患者询问抑菌液的使用方法和可食用性，特别是止吐功能，并提及港版的抑菌液可能有所不同。
就诊科室： 中医内科
抑菌液主要用于预防和治疗消化道感染，每盒装有2瓶，属于正品。然而，抑菌液并非可食用药物，不能用于止吐。如需止吐，应选择专门的止吐药物。保持良好的饮食习惯和生活方式对预防消化道感染非常重要。
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我最近总是感觉尿频、尿急，可能是泌尿系统感染，想了解诺氟沙星胶囊的用法和注意事项。
就诊科室：中医内科
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医生建议：根据您的描述，可能是泌尿系统感染。诺氟沙星胶囊可以有效治疗此类疾病。请按照医嘱正确使用，并注意保持良好的个人卫生习惯，多喝水，避免辛辣刺激性食物。如有肝肾功能异常或其他慢性病史，务必在医生的指导下使用。
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我有轻微的消化不良，想知道甲硝唑片是否适合我使用？
就诊科室：中医内科
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医生建议：甲硝唑片主要用于治疗消化道感染、阴道炎和口腔感染等疾病。使用前请排除过敏及用药禁忌，并在医生的指导下使用。同时，保持良好的生活习惯和饮食卫生，定期体检也是非常重要的。
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急性腹膜炎是指任何原因引起的腹膜的急性炎症反应，致病原因包括细菌性和非细菌性，其中细菌性腹膜炎占绝大多数。 急性腹膜炎早期主要表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，后期则因感染和毒素吸收，表现为全身感染中毒症状。腹部压痛明显，常超过原发病灶。伴有反跳痛，肌紧张。肠鸣音减弱甚至消失。在产后、肝硬化腹水、恶病质或重度毒血症等情况下,有些患者腹痛和肌紧张不明显。 抗菌治疗是治疗腹膜炎的主要措施。腹腔穿刺放液、灌洗和注射抗生素被认为是治疗肝硬化腹水合并原发性腹膜炎的有效方法。选择肠道不吸收或仅少量吸收的抗生素，降低胃肠道革兰阴性菌的浓度，对革兰阳性菌和厌氧菌无影响，通常选用诺氟沙星。应用普萘洛尔和西沙必利等药物，也能有效降低细菌的过度繁殖和易位。 继发性腹膜炎的治疗一般 2~3 种抗生素联合使用常用方案有莫西沙星，厄他培南，氟喹诺酮类或第二三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物等。严重感染可选用亚胺培南或美罗培安。
王子杰
住院医师
常州市肿瘤医院
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文章 肝硬化腹水管理
腹水（ascites）是肝硬化自然病程进展的重要标志。肝硬化腹水的管理是当前肝硬化临床研究常见的难点和热点问题。 近日，英国胃肠病学会（BSG）联合英国肝脏研究协会（BASL）共同发布了肝硬化腹水的管理指南，回顾和总结指导肝硬化腹水临床诊断和治疗的证据，并根据证据级别和推荐强度提供相应的指导建议。 管理指南强调对所有新发腹水患者应进行诊断性腹腔穿刺，腹水分析应包括总蛋白浓度和血清腹水白蛋白梯度（SAAG）检测，对腹水细胞学、淀粉酶、脑利钠肽（BNP）和腺苷脱氨酶检测结果进行分析。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）的早期诊治仍面临诸多挑战，该管理指南提供了详尽建议，临床应通过诊断性腹腔穿刺以诊断或排除 SBP，腹水中性粒细胞计数>250/mm3 是诊断 SBP 的金标准；适当考虑 SBP 的患病背景（社区获得性或医疗保健相关）、感染严重程度和局部细菌耐药性后，应立即确定经验性抗生素治疗，头孢噻肟已被证实有效，但抗生素的选择应考虑局部耐药情况和个体治疗方案；对于治疗效果明显不佳或怀疑继发细菌性腹膜炎的患者，应考虑在治疗开始后 48 小时进行第二次诊断性腹腔穿刺，以明确抗生素治疗疗效；胃肠道出血和潜在腹水的肝硬化患者，应接受预防性抗生素治疗；对腹水蛋白 5L，在放腹水后应输注白蛋白（20％或 25％溶液），每放腹水 1 升输注白蛋白 8g；对于慢加急性肝衰竭（ACLF）或穿刺后急性肾损伤高风险患者，当穿刺放腹水<5L，在放腹水后可考虑输注白蛋白；SBP 和血清肌酐升高的患者，建议在诊断后 6h 内输注白蛋白 1.5 g/kg，随后在第 3 天输注 1 g/kg。 指南建议，脐疝患者应通过多学科团队（包括医生、外科医生和麻醉师）讨论后，确定脐疝手术修复的适当性和时机；肝性胸水（HH）患者经多学科团队讨论后考虑接受 TIPSS，未接受 TIPSS 和/或肝移植评估的 HH 患者，应考虑替代姑息治疗—LVP 和姑息性长期腹腔引流（LTAD）。 该指南针对临床肝硬化腹水所有的临床问题提出了详尽的处理意见，也对肝硬化腹水的未来研究提出了建议。这对于临床肝硬化腹水的规范管理、提高治疗疗效、改善患者预后具有很好的指导作用，值得国内同道学习借鉴。
朱胜
副主任医师
常熟市第五人民医院
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文章 肝硬化患者细菌感染的处理和预防
