信、要尊敬长辈和听话等等。他会在自然成长中慢慢发展出这些好的品质的，关键是要多些自然、理解和包容的。当然，家长以身作则也非常重要的。 玩的时候以玩耍放松高兴为主，教育的目的要弱，我们不要把陪伴孩子赋予其它太多的教育功能。我也会给家长说：你如果会教育，你可以通过一些小事例来教育，前提条件是--你自己在教育孩子这方面很在行（不仅凭自我感觉，还要看实际效果哦）。 有几个家长会认为自己不懂教育的？“养个孩子还不简单？过去父母养我们子女好几个都养好了，我们就养一个，那有何难的?”我的一个朋友对我（当我仅是30岁左右时，连女朋友都还没有呢）的某些善意的提醒不屑一顾(初期是关于教育，后来是关于医疗)。后来我眼睁睁的看着他的孩子滑向抑郁症的深渊，直至孩子有自杀行动时他才真正重视此问题。 闵宝权：“您孩子的情况可能与您们的养育模式有关啊！”。有个家长（爸爸）愤愤的回应说：“我们兄弟4个，父母没时间管我们，我们都成才了。我就一个儿子，难道我管错了？好歹我还是处级干部呢！” 在当地，处级干部已是不小的官了。他儿子怎么了？北大大二学生。大学之前几乎所有的精力都放在学习上了，学习一路顺利，当初高考，全省第10名，北大名系录取，家里大宴宾客30多桌。如今，只能休学观察一年。起因是上学期期末考试成绩又后退了好几位。发现自己原来最为自豪的学习不再能进前三名了，与同学相比好几方面也都不占优势啊！与同宿舍的同学又很难融洽。这就是目标单一，一心只读圣贤书，一旦不顺利时容易有强烈失落感啊！爸爸自他上小学，就经常给他灌输，万般皆下品惟有读书高，只要是与提高学习成绩有关的书籍都毫不犹豫的买，相关强化培训班也毫不含糊的参加。与小伙伴玩耍，偶尔而已，爸爸还反复委婉提醒他，不要玩物丧志，不要在小伙伴身上耽误宝贵的学习时间。生生的消减了他与同龄人交往的能力！ 适当寓教于乐，玩耍中适当加点东西即可，原则不能败了玩的兴致，如果你总让孩子感觉你在跟她玩的时候教育TA，TA还愿意跟你玩吗？她当然会不愿意的。适当的竞争性游戏可多给孩子增加一些困难。我给我闺女玩耍，就是随意的陪她玩，有时有意无意加丁点内容。6岁之前跟她玩什么老鹰捉小鸡呀，我编个故事啊，让她扮演个角色什么的。6岁前，我瞎编故事，瞎起个角色，她马上就可以进入角色（即使在哇哇哭时），6岁以后就不行了。但仍有个屡试不爽的：我说闺女来跟爸爸比比，看我俩谁能第一个摸到前面（比方30-50米外）的那个东西（比如电线杆、汽车屁股、标牌等），一般要在开阔地带玩，先注意安全。第一遍我俩打个平手（偶尔我第一，不管如何要为第二遍比赛做铺垫嘛，要不后面的就太虚伪了）。第二遍时：我边跑，边说：“闺女啊，爸爸太累了，你别跑这么快嘛，我赶不上你啦！”。她总是咯咯一笑，拼命跑（最后结果总是在我无奈的预料之中），胜利后很得意很高兴“我得第一啦！我是第一了！”。我还没有告诉她你要自信，她就很自然获得自信了。但这样的方法不能太频繁使用，偶尔我会有意无意增加竞争的难度，甚至她完全做不到，点到为止即可。陪伴还是多些自然而然的状态比较好（比如我爱人那样的陪伴，看小人书，做吃的，玩游戏等），适当肯定即可。 无端的指责、批评和唠叨尽量要少，要容许孩子适当偷懒、耍滑、耍赖、耍娇、蛮不讲理、哭闹、甚至撒谎等等，这是孩子的情绪处理能力尚不完备所致。孩子活在当下，心里想什么就说什么、想要什么就要什么，既坦诚，又真实，虽然有时有些无理，有几个大人能做到这样呢？当然，无规矩不成方圆，适当允许孩子犯“坏”，但等于没有底线，还是要给他一个大的框框，告诉他哪些事是不能做得或尽量不要做的，简言之，要保证孩子的生命安全、对他人无害，尊重自己，也尊重他人。 多陪伴孩子，多关注孩子，多理解和宽容孩子，自然能培养孩子与父母的亲密感。孩子跟父母的亲密关系很重要。没有亲密关系，他没从你们那儿得到亲密关系，得不到信任和安全感，他的防御心往往很重，防御心重，就是不自信的表现，且很难放松的。那他走到社会上就很难与别人建立信任和亲密关系，很难获得高品质的友情和爱情。 陪伴不是您在孩子身边就叫陪伴，有一种说法是“您在我身边，心却在千里之外”。这就提到对孩子的关注：让他感觉到家长在听他说，看他做，关心他当下的感受和情绪，让他觉得你人在身旁，心也在现场呢！ 前几天有位妈妈是老师的感慨：我教书很成功，为何教不好女儿？为何女儿不自信，不爱与人交往，给我不亲密？我回答：谁让您没有真正认清老师和妈妈身份的区别，而且我估计您当初还自豪老师妈妈一肩挑呢？ （建议所有学校都应规定：在学校里，老师不要教自己的孩子，就是说孩子不要进到父/母教的班里来） 我觉闺女第一位还是比较和妈妈亲，这是应该的，爸爸的话要学会接受这个失落。有一句话宁舍皇帝老子不舍乞丐老娘，人在7岁之前小的时候妈妈陪伴应是是第一位的，爸爸是第二。7岁以后，对男孩来讲，爸爸的陪伴或引导应该有意识多一些。有句话是这么说的：如果10岁的男孩还紧紧抓妈妈的手，长大以后会让另外一个女人伤心的！因为若妈妈照顾太细致，爸爸的陪伴和引导缺失太多的话，男孩子长大后容易成为妈宝男的。父爱如山，给人稳定踏实的感觉，是孩子成长的方向，尤其是男孩子；母爱如水，水是什么，水能滋润心田，温柔细腻，给人安全和平静感。 孩子妈妈不要要求太严太细致，要鼓励孩子爸爸参与亲子互动。 但现在爸爸相对应酬多，男人不如女人心细和耐心，常嫌事多，不愿多陪孩子，加上妈妈也是容易报怨，男人就容易当甩手掌柜，躲一边去自己找各式朋友玩去了。