宝宝接种五联疫苗后，现正在使用抗生素治疗，询问用药疗程及后续观察。患者女性3岁
就诊科室： 小儿内科
宝宝目前使用抗生素治疗，需继续完成疗程。建议定期监测症状，如有变化及时复诊。生活上注意保持室内空气流通，避免接触感冒患者。
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宝宝发烧、喉咙痛、拉肚子、眼周红，疑似猩红热，需继续使用抗生素治疗。患者女性7岁
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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赵涓
主治医师
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孩子参加篮球课后出现腿疼和感冒咳嗽，体温正常，咳嗽伴有干呕，白天咳嗽加重。患者男性4岁
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赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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某天下午预约满了，前台说有一个强烈要求加诊的孩子，我同意了。结果发现还是从没来过我们诊所的新病人，我也从来没有看过她。 原来前一天上午这个11个月的孩子开始出现呕吐，吐了10多次还出现低烧，于是下午就去了某医院。大夫说听说她呕吐，马上让去查了个血常规，结果白细胞高达36（俗称3万六），中性粒细胞70%多，医生当即让她输液，说这么高的白细胞肯定是细菌感染，但是一直关注科普的妈妈（可能通过科普知道的我所以约了我的门诊吧？）很淡定地回家喝补液盐去了。 来就诊当天又吐了两次，并开始拉了一次水样便。精神状态一直都不错，只是尿稍少一些。查体也没有明显的异常。我考虑可能还是一个病毒性的胃肠炎。后来查便常规白细胞，红细胞也都是正常的，轮状病毒也是阴性的。但是针对昨天那么高的血象，我还是给她复查了血常规。白细胞已经降到了9.7（9千7），中性粒细胞只有45.2%，C反应蛋白也不高，妈妈终于放心的走了。 说过很多次，突然的发热、呕吐、惊吓、哭闹都会导致应激性地白细胞增高，一般常见的可以轻度增高或者是到2万左右，但是能够涨到3.6万的，还真不多见，甭管哪个大夫看了都得吃一惊！但是也不能被这个数值吓倒，而忙不迭的去输抗生素。如果孩子状态差，真的怀疑有严重细菌感染或者其他血液方面的问题，也一定要先去努力尽量明确细菌感染的部位和其他病因。应该更仔细地再查遍体，以寻找可能被漏掉的体征。进一步完善检查，如查尿常规、血培养、血涂片人工镜检等，但是贸然就给用抗生素输液，第2天如果我们再复查得出这个正常血象的结果时，完全没法解释到底是用了抗生素以后白细胞下降，还是应急状态过后自己慢慢恢复的。会不会就被继续用抗生素几天完成疗程？如果有细菌感染应用抗生素之后再做各种细菌的培养或者一些检查，也会干扰化验结果…… 所以我想说的是：血常规并不是什么诊断细菌感染的金标准，如果一定要查血常规，时机很重要，否则也是给自己出难题，看到这么高血象让病人先回家观察什么都不做，估计也没几个医生敢。 如何在不能充分交流的几分钟看诊时间内保持头脑思路清晰，准确做好疾病判断，既不漏诊误诊和过度检查治疗，又要保证患者和自己安全，真的挺难的。
赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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文章 尿路感染与幼儿急疹
某天 在发热门诊，看了一个几个月大的男宝宝，已经发烧了三天，因为孩子一般状态非常好，是家里的老三，所以妈妈一直比较淡定。但是烧了已经三天还是还未退烧，所以，下午还是跑来发热门诊看了一下。 问病史确实只有发热，而且孩子状态非常不错，能吃能睡。而且前一天半夜 12: 00 发烧过一次，当天的中午 12: 00，才又发烧了，发热间隔也明显比前一天延长了。当时考虑还是幼儿急诊可能性最大，于是和妈妈商量要不要回家再观察一天，如果回去以后就此不烧并开始出疹了，就真是【幼儿急疹】了。 结果就在我马上都想让他走的时候，护士又给他量了一个体温，发现只隔了 5 个小时，体温又升到了 39 度 5。虽然孩子的状态依然那么好，我说别着急回去了，我们还是做一个尿常规的检查，排除一下【尿路感染】吧 。于是我得到了一个“白细胞满视野”的尿常规结果。幸好没有放走他！！