肝硬化患者存在一系列内在和外部危险因素，这些因素协同作用，增加了肝硬化患者感染发生风险。主要内部因素是肝硬化相关的免疫功能紊乱、胆汁流量减少以及肠道微生物组成和功能发生了变化。 据估计，约有三分之二的肝硬化和肝外器官衰竭患者有败血症，这些患者的住院时间是无肝硬化的败血症患者住院时间的两倍，费用是后者的三倍，院内死亡率高达50%以上。感染也使得肝硬化患者的死亡风险显著增加。 一项关于肝硬化患者感染的全球性研究发现，48%的感染是社区获得性，26%的感染是医院获得性（入院后超过48小时诊断）。只有59%的患者细菌培养阳性，最常见的感染是 自发性细菌性腹膜炎（27%），其次是尿路感染和肺炎。 在最近的一项北美研究中，15%的肝硬化住院患者发生了医院获得性感染，且与死亡风险增加存在相关性。这些患者中，有一半患者的院内感染是在治疗另一种感染后发生的。需要关注 耐多药（MDR）细菌感染的日益增多。 MDR感染在亚洲，特别是在印度，最为常见，其中70%的肝硬化患者的感染是由这些病原体引起的。肝硬化患者的感染率越来越高，制定预防、早期检测和治疗的策略一直存在挑战。近日，《新英格兰医学杂志》刊登了一篇综述，阐述了肝硬化患者感染管理中存在的挑战，下文主要总结了其中的管理建议。 一般管理策略 对肝硬化患者感染的管理， 首先需要确定致病菌，包括真菌病原体；其次，预防多器官功能衰竭；第三，避免发生院内感染；最后，估计患者的预后。此外，还需要确认是否应将患者转到重症监护室、肝脏移植和临终关怀等。 经验性抗生素治疗需要考虑以下因素：诊疗环境（即患者是否在重症监护室），症状的严重程度，感染源（医院获得性或社区获得性），以及当地的抗生素耐药模式。对于脓毒症休克的患者来说，确定致病微生物是至关重要的。 有效抗生素需要尽早使用，甚至在患者入院前就在急诊科使用，因为肝硬化患者的抗菌治疗每延迟一小时，死亡风险就会增加。根据治疗反应和抗生素敏感性，在有必要的情况下应尽早予以治疗降级。 重症监护 肝硬化患者的感染可能没有严重并发症，但也可能导致肝脏和肝外器官衰竭，这种情况称为慢加急性肝衰竭，感染可能发展为感染性休克。如果有肝硬化心肌病，心脏对低血压的反应可能受到损害。肝硬化患者感染性休克的死亡率高达65%，但比20年前要低得多。 感染性休克的处理包括 早期目标导向治疗、在发病后1小时内使用抗生素、血管内容量复苏、通过乳酸清除监测血清氧饱和度、衰竭器官支持、对某些患者进行肝移植。 对于肝硬化患者，推荐的 目标平均动脉压是≥60mmHg或更高，而不是≥65mmHg，但不推荐对心室充盈度、血容量、乳酸水平或中心静脉血氧饱和度设定具体目标。推荐在循环性休克患者中放置动脉导管和中心静脉通路，并在液体复苏期间使用超声心动图进行监测。当腹腔内压力因紧张性腹水而升高时，通过中心静脉压力监测来评估血容量状况可能不准确。然而， 不建议将常规测量膀胱压力作为确定腹腔压力的手段，也不建议将膀胱压力作为是否需要进行穿刺的依据。 在进行了容量复苏和抗生素治疗24-48小时，但平均动脉压仍低于 60mmHg时， 此时去甲肾上腺素是一线用药。去甲肾上腺素可增加心脏前负荷和肌力功能，但长期使用可导致心动过缓、心律失常和组织缺血。 当低血压持续存在时，应使用氢化可的松，因为肾上腺功能不全在肝硬化和败血症患者中很常见。 糖皮质激素可使休克更快地得到解决，但没有长期生存的益处，而且可能与胃肠道出血有关。 在充分治疗后病情仍然恶化的患者可能适合进行肝移植。多器官衰竭患者的死亡风险较高，但目前尚不清楚是否应以器官衰竭评分来确定肝移植受者，或者说，是否应以该评分来确定器官分配的优先次序。 感染患者经过24至48小时的抗生素治疗后，可以考虑进行移植，而有肌肉疏松症、身体虚弱、血管阻力增加、急性呼吸窘迫综合症需呼吸支持等情况时，一般都会将患者排除在移植受者之外。不适合移植的患者应进行临终关怀。 感染的预防 预防性抗生素 在三类高危肝硬化患者中（急性胃肠道出血患者[一级预防]，有感染高风险的晚期肝硬化患者[一级预防]，有自发性细菌性腹膜炎史的患者[二级预防]）， 应考虑日常使用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎。 在胃肠道出血的患者中，使用抗生素与减少感染和再出血率以及改善生存率相关。建议晚期肝硬化（Child-Pugh评分≥9分和血清胆红素水平≥3mg/dl）和腹水蛋白水平低（<1.5g/分升），伴有肾功能受损或低钠血症（血钠水平≤130mmol/L）的患者进行一级预防。建议对自发性细菌性腹膜炎进行长期的二级预防，直至肝脏移植或死亡。然而，抗生素预防策略也伴随着抗生素耐药增加的风险。 疫苗接种 肝硬化患者需要 接种流感、肺炎球菌感染、带状疱疹、甲肝和乙肝、白喉-破伤风-无细胞百日咳、麻疹-腮腺炎-风疹和水痘疫苗。对疫苗接种的免疫反应与肝脏失代偿的程度成反比，针对甲型和乙型肝炎的免疫接种最好在肝硬化的早期阶段进行。Covid-19疫苗的临床试验没有纳入肝硬化患者，考虑为肝硬化患者接种疫苗是合理的，因为这些患者面临着Covid-19相关的高死亡风险。 参考文献： N Engl J Med 2021;384:2317-30. 京东健康互联网医院医学中心 作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
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