现在这个社会，男人，难人，是困难的难，男人更难一些，希望在座的女同胞们多给男人网开一面吧，其实男人也有很多可怜和无奈啊！妈妈多予爸爸理解和宽容，多鼓励爸爸陪陪孩子，也是减轻你们的负担嘛。只是具体事情上妈妈不要要求太细了，太较真了，对老公和孩子都要多些宽容。 父母给孩子最好的礼物是什么？ 我们可以说是榜样，也可以是支持，在座的谁愿意回答我这个问题？我卖个小关子，父母给孩子最大的礼物是什么？是金银财宝吗？是房子吗？是车子吗？在座的谁愿意回答我，父母给孩子最大的礼物是什么？你来回答：“教孩子成长”，这个老师说什么？那位老师，哦，最好的是“陪伴”；都不错，还有吗？还有答案吗？哦，“独立”，很好，这是针对孩子的品质而言的。我说父母给孩子最好的礼物是由父母这方给出的， 夫妻恩爱，家庭和睦，这是最高品质，这是最好的礼物。父母孩子的关系好比是个三角形，下面两个角是父母，上面的一个角是孩子，父母的关系稳定了，孩子才相对的稳定。父母恩爱，家庭完整和和睦，孩子还需要到处去学，另外拜师学艺，学如何自信如何做人如何交往吗？ 父母恩爱不能走向另一个极端，两口子到是天天浸泡在爱情里了，好像一个人似的，几十年如此，孩子呢？被严重忽视了，这样的孩子肯定也出问题。我还真的碰见过几例呢，这在国内自然属于很少见的啦。 第二个礼物：应是肯定和赞美。非常重要，时间关系，我就不仔细展开了。一个孩子在父母这里得到 认可、肯定得到赞美，她才会学会欣赏别人，肯定自己，她才会赞美其他别人。肯定和赞美不要空洞，而是要具体化，比如“妈妈这么忙，谢谢您帮我买了趟菜、帮妈妈倒水”。 （20180826：我前几天见到有一篇文章，大意是比赞美更基础的，是给孩子必要的关注和倾听，即使不给予评论和赞美，孩子也比较接受的。在关注的基础上，能给予肯定和赞美，不更好吗？） 第三个礼物：尊重他，尊重他的想法和做法，不必最求最好和完美，错了，可以改正调整嘛，前提是没有生命安全问题和违法违纪等，不伤害到别人。尊重他是一个独立个体，而非父母的感情附庸物，孩子是你俩的，但不是您的物件，不是您的宠物。不是您想怎么着就怎么着的。我也不仔细展开了。举个极端例子，父亲出轨了，离婚了，孩子跟着妈妈，妈妈天天在孩子面前说爸爸的不是，不让孩子见爸爸。我问妈妈，您想让孩子健康成长吗？她说当然啊！我说您只要保持目前的教育风格，孩子的未来一定是与您的期望背道而驰的。至少您不能剥夺他见爸爸的权利吧？虽然您还没有放下对您前夫深深的怨恨。 孩子的基因（身体部分）一半来自爸爸，一半来自妈妈，同理TA的心理能量也如此。父母恩爱，家庭和睦，孩子的内心和身体处于最适然的状态，父母严重争吵、长期冷战、离婚、在孩子面前相互指责或背后指责对方，均会撕裂孩子的身心完整性，易引发和加重孩子的自卑、自私、退缩、攻击、焦虑、抑郁、人格障碍直至精神分裂等等。 当然父母可以给孩子的礼物还有不少的，包括精神上的和物质上的，给孩子营造一个相对轻松、自主和富足的环境，对孩子的心身健康是有很大裨益的。 第二个分主题：给孩子多一些自主的空间 中国家长最最突出的特点是：管得太多，管得太细，背后是传统文化释然，即家文化，以控制和掌控为主。这反而弱化了孩子的自我管理能力和人际交往能力。 接下来讲如何给孩子自主的空间。 自主代表什么?自己的事自己做决定,他自己的事自己做。 家长在教育孩子时唯恐她受到苦，唯恐她受到委屈，其实有些小苦、小委屈和小挫折孩子还是可以承受的嘛。 给孩子一些自主的空间，实质是尊重，尊重孩子的意愿，发自TA内心的意愿。让孩子自己做决定自己的决定（或让孩子参与,事前协商讨论也可以的），让孩子自己能做的事，让孩子选择自己的朋友，大人保持适应关注即可（只要没有大的问题，比如生命安全，违法和伤害别人等）。 可能有家长就要问了，尊重孩子的意愿，他不想做作业或上学，怎么办呢？我回答：这是极端情况，假如很多事情都给TA商量了，协商了，从小家里大人就是这么尊重TA的，他会闹到今天不想去上学吗？恐怕你让他不去学校他还不乐意呢？正常孩子乐意学习的，乐意与同龄人交往的，学校应该是他们当下最愿意去的一个地方。TA自身有学习成长的自然需求，也想学习好嘛，何况TA得到家长的尊重了（家长千万别太唠叨了），TA会不尊重家长的意见吗（希望TA好好学习嘛）？假如某个孩子多数时候都不想做作业或上学了,那真是个问题，很大的问题，真正的根源大头往往在家长（这是很多家长想象不到的，但确实千真万确，我接待太多这样的案例了），小部分在学校（可能与老师或同学有关）。 同样，家长口头上说尊重，一定也要发自内心的意愿，而不是口头说说，做做样子而已，关键要在行动上落实，要有诚意。 有个同事某天给我讲，她儿子起床要自己叠被子，老爸赶紧过去，儿子别做了，我帮你叠。儿子回家说鞋脏了，老爸说赶紧脱了吧，我来帮你擦。自然老爸帮儿子收拾书包、准备文具、盛饭等等。她说孩子小时还没觉得有什么不妥。现在上高中了，回家什么都不做，也不愿主动约同学玩，放假整天呆在家里，我们才觉得有问题。我说，你们事事都帮他做，潜台词就是：儿子，你不行，时间长了，他真认为自己啥都不行了，没有心气自己去打拼了。人际交流属于双向性的，具备互动性和及时性的特点，需见机行事，需有主动性和创造性等。会人际交流者，做什么都自然而然顺势而发，实则是多年实际成长和人际交流的自然积累。