血液肿瘤

说到血液系统恶性肿瘤呢，大多数人首先想到的就是白血病，而实际上呢，除了白血病，它还包括骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性肿瘤等。目前，针对这些疾病，西医治疗手段可以使患者的预后大为改观，有些患者甚至可以彻底治愈、重获新生。但是呢，这些治疗手段大多具有明显的毒副作用，如恶心呕吐、便秘、腹泻、口腔溃疡、手足麻木以及白细胞减少、血小板减少等重度骨髓受抑等，使患者难以耐受，并且反复应用也会产生耐药，导致治疗终止或失败。科学合理、全过程运用中西医结合疗法治疗血液系统恶性肿瘤，可以优势互补、扬长避短，并且在某些阶段中医中药还可以成为主要的治疗手段。

中医药治疗优势特色主要体现在以下几个方面：

（1）将“治未病”思想应用于血液肿瘤的防治之中，强调整体观念和辨证论治，针对个体的整体状况进行中医调理，旨在辅助机体的正气，提高抗病能力，改善患者的体质，降低血液肿瘤发生的风险。

（2）中医药可以起到“减毒增效”的作用，减少恶心呕吐、腹泻便秘、手足麻木等发生，更有利于患者西医治疗的顺利地进行，改善预后及生活质量，提高有效率以及缓解率；对于高龄、体质差以及严重合并症等，不能耐受放化疗、分子靶向治疗、生物疗法等患者，或者西医治疗无效的患者，中医药治疗可以改善临床症状，提高患者的生存质量，起到很好的调理作用。

（3）当患者治疗疗程结束缓解期时，机体处于较低肿瘤细胞水平（微小残留），运用“扶正祛邪”原则治疗，可以有效地改善机体内环境，修复、激发人体自身免疫防御功能，清除体内残留的肿瘤细胞，延缓甚至阻止肿瘤的复发或转移，调整机体到达“趋向健康”状态，直到“健康状态”。

癌症和肾脏疾病之间有很复杂的双向关系，癌症患者，特别是血液恶性肿瘤如多发性骨髓瘤和淋巴瘤患者，患急性肾损伤和慢性肾病（CKD）的风险会增加。另一方面，来自大型观察性研究一致表明，肾脏移植者的癌症风险至少增加了2-3倍，在透析和轻中度CKD患者中也观察到了癌症风险增加的趋势。癌症和CKD之间的相互作用对这些患者的治疗提出了重大的临床挑战。

考虑到问题的严重性、不确定性，以及现有证据中存在的争议，改善全球肾脏病预后组织KDIGO召集全球多学科专家组成专家小组，召开了肿瘤-肾病学会议，以确定与恶性肿瘤患者相关的肾脏病管理问题。下文中重点谈论了血液系统恶性肿瘤中肾脏疾病的管理。

图源：《Kidney International》官网

肿瘤溶解综合征

TLS（肿瘤溶解综合征）是自发性或化疗引起肿瘤细胞死亡的一种血液肿瘤急症。临床特点包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症、急性肾功能不全，有的甚至出现全身炎症反应综合征导致多器官受累。TLS的发病率和患病率还没有很好的界定，TLS风险受肿瘤类型、肿瘤负担、患者特征和治疗类型的影响。

急性白血病的试验发现，接受alvocidib（之后使用阿糖胞苷和米托蒽醌）治疗的TLS发生率分别为42％和53％，而dinaciclib治疗为15％。在慢性淋巴细胞性白血病中，Venetoclax 诱发TLS的相关风险最高，2项试验分别为8.3%和8.9%，而布仑妥昔单抗-维多丁（用于间变性大细胞淋巴瘤）、卡非佐米和来那度胺（用于多发性骨髓瘤）、达沙替尼（用于急性淋巴细胞性白血病）和奥普罗佐米（用于各种血液恶性肿瘤）的TLS发病率≤5%。尽管基线尿酸水平对TLS的预测作用仍存在争议，儿科和成人TLS指南显示，血清尿酸每增加1mg/dl，发生TLS和肾脏事件的风险分别增加1.75倍和2.21倍。

多发性骨髓瘤相关骨病

虽然双膦酸盐禁用于晚期肾病患者，但如果eGFR>30 ml/min/1.73 m2，单剂量（30 mg）帕米膦酸钠治疗高钙血症不需要调整剂量。12个月的研究数据表明帕米膦酸钠也可用于血液透析患者。对于新诊断的多发性骨髓瘤，地诺单抗在骨骼相关事件结局方面不比唑来膦酸差，而且肾毒性更低。然而，仅是有限的数据支持在血液透析患者中，地诺单抗相对于阿仑膦酸盐的安全性，特别是在严重低钙血症的风险方面。有资料表明，腹膜透析也是如此。需要更多研究探索双膦酸盐是否与不良风险有关。

