霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤是一种源自淋巴系统的恶性肿瘤，临床表现多样化，主要取决于病变的部位和范围。原发部位可能位于淋巴结，也可能在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。非霍奇金淋巴瘤（NHL）更倾向于在结外淋巴组织中起源。

霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）是两种主要类型的淋巴瘤。HD通常首先出现在颈部或锁骨上的淋巴结，约60％~80％的患者会出现无痛性肿大。腋下淋巴结肿大是第二常见的症状。HD的传播方式是从原发部位向邻近淋巴结转移，而NHL则可能越过邻近淋巴结直接向远处淋巴结转移。

除了淋巴结肿大外，HD和NHL还可能引起全身症状，例如发热、盗汗、疲乏和消瘦。皮肤搔痒也是一个常见的症状，特别是在年轻女性中。HD还可能侵犯各系统或器官，包括肺实质、胸腔、骨髓、脊髓等，而NHL更有可能侵犯胃肠道、骨髓和中枢神经系统等部位。

总的来说，淋巴瘤的临床表现复杂多样，需要根据具体情况进行诊断和治疗。早期发现和治疗对于提高治愈率和生存质量至关重要。

对于霍奇金淋巴瘤的混合细胞型IIB期患者，治疗方案以化疗为基础。通常情况下，需要完成6个疗程的化疗。为了评估治疗效果，建议每完成2个疗程后进行一次检查。若条件允许，复查PET-CT可以提供更详细的信息。根据化疗的效果，医生会决定是否需要进行放射治疗以及何时进行放射治疗。

非霍奇金淋巴瘤是最常见的淋巴瘤类型，分为多个亚型。2019年上半年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了三种联合疗法，用于治疗四种非霍奇金淋巴瘤亚型：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、边缘区淋巴瘤（MZL）和慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）。

首先，Polatuzumab vedotin-piiq与苯达莫司汀和利妥昔单抗的联合疗法被批准用于治疗复发、难治性DLBCL患者。该疗法的完全缓解率和总有效率均翻倍，且64%的患者缓解持续时间超过6个月，48%的患者超过1年。其次，来那度胺与利妥昔单抗的联合疗法被批准用于治疗接受过治疗的FL和MZL患者。该疗法的中位无进展生存期是对照组的2.8倍，客观缓解率约是对照组的1.5倍。最后，维奈妥拉与奥比妥珠单抗的联合疗法被批准用于治疗未接受过治疗的CLL/SLL患者。该疗法的无进展生存期较对照组显著改善，总缓解率也显著提高。

这些新型联合疗法为非霍奇金淋巴瘤亚型患者提供了更多的治疗选择。我们期待未来有更多的药物获得批准，为癌症患者带来更多的益处。

淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤，正确的分期和预后评分对于制定治疗方案和预测患者生存期至关重要。以下是几种常用的淋巴瘤分期和预后评分系统。

Ann-Arbor(Cotswolds修订)分期系统

该系统将淋巴瘤分为四个阶段（Ⅰ-Ⅳ），每个阶段又分为A和B两组，根据是否有全身症状来区分。E表示淋巴瘤累及淋巴结外器官，X表示大肿块。该系统广泛应用于霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的分期。

2014版Lugano分期标准

该标准是对Ann-Arbor分期系统的修订，适用于霍奇金淋巴瘤和原发淋巴结的非霍奇金淋巴瘤。它考虑了PET/CT扫描的结果，更加精确地评估了疾病的扩散程度。

其他类型淋巴瘤分期

某些原发淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤、原发结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤和原发胃、肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，需要使用特定的分期系统。例如，慢性淋巴细胞白血病可以使用Rai分期和Binet分期系统，蕈样肉芽肿和Sézary综合征可以使用TNMB分期系统和临床分期系统。

霍奇金淋巴瘤预后评分

早期和晚期霍奇金淋巴瘤的不良预后因素有所不同。早期霍奇金淋巴瘤的不良预后因素包括年龄、性别、肿瘤直径等，晚期霍奇金淋巴瘤的不良预后因素则包括男性、45岁以上、IV期病变、低白蛋白、低血红蛋白、白细胞计数高、淋巴细胞计数低等。

弥漫大B细胞淋巴瘤预后评分

国际预后指数（IPI）、修正的国际预后指数（R-IPI）和年龄调整的国际预后指数（aaIPI）是评估弥漫大B细胞淋巴瘤预后的常用指标。这些指标综合考虑了患者的年龄、ECOG评分、LDH水平、肿瘤侵犯的部位和数量等因素，来预测患者的无病生存期和总生存期。