前提条件是父母要学会放手，至少要放50%，放80%就比较理想。还有20%无需父母放手，要适当管理的，当然也要智慧的管理才对的。 201410（闵宝权补充一个真实案例）：5.1去哪儿玩呢？上高中的孩子主张往南去西安看看兵马俑，爸爸妈妈说去北京吧（孩子已经来过好几次了）。非要来北京也行，父母（父是真正拿主意的）说开车去吧，孩子怕大堵车，建议坐火车。结果开车去的，路上堵得一塌糊涂。孩子从北京返回老家后因为一件小事大发脾气，父亲给我讲的时候省去了前面的交代，仅说孩子发脾气的细节，我和现场的助手们当时都觉得这孩子太那个了吧（不懂事，不体谅父母的难处等等）！ 可我随后单独与孩子聊10分钟，才知道事情的原委。孩子刚上高中，父母最近专门来北京买房子了，为的是以后孩子来北京上大学，工作等等（多长远谋计啊！是否也是一种高瞻远瞩呢？）。非要来北京，而且开车来，为的是方便去看看新房和跑跑建材市场。各位看官，你们知道孩子后来怎么说吗？ 他非常哀怨非常愤怒地说：他们（他的父母）只知道一切按他们的意愿办事，成绩比什么的重要，房子比我比我个人更重要。他们只知道做“儿子考上好大学”的美梦，却没有静下心来想想我这当儿子的内心想法和感受，你们谁真正理解我的感受了？ 闵大夫：买房子还不是为你买的？反正今后房子归你嘛！ 男孩：话是这么说，假如你的所有衣服、吃饭、玩都让你父母为你买的，为你决定的，可能面上询问了你的意见，但又根本不参考你的意见，你有什么感受？他们什么时候真正问过我的具体想法和感受了吗？考虑了我的真正想法了吗？ 闵大夫：我理解你感受的。你实在没有别的办法来表达你的难以名状的苦闷愤怒，只能.....（省略几个字,相信大家可以琢磨出来的，谁都知道他父母最在意什么了），对吗？ 男生：默不做声。 该男生因不愿上学来诊，IQ（智商）很高，现实人际交往的EQ（情商）一般吧。我亲自做3次后心理访谈后回去上学了，过了几周又不去了，第4次心理访谈后本来说5.1后要去上学的，假日期间来北京玩一趟后又拒绝去学校了。前2次我以调整孩子的负面情绪为主，第3次主要给妈妈聊，妈妈当下认识到自己的问题所在，表示愿意调整。后来孩子又拒绝去上学，从他反映家庭里的各种细节和冲突看出，真正起主导作用的是他的父亲。故5.1节前，我主持第四次访谈2个小时专门针对父亲，当爸爸亲口说一定要改，要善于控制自己的焦虑情绪，不要过多指责和要求孩子，做事要多给孩子协商，多征求孩子的意见等等。 妈妈后来确实开始调整了。当爸爸的，面上很和蔼，永远是笑笑嘻嘻的，在我面前，口口声声愿调整，一定会尊重儿子。其实我慢慢看清楚了他对儿子的模式：面上有协商的形式，无尊重的实质，说明什么？他连在我面前都难以真正坦诚（向我隐瞒不少关键信息，我也很无奈和愤怒！），他难以对自己坦诚，更难以对孩子坦诚，一个不能对己和别人坦诚和真诚的人，很难获得别人信任的，更难获得儿子的信任。 没有信任，没有尊重的亲子关系，注定品质会大打折扣的，容易出问题的。他的思维模式太固着了，太追求面上目标，缺乏真正的反思，故难以做出真正的调整。尽管他多次说要改，要调整亲子模式，但很难改啊！我当下给他当爸的下了一个紧箍咒：回去后必须想办法去参加7-10天的内观后（可能能促使他去觉察自己真实的内心吧），我才会重新开始接待他们。目的就是要他学会去做真正的反思啊！ 妈妈次日从老家给我发微信，说要我相信孩子他爸会改的，请我继续帮助他们。我说，帮的形式有多种，我仍在帮你们嘛。只是当爸爸的，之前也没把我的意见真正当回事嘛？这次我只提出上面一个硬性要求，不为过吧。 故不管一个人他的智商多好，学习成绩或专业多么优秀，若人际关系不行，我们有理由怀疑他的心智健康（也与情商相关）有问题的，后者又与多种因素有关。当然我认为非常重要一点就是在他成长过程中没有得到独立性和自主性的培训，父母要么冷落了他忽视了他（内心是荒漠），要么就是管得过多过细，或父母没有给予孩子必要的尊重和宽容。父母要求苛严的，孩子也会追求完美，追求目标很多（贪），苛求自己和他人，有的孩子长大后可能事业干得不错，但内心未必能放松和宁静，人际关系未必很从容舒适等。 故家长不要无限转嫁自己的期望，对孩子的期望要合理适当，多些顺其自然。有些愿望和焦虑当父母的是学会闷在心里，面上要放轻松些。您放心，其实全天下的父母都有同样的望子成龙望女成凤的情结，只是不要把你的愿望和要求时时挂在嘴边，不要用养育的恩情来压迫孩子，否则，只会徒然增加孩子的压力、对父母的反感心和隔离心。 有的父母对孩子这不放心那不放心，想法设法去打听或打探他们想知道的。对孩子适当的察言观色是可以的，但若非要打听你想知道的关于孩子的所有事情就没必要了，那样势必会引起孩子内心的反感和无奈，孩子能有效抵抗或防御还好一些，假如孩子不能有效抵抗和防御，孩子就被迫顺从、被迫撒谎、被迫隐忍、被迫生病等。生病或被迫生病这可能家长没有想到的，看看上面那个男生，他的人际交流其实已经存在问题了，后来的病其实就是被迫生的。此话题不在这儿详细展开了。 简单一条就是能让他自己做决定的就让他自己做决定，能让他自己做事让他就自己做事。父母适当保持关注就行。 这么做的底线是不涉及生命安全问题，不涉及伤害自己和他人不违法返纪问题。涉及面子啦、荣誉啦、成绩啦，都可以细思量或协商的。出现争执或纠结时，家长要冷静分析，除了考虑是否触及底线外，你还可以反问自己，“必须要孩子这么做吗？”