虽然之前嘱咐第 2 天仍发烧，妈妈还得带她再来复诊，但是终究是被我漏诊，还又折腾他一趟。 于是，尿培养，抗生素，都招呼上。回家以后不久就烧退了，几天之后的尿培养也证实了最常见的【大肠杆菌】的感染。 唉，虽然说小男生，不太容易得尿路感染，但我接诊的小婴儿尿路感染的，男孩却占了一大半儿。所以无明显原因的发烧，除了你们最喜欢追捧的血常规，一定不要忘了把尿常规也带上。 几天后又看了一个几个月大的发热两天的宝宝，一般情况和精神状态都很好。当时也考虑是不是幼儿急疹。查了一个血常规和尿常规。当血常规出来的时候，白细胞只有 4，确实支持病毒感染。但是尿常规却发现里面有 10~20 个白细胞，但亚硝酸盐 NIT-P 是阴性的。拿着这样一个结果，只能再送尿培养，同时建议还是按照泌尿系感染来治疗。但是两天之后，孩子热退疹出，后来尿培养回报结果也是阴性的。 我让妈妈传来皮疹的照片，果然还是原来最初第一考虑的诊断：【幼儿急疹】。 那尿里为什么会有白细胞呢？原来这就是很容易被大家忽略的【无菌性脓尿】。 临床比较常见的，出现无菌性脓尿的情况，就是幼儿急诊还有川崎病，或比邻腹腔内的感染等。有研究表明，有 13%的幼儿急诊的患者会存在无菌性脓尿的情况。 有时最终还是要靠尿培养来鉴别，但真的很难在早期区分【尿路感染】还是【幼儿急疹】。所以在发热的时候有脓尿（尿常规白细胞增多），白细胞 CRP 增高的 6 个月以下的发热宝宝，还是要先考虑，【尿路感染】。 但果孩子一般状况良好，而且是 6 个月以上的宝宝，血常规白细胞在 5 到 10，并且尿亚硝酸盐 NIT-P 阴性，且妈妈是淡定不焦虑型的。我们可以先再耐心的等待热退有无出疹的【幼儿急疹】情况。
赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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某看了兄弟两人，哥哥两岁，弟弟 6 个月。妈妈说家里人全都感冒了，哥哥已经发烧了 5 天，刚刚退烧，但还是咳嗽流鼻涕，精神好的不得了。一进诊室就开始大哭（Terrible Two，你懂的），即便这样都一声咳嗽没引发出来，我就知道没啥大问题了。弟弟也已经发烧了 4 天了，和哥哥不同，他安静地坐在妈妈腿上，除了咳嗽流鼻涕，还有轻微地喘息着…… 我怀疑他们是最近流行的呼吸道合胞病毒（RSV），准备给弟弟做一个鼻拭子，妈妈说那就连哥哥一起做吧，结果双双阳性。可想而知全家都是一种病毒感染…… 我告诉妈妈这种病毒对于我们成人和大点的孩子来说，就是很常见的一种导致普通感冒的病毒。而对于小婴儿来说，就很有可能导致一个毛细支气管炎而出现喘息。但是无论是上呼吸道还是下呼吸道的感染，都是属于自限性的疾病，没有特效治疗。 对于老年人和有免疫抑制的患者，RSV 也是一个很重要的引起肺炎的病原。对于儿童来说，有其他心肺或慢性疾病或者本身是早产儿，就可能会有危重病例。 鼻咽拭子是可以帮助验证 RSV 感染的快速诊断方法，但是如果做血清学检查找抗体就意义不大了。因为抗体增高并不能表示目前的感染，而是提示既往的 RSV 感染，感染症状痊愈了，血中抗体还会持续一段时间。血中的抗体并不能够彻底预防你不再感染 RSV，但是却可以减轻你再次感染时的症状，所以成人感染 RSV 通常就只是“小感冒”。儿童经过两次 RSV 感染，基本再感染就和成人的症状差不多，仅有上呼吸道症状了。 RSV 感染的六个月以下的小婴儿虽然有经过胎盘获得的母体抗体，但是依然是可以感染这种病毒的，但症状会比较轻也许只是感冒，而不出现毛细支气管炎的表现。但像这个弟弟 6 个月了，母体中的 RSV 抗体水平应该已经消失了，没有保护性了，所以自然他也就又出现了典型毛细支气管炎的表现。 至于我们常常担心的继发细菌性感染，这个即使是相对病情比较重的需要住院的婴儿也都相对比较少见。所以不要拿着一张化验单看看 CRP 和白细胞就妄下定论是 RSV 病毒合并细菌感染。 呼吸道合胞病毒它可以引起细支气管的上皮细胞坏死水肿和免疫细胞浸润，于是导致气道堵塞，气道阻力增加，所以出现这种呼气延长和呼气相的喘鸣音（可以搜既往微博有几个喘息的视频，仔细体会呼气和吸气声音的不用）。但它也可以出现支气管痉挛的表现，所以对于支气管扩张剂雾化治疗（沙丁胺醇、特布他林或复方异丙托溴胺，注意️布地奈德并不是标配的常规治疗。）可能仅对其支气管痉挛有效果而对于气道水肿分泌物增多没有帮助，所以雾化治疗可能效果并不是很好，就是这个原因。
赵涓
主治医师
北京和睦家医院
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