脾边缘带淋巴瘤（SMZL）是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，占淋巴组织恶性病变的不到2％。主要发生在老年或60岁之内的中年人，无性别优势。其主要特征为脾肿大、淋巴细胞增多和血细胞减少，常与脾亢相关，少数与自身抗体或骨髓浸润有关。淋巴结和／或其他器官的累及不常见，但在病程中可波及。部分病例表现单独的淋巴细胞增多。某些病例除脾大进展外其他继续稳定，呈惰性变异型。起病时罕见B症状和乳酸脱氢酶(LDH)增高，随访中如出现应怀疑转化。临床常呈慢性过程，中数生存期约10年，5年生存率>60％。此外，多达1／3的患者死亡与本病无关，而是由于继发的新生物或血管因素。10％的患者转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

在血液细胞学方面，SMZL常见血液累及，淋巴细胞增多病例可以通过细胞形态学和／或流式细胞术进行检测进一步确证。该病形态学表现常有异质性，亦可表现为无特殊征象的小淋巴样细胞、淋巴浆细胞样细胞、具核裂的淋巴细胞或伴相对丰富苍白胞浆的淋巴细胞（类似单核样细胞），而淋巴浆细胞样或浆细胞相对罕见。有核仁的和不成熟染色质的大细胞通常与疾病的进展相关，或转化为大细胞淋巴瘤。

在骨髓涂片和组织学方面，诊断时脾边缘带淋巴瘤患者骨髓累及率90％，再评估时增至96％。骨髓涂片呈不同程度的淋巴样细胞浸润，但常为轻度。为了诊断确切需作BM活检，以提高SMZL检出率。SMZL早期BM累及很微妙，常不到总细胞结构的20％。典型浸润在窦状隙内，病程中75％SMZL病例在窦状隙内观察到淋巴样肿瘤细胞浸润。随着疾病进展尤其在脾切除后发展为结性浸润。在进展的病例窦状隙和结性浸润并存，虽非完全特异但具高度特征性。少数病例可见浆细胞样特征。在不问微环境中肿瘤细胞的形态学变异是常见现象。免疫组化呈成熟B细胞表型。CD20、CIM5RA、bcl2总是阳性，而cyclin D1、CDl0和bel一6为阴性。少数病例（10％一15％）CD5和／或CD43可阳性，CD23通常阴性。新生物B细胞为轻链限制性，有时表达轻链限制的浆细胞成分。

治疗上，活动性疾病患者应进行干预，而无疾病进展证据的、无症状患者采取观察和等待的策略是合理的。在有症状的患者中，脾切除和化疗是有效的治疗方法。脾切除术应作首选，无显著淋巴结肿大和无HCV感染证据的患者适合脾切除术。化疗和／或抗体治疗的指征为不适合手术的患者或无巨脾和有全身淋巴结肿大、血细胞减少（由于骨髓浸润）和／或淋巴细胞计数增高和／或结外累及的患者。其应用的模式包括F单一用药或联用环磷酰胺（FC）口服或静注，以用于CLL的标准剂量；利妥昔单抗单一用药375mg／（m2·周），用药4—8周；联用F或Fc+利妥昔单抗。利妥昔单抗单一用药在老年患者（>75岁）或有肾功能损害者比F或FC更可取。当反应不足时脾切除可提供更好的、外加的反应，对化疗耐受更好。

预后因素包括Hb水平<120g／L，LDH水平>正常值和白蛋白水平<35 g／L，将患者分成3组：低危组（41％），无不利的预后因素，中危组（34％）有一个不良的预后因素和高危组（25％）有2或3个不良的预后因素。5年特殊病因生存率（cause—specific survival，CSS）低危组、中危组和高危组分别为88％、73％和50％。淋巴结肿大、高淋巴细胞数或非造血部位的浸润亦发现与进展和总生存期、无进展生存期缩短相关。进展与组织学转化为大细胞淋巴瘤相关，在SMZL转化率为13％。

美国食品与药物管理局（FDA）近日发布了一份警告，指出在来那度胺被批准用于治疗多发性骨髓瘤后进行的临床试验结果显示，接受来那度胺治疗的新诊断多发性骨髓瘤患者比接受安慰剂的患者更容易发生第二原发恶性肿瘤（即新的肿瘤类型）。特别是急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征和霍奇金淋巴瘤的风险明显增加。

来那度胺是一种可以与地塞米松联合使用的药物，适用于已经接受过其他治疗的多发性骨髓瘤患者，也可用于治疗某些类型的骨髓增生异常综合征。第二原发恶性肿瘤包括急性髓性白血病（AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）和B细胞恶性肿瘤。

在三项前瞻性、随机试验中，824名接受来那度胺治疗的新诊断多发性骨髓瘤患者中有65人发生第二原发恶性肿瘤，而665名接受安慰剂的患者中仅有19人发生第二原发恶性肿瘤。来那度胺组的新发恶性肿瘤风险几乎是安慰剂组的3倍。从开始来那度胺治疗到诊断出第二原发恶性肿瘤的中位时间为2年。

基于目前的数据，接受来那度胺治疗的患者和未接受来那度胺治疗的患者的非黑色素瘤皮肤癌或实体肿瘤发生率无差异。FDA已将这些安全性信息添加到来那度胺药品说明书的警示与使用注意事项部分，并更新了患者用药指导。