“这次孩子就必须听我的吗？”“就没有别的办法了吗？”“我必须马上发火，把孩子压下去吗？”“我不能再等3分钟吗？” 还有一点就是孩子明确说不让家长做的事，家长一定要仔细琢磨清楚了，是不是非做不可；孩子有些不愿让你去做的，你也要多考了一下，若你认为需要做，至少陈述您的理由吧，有个大致的协商为最好。若没有协商，那只是满足家长的欲望而已，即使你是好意，但不被孩子认可，类似的事件多了时间长了，孩子与家长的关系肯定大受影响。这也是为何不少孩子既爱父母又恨父母的原因之一吧。 所有的孩子内心都是爱父母和忠诚于父母的，这是血脉决定了的，即使父母性格怪异、有家暴、激烈吵架、离异、犯罪和死亡。但很多孩子又恨或瞧不起自己的父母，那是为何？原因有多种多样，假如当父母的能做到我此讲座强调的三点（当孩子还小时）（看看题目吧），那恨还有吗？即使有，会很多吗？当然，等孩子成人后，尤其是等他/她自己当父母后，可能会更多理解或宽容父母当初的一些做法吧。也有个别的人，一直对父母有恨、不亲或不愿接近，若不做系统的规律的心理咨询，恐难以化解这种很深积怨的。 给予孩子自主，还需要让孩子学会自律和责任感，知道有的事不能做，有的事情不能乱说。。。。。说来也怪，现实确实常常如此（当然也有例外）：父母担心这担心那，故孩子的这事要管，那事也要管，结果是父母越管得多的，孩子的自律性越差。我仔细观察，我上学过程中经历的好几个学习班，哪个学生的自律性最差，常常是父母要求苛严的，管理太细的（当然也有个别后来的发展也是非常不错的）。 仔细琢磨，预料外也在情理之中。 几周前一18岁男孩，因头晕来诊。核磁超声做过多次了。抽烟喝酒打架斗殴被迫换过几次学校。家里父母要求非常苛严，连交什么朋友都严格审查。家里连电视都没有（大家知道何故啦！）。一般孩子出问题往往是去学校容易头晕的或临近考试容易头晕的，此男孩是回家就头晕。他私下与我的心理助理老师说：“我家就如同沙漠！”。老师说不还有爸妈吗？他说：“你孤独地在沙漠里行走，突然见到2只狼，你高兴吗？”。无语，还是无语，心理老师那一刻真是无语了，还有比这更让人心痛和无奈的吗？ 我给他父母出了几道题，回家搞实证统计去。 问题是： 1.什么是成功？或用什么来衡量？ 2.当一个人获得真正的成功时，他内心应该的感受应是什么？ 3.去收集大众眼里是非常值得称道的成功人士，比如：马云、王石、潘石屹、李克强、习主席等，他们的家庭教育模式是什么？ 4. 48年前某父母若按你们的教育模式来教育有个叫“马云”的小孩，马云还能成为今天的马云吗？ 5.观察你们身边的人，事业家庭人际关系比较均衡发展的人，他们的家庭教育模式是什么？ 今天的内容第三个分主题，鼓励孩子与同龄人交往。 即使当父母的做好了我前面讲的陪伴和尊重，就万事大吉了？非也，还有父母永远也无法做到的，换句话说父母再好再优秀也无法替补孩子同龄人的作用。孩子7-17岁时是孩子发展自我认同，自律性和统一性的获得的关键时期，如果这个时期孩子成长不好，给同龄人的交往受人为限制或交往很少，他今后跟同学或同龄人的交往就容易不顺利，出现种种困难。有些孩子在班里面稍微跟同学闹矛盾或受点委屈或受到老师的批评几句，孩子就不愿意去了，有些父母说你不去再给你换个学校吧，换来换去，旧问题未能解决，新问题又增加了不少。那问题的核心和根源在哪儿呢？有些父母缺乏相关觉察和反思啊！ 所以要增加孩子与小伙伴的交往机会，尤其当孩子很小的时候，小于10岁的时候，在城市里面不像农村大杂院，孩子有的是玩伴，但是现在城市的话我真是亲身体会到了，在我们楼上有两个孩子，那层楼五户有两个孩子，都比我闺女大几岁，我就始终真的没找到机会让我闺女与她们玩耍。周末我会有意识带她到我们同事朋友有小孩的家去坐（或邀请对方过来），有时我爱人会嫌麻烦（也怕给对方添麻烦）。我说嫌麻烦也要这样安排，我们大人倒不急的，关键是为了给闺女找玩伴。 20180217闵宝权：前几天我和宣武心理的咨询师受邀去某三甲医院给他们的员工做心理辅导，期间我接待一16岁的高一女孩（父母是该医院的职工），她不想去学校，她说在学校她整整一天都不与同学说一句话，即使给同桌也如此。她说她想改变现状，但又说她不想说话，即使整天一句话不说，她也不难受。我问她，为何她不愿去学校？她说她在学校没有快乐感（虽然前面说过不难受的），在家也可以自己看书的。没有起码的人际交流，何来快乐感？我知道：她真的不知道如何与同学讲话聊天，她不是不想与同学交往，她真的不知道如何与同学打交道，她自幼主要与父母和其他家人交流，与同龄人交流一直很少啊！从小她被妈妈非常仔细的照顾着，自主表达和锻炼的机会反而不多，平时上学放学都是被家长直接护送的，也未被刻意鼓励去与学校的同学和小区的孩子玩耍，毕竟学习成绩尚可，也非常听家长的话，孩子一直文文静静的，不调皮不惹事，家长也不觉得孩子有什么问题，直至最近不想去学校了。我简短接待后考虑她有抑郁状态，有自闭和自恋倾向，抑郁可以用抗抑郁药，后者则非常难办，药物几乎不管用的，即使心理咨询，也是需要非常有经验的心理咨询师系统的做很多次（大于100次）的心理访谈才可能有效，可是当地几乎没有合适的心理咨询师啊！ 怎么办呢？A 服用抗抑郁的药。B 让孩子不要住校了，每天放学后回家住，当父母的尽量减少不必要的应酬，每天陪她吃晚饭，饭后陪她去户外走走，聊什么都可以，不聊也可以，在家里也如此，鼓励她自由自在的表达任何事，同时鼓励她多与同龄人（同学、亲戚、小区的伙伴等等）交往交流。 