钙调磷酸酶抑制剂

在异基因干细胞移植的受者中，他克莫司相比环孢菌素，发生急性肾损伤（AKI）的可能性更低，应定期测血药浓度。降低钙调磷酸酶抑制剂的水平以降低AKI风险，是否会增加移植物抗宿主病的风险，尚不清楚。然而，移植后第10天环孢素>195 ug/l显著降低了异基因造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病的发生风险。目前尚不清楚AKI患者服用钙调神经磷酸酶抑制剂后进行肾活检是否有作用。由于钙调磷酸酶抑制剂可引起移植相关的血栓性微血管病，在高血压、血小板减少和乳酸脱氢酶升高的病例中应引起对血栓性微血管病的怀疑。

肾活检在管型肾病中的作用

强烈建议在化疗开始后进行肾活检以确认AKI中管型肾病的存在。在等待活检结果时不应延迟肿瘤治疗。在该患者群体中尚没有文献支持出血风险增加。是否有生物标志物可以用来预测管型肾病的发生，是值得研究的方向。2014年国际骨髓瘤工作组更新了多发性骨髓瘤诊断标准，将轻链管型肾病定义为骨髓瘤相关事件，并确定了有效的生物标记物。

CKD患者癌性疼痛的长期管理

癌症患者疼痛的治疗仍然是一个未解决的问题。在恶性肿瘤患者中，不经过证实就避免使用阿片类药物是不合理的。非甾体抗炎药用于晚期CKD或高危患者必须谨慎。加巴喷丁和普瑞巴林的获益风险比应进行个体化评估。可以参考WHO相关指南。

哪些伴CKD的血液肿瘤患者可以用促红细胞生成素

对于血液肿瘤患者，在开始使用促红细胞生成素（ESA）治疗前，应对铁的状况进行监测。关于ESA对实体肿瘤患者的潜在不良影响的数据不能应用于血液肿瘤患者。应该权衡促肿瘤活性的红细胞生成素的风险和获益。同样，血红蛋白目标水平也尚不清楚。新型口服ESA药物还没有在这个患者人群中进行评估。

肾脏替代治疗开始或终止的时机

对于透析在血液肿瘤患者中所能完成的程度，患者及诊疗人员的期望值往往过高，因此，必须根据每位患者的综合状态（包括年龄、状态、虚弱、营养不良、共病和联合用药）对总体预后进行评估。多学科团队或血液科医生、肿瘤医生和肾病医生间的交流对于促进肾脏替代治疗开始时机的讨论很有必要。

对于血液肿瘤患者，无法进行肾脏替代治疗开始后短期生存率的预测。对于未开始透析或已停止透析的患者，应考虑提供姑息治疗。另一种可能的方法是在重症监护病房进行肾脏替代疗法的试验。

总结

KDIGO这个共识强调了肾脏病学、血液学、肿瘤学、移植专家以及药师在这类患者的临床诊疗和临床试验中合作的重要性。AKI是TLS的一个重要后果，XOI（黄嘌呤氧化酶抑制剂）和拉布立酶的最佳预防、最佳治疗方案以及如何差异性使用尚不明确。血液肿瘤导致的急性肾损伤和慢性肾病，目前还缺乏新老药物的用药剂量和毒性相关数据，需要对药物进行合理的上市后研究，以在不损害疗效的情况下提高改善不良肾脏结局的能力。

参考文献：

Kidney Int. 2020; 98(6):1407-1418.

京东互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在医脉通担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出

骨髓瘤其实也是一种血液肿瘤，它是浆细胞肿瘤。浆细胞是我们体内生产抗体的免疫细胞，也是 b 淋巴细胞的终末阶段。我们知道人在自然界当中，其实是会遇到各种病原微生物的侵袭，只要侵入了我们人体，我们的浆细胞就会产生，针对病原微生物的一种特异性的抗体，这个就是浆细胞的主要功能。

如果浆细胞发生了恶变，它不能够产生正常的免疫球蛋白，它产生了一些不正常的分子，同时可能还分泌一些不好的细胞因子来损伤我们人体，这些浆细胞恶性扩增，就叫浆细胞瘤，或者是多发性的骨髓瘤。由于浆细胞恶变以后，通常定位在骨髓，所以我们更多的时候，把它叫做多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤其实近年发病率，是逐年走高的，它是老年性的肿瘤，它更容易出现骨折、感染、血栓、肾功能的损伤等等，它隐藏在我们的很多，不同的专业当中，它不见得会首先就诊于血液专业，大家要提高，对多发性骨髓瘤的认识。