医务人员在对患者处方来那度胺时，应综合考虑这类药物的获益和发生第二原发恶性肿瘤的风险，并对患者进行风险监测。来那度胺是美国细胞基因公司研发的药物，用于治疗致死性血液疾病以及癌症。

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的恶性淋巴瘤类型之一，占成人非霍奇金淋巴瘤的30%~40%。尽管其恶性程度较高，但对化疗反应良好，5年生存率可达75% -80%。通过CHOP样方案治疗，约半数的患者可以获得治愈。完全缓解（CR）是治愈的前提，研究表明治疗后的CR与患者的总生存密切相关。根据免疫组化，DLBCL可分为GCB型和non-GCB型两种亚型，前者预后一般比后者好。

DLBCL的临床表现与一般非霍奇金淋巴瘤相似，主要包括浅表淋巴结肿大、深部淋巴结肿大、结外表现和全身症状。常规检查包括全血细胞检查、生化检查、CT扫描、PET扫描或67鎵扫描、LDH、β2微球蛋白、骨髓穿刺等。典型的免疫表型包括CD20+、CD10、bcl-6、MUM1、Ki-67、CD43、CD45+、CD3-。分子遗传学分析检测包括bcl-2、bcl-6、c-myc。

治疗原则根据疾病分期和诱导治疗进行。对于I、II期非巨块型患者，存在不良危险因素时，推荐R-CHOP 6-8疗程±局部放疗或R-CHOP ×3疗程+局部放疗；不存在不良危险因素时，推荐R-CHOP ×3疗程+局部放疗或R-CHOP 6-8疗程。对于I、II期巨块型患者，推荐R-CHOP 6-8疗程+局部放疗。对于III、IV期患者，低/低-中危的推荐R-CHOP 6-8疗程，中-高/高危的推荐临床试验或R-CHOP 6-8疗程。后续治疗根据患者的缓解情况进行调整。

王某，一个10岁的男孩，发现左侧颈部有肿块，经过手术切除并进行病理检查，结果显示其患有非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤。医生建议进行化疗以防止肿瘤复发或转移，并定期复查。由于这是一种恶性肿瘤，需要密切关注其恢复情况。为了方便患者及家属，医生提供了多个门诊时间供选择，包括周一上午的肿瘤外科特色专科门诊、周一下午的儿外科副主任门诊和周四上午的儿外科特需门诊。患者或家属如有任何疑问或不适，均可随时联系医生。

淋巴瘤是一种可以在任何年龄段发生的恶性肿瘤，男女比例通常为1-2：1。中国的何杰金淋巴瘤只占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的10%-15%，而在欧美国家则占40%-45%。在中国，40岁左右是何杰金淋巴瘤的唯一发病高峰，而欧美国家有两个高峰，分别在30岁左右和50岁以后。滤泡淋巴瘤在中国的NHL中仅占5%，远低于欧美国家的35%左右。T细胞淋巴瘤中，淋巴母细胞型淋巴瘤/白血病和鼻腔、咽淳淋巴环发生的外周T细胞淋巴瘤更为常见，而蕈样霉菌病和Sezary综合症则较少见。

非霍奇金淋巴瘤在发达国家的发病率高于发展中国家，城市的发病率也高于农村。北美的男女发病率分别为16.5/10万和14/10万，欧洲则分别为1-14/10万和8-10/10万。根据1973-1975年中国全国恶性肿瘤死亡原因回顾调查，本病的调整死亡率为1.16/10万，死亡率排名恶性肿瘤的第11位。虽然在中国非霍奇金淋巴瘤的发病率和死亡率不高，但由于人口众多，患者总数并不少见。

1985年，Stein等首次提出“间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）”的概念，特点是细胞强表达Ki-1/CD30抗原。ALCL是一种相对罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），属于成熟T/NK细胞淋巴瘤。其特征是瘤细胞体积大、核大而不规则，常见于淋巴窦或滤泡间浸润，部分病例也可沿血管周围生长。

ALCL的临床表现和分型主要有原发型和继发型两种。原发型又可细分为原发系统型ALK阳性、原发系统型ALK阴性和原发皮肤型。ALK阳性患者约占50%-60%，多见于年轻男性，发病年龄小于30岁，常伴有B症状，尤其是高热。ALK阴性患者发病年龄相对较大，多见于45岁到60岁，初诊时多为IIA期，预后不良。原发皮肤型ALCL主要见于老年人，常为无症状的孤立性肿瘤，表明可形成溃疡，预后相对较好。

治疗方案的选择主要依据分期及IPI预后指数。低危ALK阳性患者采用常规化疗，高危ALK阳性患者或ALK阴性患者可能需要大剂量化疗后造血干细胞移植支持疗法。ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤对化疗敏感，5年OS可以达到71%-93%。而ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤对化疗不敏感，5年OS约为15%-40%。