201901：8个月后，当我再次受邀去讲学时，我又花半天时间接待不少职工，这个孩子笑吟吟的走进诊室时，我没有认出她来，抑郁基本好了，而且她能主动约同学外出玩耍和吃饭了。她的父母就是完全按照我的建议行事的。 前几日一初中男孩头晕不能正常上学（频繁请假）（意识层面，他还是非常愿意去学校），我测量他的体位血压、脉博等没有问题，只是他看上去文文静静、神情弱弱的、语气轻轻的，缺少男孩子的朝气神。我问他妈妈，您应该管理他很仔细吧，她说是的。我又问，儿子有什么优点，她说他很听话很懂事。我叹口气，问题就在这儿。为什么他很听话？很懂事？后来在我的建议下孩子与宣武心理团队的心理咨询师做了20多次心理访谈，妈妈和爸爸也专门找心理老师做了5次正式的访谈（他们意识到问题所在并愿意做调整），在服药（象征性的）的同时，孩子的头晕慢慢见好，基本上不请假了。 有的家长（即使我反复解释孩子的问题与他们有关），就是不愿正视孩子问题的本质，也不愿做实质上真正的调整，我们也没办法，只能尊重他们家庭的命运了（虽然肯定为孩子的成长环境感到痛心和可惜！我就不具体举例了，类似的例子，可以公众微信号上搜“宣武心理俱乐部”上面20180131的文章《向所有追求专业和卓越的医学同行们致敬，闵宝权/文》) 相对于家长过分看重孩子的学习成绩，我们成人追求外在的东西，追求物质，思维模式其实是一样的，大家太看重外在的东西，今天这个采购潮，明天那个购买潮，买了一大堆，我记得电视上曾报道某位大妈头脑发热时买的面粉堆满了半间屋子，某位男子抢购的食盐可以用30年。为何如此？这说明什么问题？说白了，是国人缺乏独立思维能力的缘故，人云亦云，这其实和我们的教育模式有关系---国人缺乏坦诚和面对内心的勇气，好面子，太最求面上的东西，虚荣心强，教育目标单一，强调下级服从上级，不太尊重个性，不鼓励独立思维。家长对孩子对孩子的最大希望就是把学习搞好。搞不好时，家长除了指责孩子，也容易去责问老师，为何没帮我孩子把学习搞上去？教委追求面上指标，搞这个评比搞那个排名，校长听命于各种指标，教师忙于完成各种任务，哪还能心平气和顾及完善孩子的人格培养？ 相关部门官员浮躁，为了便于操控，便于出面上的政绩，闭门造车搞出许多评比指标或评比项目，学校管理者盲目和被迫追随，老师无奈挥鞭驱赶孩子，家长望子成龙心切，孩子重负在肩，不出问题才怪？ 终端的就业压力山大，压力重重下传，最终传到孩子身上，唯学习分数至上，个个都被修理成像模子里出来的产品，规规矩矩，唯唯诺诺，哪还有机会和心思去修生养性/人格培养/创造性/独立性思维的培养？ 大家别忘了教育第一位是父母，有的父母一旦看到孩子出问题，不去上学了才带孩子来看病。更有甚者，父母懒得陪同，让亲戚带着他（她）来看病，我说应让父母过来啊，他们就是过不来，借口太忙。有个男孩，每次惊恐一发作，给谁打电话，给他姨打电话，他姨给送来门诊，我问为什么好几次了爸爸都没来，妈妈为什么没来，姨妈说都是做生意，家里面生意做的还很大，我说他们就这一个孩子，挣很多还不是留给孩子的，但孩子长大后若心理不正常，很难用钱买回来的啊！当父母的不能明了孩子的问题根源何在，不能做真正的调整......哎，真让人心痛啊！ （20180721：此类故事又有新的版本，孩子父母确实很忙，很放心亲戚对孩子的照顾，每月给亲戚很高的报酬，照顾孩子的这个亲戚呢，自己本身也有2个孩子在读书，她对这个孩子的父母隐瞒了孩子的实际情况。一句话，她不愿失去这份工作，自然不愿让孩子的病真正的好起来！证据是多方面的，有一条就是想方设法不让孩子的父母来找医生，二是，只要孩子的问题好一些，她就不让孩子来继续做心理咨询，孩子悄悄给我反馈的信息提示了这点） 其实咱们的家长要求孩子学习好并不为过，老师也是希望孩子学习好，心理也好，但是只是不知不觉中(大家过分关心学习成绩和听话与否)，心理健康和人际交流自然是最容易被忽略了的， 在培养孩子一定不要太过于关注学习，一定关注她的人际交往，最重要的是养育的过程和孩子的心情如何。 今天的讲课内容就到哪个这儿，接下来让大家做个互动，体会一下吧。 现场体验活动：双手搭肩游戏（一个人从后面双手搭在另一个人肩上，后面的人当父母一方，前面的人当孩子那方）(体验来自父母的无条件关爱和支持)： 孩子，你是独一无二的 孩子，爸爸妈妈远爱你 孩子，爸爸妈妈永远相信你 孩子，你的事由你做主 孩子，你的事你要自己做 孩子，爸爸妈妈愿多陪陪你 孩子，不管你做什么，爸爸妈妈都理解你 孩子，不管你在哪儿，爸爸妈妈都牵挂你 孩子，不管你人在何处，爸爸妈妈的心都伴随着你 孩子，孩子，你是最棒的 现场数位家长流泪，某位家长发表感受：我要反思，过去总觉得自己太忙，没时间陪伴孩子，今天我明白了，那都是借口，是我没认识到陪伴孩子的重要性。我今后宁可少挣点钱，也要多陪伴孩子。 闵大夫回应：很好啊！多挣钱，今后多留点给孩子的可能仅是财富，本没有错的。可能错过的是与孩子的亲密关系和高品质亲子陪伴，假如孩子今后有心理问题，可不是用钱就能随意买回来的啊！ 有位女性家长现场离开前，与我的心理助理反复拥抱2次，感谢让她体验到某种感动。她俩邻座，双手搭肩游戏时临时配对互动。 现场提问： 有位家长问我如何不把情绪带回家？ 闵宝权：在外面及时处理好呗。家长要学会处理自己的不良情绪，不要在家里肆无忌惮的发脾气，或威胁孩子。关键还是要家长有自知之明，合理处理自己的愿望和实际情况的落差，先正确处理好自己的不良情绪，才能更好与配偶和孩子相处。如何处理好自己的不良情绪，不管是在家里、单位和其它地方，这是个很大的话题，不是几句话能说得清楚的，需平时就要注意自我修炼。不妨参阅本网站文章区的文章：《我突然顿悟，最简单其实最有效，静坐观呼吸法》。 20200424：也不妨在微信公号“医百头条”上搜看“宣武心理”上闵宝权主持的视频讲座：“负面情绪的识别和处理”。 家长问：我怎么做才能让孩子有自信？ 闵宝权：如何教育孩子，有不少家长习惯于只会要求命令或指责，不会肯定和赞美，故家长要多学习，多反思。具体细节需要一对一给我或给其他心理老师聊，每次50分钟，不过这已经属于心理疏导的范畴了。我的观点非常简单，简单到几句话，看看我今天的讲课题目吧，仔细体会我讲座里的内容吧，对照自身，我相信您会有一定领悟的。 家长问：孩子不愿学习怎么办？ 闵宝权：如果TA脑袋不笨，想必是他已经失去了学习的兴趣和动力，什么原因呢？家长和学校老师们值得反思的。假如TA很笨（智商确实不高），在目前唯学习成绩至上的学校氛围中，他的价值感会高吗？他会感到舒服吗？他会去追求那位叫“学习”的美女吗？他只能能回避就尽量回避，行动上就是不愿学习，不愿去学校。但让他干点与学习无关的事情，他就兴高采烈，干劲十足。 家长要对自己的孩子的智力状态、性格特点、脾气秉性有个清晰的了解才好，有的孩子稍一用心就比较轻松的升至前5名。有的怎么用功学习，成绩都惨不忍睹，根本就不是学习的料，当父母（包括学校老师）的何必对他期望那么高呢？ 我一个朋友的孩子，子上小学的成绩就总是殿后，但他与同学的关系很好，与人交往也彬彬有礼，爱捣鼓小玩意儿，就是学不好，小学时爸爸妈妈辛勤的陪做作业，上初中就无法陪了，因为爸爸妈妈是工人，也没好好初中毕业。我与孩子接触5分钟，我就知道，这个孩子不是学习的料，他也心知肚明，他给我说他长大后想去当厨师，可是爸爸妈妈根本不理解。.........后来这个孩子秉承家长意志，勉强上了大专，学财会，毕业凭关系进了大国企，又勉强干了3年，自己悄悄攒积一些钱，悄悄辞职去上了厨师学校，后来不顾父母的激烈反对，真去干了厨师，其实收入一点不比原来当白领的同学差的。后来结婚生子了。 一般来说，不管是不是学习的料，至少高中或初中以前，孩子还是愿意去学校的，一是求知欲起作用，二是在学校可以给同龄人交往，但为何孩子不愿学习了呢？有的是不愿看书，有的是不愿去学校，当然具体情况具体分析，但共同点会是什么呢？就是本来学习是可以接受的事，学习让人进步，学习让人有成就和快乐感，孩子们也认为是理所应当该做的事，怎么学习就成了一件让人不爽的事？让人很头疼的一件事？或让人心里感到烦恼的事？是什么因素导致了孩子如此呢？其实需要反思的是家长，其次是学校。整个社会就没有责任？这个社会太物质化了，太目标化，搞得大家都一心往“钱”奔，小的要大的，弱的想要变强的，强的要更强的，好的要更好的，缺乏对人性的审视和敬畏，缺的对自己内心的审视和反省！ 家里有孩子出现这种情况，我建议家长最好找一位心理咨询师好好的聊一聊吧。 家长问：我孩子太老实了，总受欺负，怎么办？ 闵宝权：在家里孩子很听大人的话吧？（提问者点点头）。谁叫你们两口子过去以孩子听话为自豪呢？他太听话了，自然就软弱了，受欺负的多半是软弱的孩子。老实未必软弱，老实也未必是好人，老实更不应等于诚实或坦诚，前者意味不敢越雷池半步，不敢争取自己的权利，后者（诚实或坦诚）需要勇气的，而我们国人恰恰缺乏自我坦诚的勇气，太在意面子了，领导希望下属听话（愚忠），长辈希望晚辈听话，家长希望孩子听话，殊不知，一个“听话”（愚忠）的期待真是“毁人不倦”啊！解决之道是坦诚面对现状，坦诚面对内心，尔后才去琢磨怎么提高自己，怎么维护与周遭的人际关系，父母就是孩子的榜样，同时尽量放手（少管孩子）和鼓励孩子独立自主。维护好人际关系，需要综合素质的，背后其实与父母的教育模式有关啊！学生无端受欺负，这又与校园霸凌有关，这是一个大话题，此处就不展开了。 我们教育孩子时要尽量鼓励他用言语表达自己的各种想法，关于他的事尽量多与他协商，他能做的事尽量让他自己去做，要多结交朋友，要热心帮助别人，学会宽容别人的缺点和过失，要鼓励孩子独立思维，若孩子能大致拥有这些品质，她他自然就有了不被随意欺负的气场。 但是家中要能做到这些，看似简单，谈何容易啊！因为家长往往在自己的欲望里面而不自知，在自己的焦虑里面而任意妄为，不能换位到孩子的位置去考虑孩子的想法和感受。 家长问：孩子觉得现在的生活是理所当然，为什么一点都不会感恩，而且心理还很脆弱？ 闵宝权：家长和老师容易用恩情来压孩子，希望他们听话。当家长和老师试图想让孩子学会感恩的时候，其实是在给孩子制造内疚和自责，毕竟孩子在大人长辈眼里还有很多不完美。想让你的孩子身负内疚和自责，一句话就可以搞定，你只需说一句：“你如果不好好学习对得起谁？”“爸妈养你容易吗？！”。故，继续您的模式，孩子不会感恩，有可能您之前帮孩子已经做得太多，他认为他得到的一切都是理所应当，您为他做的一切都理所应当，还有一种可能就是您天天把他应该感恩的话挂在嘴边，他都麻木了，何来感恩感激之心？孩子的心理素质、承受压力和感恩的能力是一点点随年龄、教育和生活慢慢培养的，不能拔苗助长，得陇望楚。 怎么办呢？不要事事都主动为孩子干，他能做的，就尽量让他自己做好了，比如做作业、收拾文具、简单的家务活等等；显示您的弱，家长不是万能的，有时他的需求您不是事事都要满足他；有时需要孩子的帮忙，若您身体不舒服或心情不好时；有时需要孩子去承受某些后果，假如他犯了明显的错误；要教会孩子待人接物，有些规矩是必要的，只是规矩要简单明了，不要太繁琐太仔细，有一定的灵活性，否则太多的规矩和太生硬就成了绳子，严重束缚了孩子的手脚和心灵。 总的原则是：适可的挫折教育是需要的，所谓的挫折，偶尔是我们有意设的，更多的情况是生活中处处都有不如意处，家长要有意让孩子吃点苦、不被满足、面对不如意等等，只要不触及底线，家长尽量做壁上观，让孩子自己去面对和承受。 底线是：A 不涉及生命安全，B 不做违法事或不危害他人。 家长问：孩子总是不在学习上不用心，贪玩，做作业拖拖拉拉，虽然学习成绩还可以，您有什么好建议？ 闵宝权：贪玩是孩子的天性，不必过分为此焦虑，尤其是男孩子。而过多要求和批评教育，会让孩子无可躲避时，变得虚与应对。心态平和不轻易焦虑的父母，才可以带出自由自在的孩子。父母焦虑越少，越轻松自在，越尊重孩子（不是放纵娇宠那种），带出来的孩子越自然、自在、平和、舒展。父母需要静下心来，好好梳理自己的内心，看到自己的内心，它真正需要的是什么？害怕或恐惧的又是什么？我们焦躁不安的背后还隐藏多少我们未知的欲望和恐惧，而这些又与我们还是孩子时的经历有关。 只是很多父母看不见自己内在层层叠叠的焦虑和恐惧，这些焦虑和恐惧，会让父母变得唠叨、絮叨、苛责和掌控等，就会像乌云一样阻挡了孩子健康成长的阳光，让孩子变得或焦燥或纠结或无力。当家长的，不少需要沉下心来梳理自己的内心，从看见自己开始，从关爱自己开始，这些做好了，你才能更好去爱孩子，况且身教胜于言教，榜样的力量是无穷的！ 你当家长的不爱学习，天天打牌和搓麻将或贪图享受，就别太指望自己的孩子能有很强的学习自主性和能动性。 我观察一个现象，有明显拖延症孩子的背后，往往有一位或多位习惯严厉掌控的家长。 还有一个现象是：我高中大学的同学里，父母管得很严的，孩子长大后一部分自律性反倒不是太好，父母比较放手和尊重孩子的，孩子的自律性反而比较好！ 故，怎么当父母，要宽严并济，取得一个相对的平衡，确实是件不容易的事！ 家长问：我知道不能替孩子做决定或做事，但我又担心他做不好，还不如干脆我自己来做，只是学习我只能管不能替代的啊！ 闵宝权：真正的爱孩子，是放手让孩子做他自已会做甚至还不太会做的事情，而不是去替他做他自己已经会做的事，这样的话会弱化他的决策能力和行动能力。我们总是容易主观上把规则和任务下达式交给孩子，还美其名曰：对他严一点，我这是为他好啊，严师出高徒。我们是否先问问自己：给孩子的是他想要的吗？这是孩子需要的还是家长自己的需要？我们家长总是希望今后孩子能自强自立，有出息，别当宅男宅女，别离群寡居，但另一方面有过多帮他忙，给予过多的建议和要求，但我们所做的事或方式（掌控式）就是让孩子离好的目标渐行渐远。 致谢：感谢梦娜老师的千针引线，感谢殷校长的盛情邀请。 注：若有学校或类似机构想请闵宝权大夫前去主讲亲子关系的，或团体少年游戏活动的，请联系我的心理助理张国云老师17718556282。 20141205：给和平里九小的家长讲同样题目的课后，家长问的几个问题如下(部分与上面的雷同，我就不列出来了）： 家长问：孩子出现心理问题后怎么办？ 孩子出现心理问题后应尽早进行正规和有效心理干预，越早越好，就象一个人手上的软泥在软的时候他没用心智去捏个好形状，等泥已经成形并变硬时，他再想纠正，恐就晚了。这就是我更愿意来给小学家长讲课的原因啊！ 家长问：孩子不愿给家长交流，怎么办？ 闵宝权：这个问题非常普遍，问题应该还是在你们父母这边。今天时间不够了，无法详细展开，展开的前提是我需要问您很多关于你俩平时如何教育孩子的，如何给孩子相处的，先仔细体会我今天所讲的内容吧，再对照自身，看看孩子还小的时候，你俩过去是怎么做的，现在是怎么做到，有什么需要适当调整的。 课后补充：我每天在门诊总会接待数位心理上的“问题孩子”，所谓问题，多种多样，身体的莫名不舒服、情绪问题、人格问题、与父母和他人的交流有问题、不能专心学习或不愿去学校等等。一般来说，孩子不愿当他人面说家长的不是，但既然来找我看病，肯定或多或少有症状的，虽然个别自己不愿来就医。 我有时会问孩子下面三个问题： 1、你能与父母自如交流吗？ 2、你觉得你的父母能很好的理解你吗？ 3、你在父母面前能做自己吗？ 注：做自己不是指那种在父母面前表现很好的一面，而是能偷奸耍滑、撒泼耍赖体现本能的那种，没有1和2做基础，没有家长对孩子现状的接纳包容，3根本做不来的。 很多孩子对1回答否定，那2和3就不必回答了，答案肯定是否定的。同理，1肯定，2否定，那3也是否定的。 1和2可以勉强是肯定，第3点若不能得到，孩子的自主性、独立性和创造性自然也会受到削弱。 作为家长，你们可以想象当回到过去自己还是孩子时，你们会这么回答这三个问题？ 也可以换位到你们孩子现在的位置上去回答这三个问题的。看看你们会有什么体会？ 当家长真正去体会和换位思考时，估计就自己找到关于此问题的全部或部分答案了。 孩子为何不愿给家长交流？解铃还须系铃人啊！问题毫无疑问给家长有关，个体情况具体分析，若家长愿意，不妨找心理咨询师，踏踏实实沉下心来，好好去聊一聊，足够自我觉察后，答案自明，方法会自来的。 家长问：如何让孩子少上网？ 闵宝权：我两口子对闺女的管理风格是非常宽松的，几乎不限制她用电子产品（手机、IPAD和电视），尽量让她自己管理自己。关于上网和玩游戏什么的，我们也面临同样问题，当我闺女独自一人上网或玩游戏超过1小时后，我内心有时也暗自着急，但我不会太表现出来，只是适当提醒她时间偏长了，要休息一下或去看看书什么的，不会强迫她马上下网的，她有时也在敷衍我们，大体上我和她妈妈也不太过多过细的计较，毕竟她该睡觉能去睡觉，该做作业能自己完成，上学就更没问题啦。看电视也是如此，有时我们全家还一起看呢，说说笑笑的。有时我还求闺女教我玩游戏呢？玩游戏时，她手眼并用，反应非常敏捷，我远不是她的对手，看电视，上网极大丰富了孩子的知识和视野。我和家里其他大人，妈妈、姥爷、姥姥等会每天轮流陪她出门走走，玩耍什么的，自然就减少她看电视、上网的总时间了。那种天天沉溺于网络的，应该是现实中人际关系可能有问题的，首先就是孩子不愿给父母交流，可能也不知道交流什么。孩子小的时间，当父母的不好好陪伴他，多与他交流，培养亲密感，等他长大后，他的自我意识变强了，你想管，即使是宽容的陪伴，好的引导，哎，已经偏晚了，孩子不愿给你聊天，也不愿跟你出去玩出去吃饭什么的，难咯！ 我还碰到极端例子：比如家里不买电视、让孩子从小不接触电视、电脑、上初中同学们都有手机，父母也不给孩子买手机。美其名曰：要让孩子专心学习。哎，时代变了，可是很多父母的思维还是很老套啊！即使一个孩子学习成绩再好，那种死读书，缺乏自信和灵活性，若吸收外面的知识明显比同龄人少，那他与同龄人交流的就容易存在障碍，以后走上社会后很难与大家融在一起，也很难干得很好的。 故，家长不要视电子产品和网络为祸害，这些东西已经融入现代社会每一个人的生命中去了，若完全避开对孩子的成长也不利的。 家长问：我也去参加过不少亲子方面的工作坊，但现实中我女儿仍然不愿给我交流，还不允许我催促她学习或别磨蹭。 闵宝权：我能理解您当父母这方的焦虑和无奈。参加工作坊也好，看书也好，那些都是形式。教育孩子，既简单又不简单，关键是方向、方法和关系。亲子关系好了，家长适当的要求或批评，孩子是能接受的。还有一点，当父母的可能重视不够，那就是你自己做得怎么样，是否给孩子树立了一个良好的榜样？ “当你不开花，所有的亲子技巧都只是装饰，甚至毒药。当你开花，你不需要任何亲子技巧”（摘自微信文章） 关键还是家长要审视自己的欲望和焦虑，多尊重孩子吧，多放手吧，只要不触及我常说的两个底线（见前面我讲过的）。 我们要当智慧的家长，轻松的家长，反面的笨笨的家长，什么都想掌控的家长，什么都容易焦虑的家长，自然是在亲子关系中感觉很累的家长。对孩子缺乏起码的信任和放手，这个不放心，那个不放心，当家长感觉很累时，我估计被您管的孩子也不会轻松的，甚至会给父母有不少冲突的。 家长问：我的孩子不上学已经大半年了，一看书就说头晕，之前服心理科医生开的抗焦虑药也有一些效果，也做了几次心理咨询。但后来孩子勉强服药，不愿继续做心理咨询。现在眼看过3个月就要开学了，他准备留级的，但现在还是没有好转，急死我们了！闵大夫，请帮帮我们。 闵宝权：按理我需要了解更详细的情况，包括孩子父母的工作性质、夫妻关系、平时怎么怎么带孩子的、带孩子的许多细节等等。孩子不上学自然有很多原因，若没有其它大的疾病（器质性）的话，仅是因为看书就头晕，看电视、完游戏都没有事的话，头晕就是一个表面的症状，兴许对他的身体或心理有一定的“保护作用”，为何这么讲？因为看书背后其实与父母对待孩子的方式有关，后者由于父母内心的期待有关。看书、上学、成绩要好等等自然与孩子内在某些期待、担心、害怕等负面情绪有关，他自己年龄小、心理素质（抗压力）还不足以有效处理这些负面情绪，故身体的不适就会跳出来，但我们成人又不能贸然给指出来，指出来也没有用，甚至让孩子无地自容，回旋余地更小了。没有头晕，还可以有头痛、身体其它不适的。 长话短说，出现这些情况，家长应该带孩子去找有经验的心理科、神经内科或心身科医生看病，该服药就服药，同时应该做心理咨询。这个孩子原先是同意做心理咨询的，做了几次，为何不再继续。不外乎有下面的可能性：A 心理咨询师的技能不够，不能让孩子感到放松或打开心扉。B 咨询师的访谈技能还不不错，孩子在咨询师这儿能畅所欲言，但回到现实（回家或回到学校），那些让他不爽的有压力的氛围（可能他口头上说不出来，但内心一定是感知的）依然如故，他仍然无法应对。C 孩子内心本来承受压力就弱，生病后自然不用去面对那些压力了，这与继发获益有关。D 还有一种情况，孩子生病后父母的要求放低了，本来通过数次心理咨询，孩子的症状部分缓解，但父母又把对孩子的要求提升了，孩子还是无法面对新的要求，只能继续呆在“症状”之中了。E 有的家庭经济条件不好，孩子不愿花父母更多的钱。F有个12岁的孩子不愿做正式收费的心理咨询，也不愿过多说父母的问题，咨询师反复问其原因，他说就算我咨询了，他们俩还是老样子，有什么用呢？
闵宝权
副主任医师
首都医科大学宣武医院
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