膀胱炎

患者陈先生今年 69 岁，每年定期体检，肝肾功能均无明显异常，但最近一周内，陈先生出现了不想吃饭、周身水肿及小便量少的情况，人也经常嗜睡，家人陪同患者至南京某医院看病时发现血肌酐达到惊人的 1046umol/L，而去年 11 月份的检查陈先生的肾功能却是正常。为了明确患者的病情，他们来到江苏省中医院肾内科南东 12 病区周岩主任处求诊。

周岩主任仔细查看了患者近期的化验报告，患者虽有糖尿病、帕金森、脑梗塞等多种基础疾病，但历年的肝肾功能均正常。这次间隔 3 月不到肾功能便急剧进展到尿毒症期，急性肾损伤的可能性非常大！

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原有稳定的慢性肾脏病患者。

急性肾损伤主要分为以下三个原因：①肾前性：肾脏得不到足够的血液以维持工作，如大量失血、失水、心脏无力泵出足够的血液至肾脏等。②肾性：肾脏本身受伤，如药物、感染、自身免疫疾病或者持续高血压影响肾脏血管、肾实质结构与功能等。③肾后性：肾脏排泄路径不通畅，如尿路梗阻，前列腺增生、肾结石或肿瘤。

周岩主任判断，虽然患者因基础疾病长期服用药物，但用药史并无明显改变，因此药物引起的 AKI 可能性不大，而患者近期无明显腹泻、呕吐、感染情况，无明显提示肾前性和肾性 AKI，因此，肾后性因素可能性极大。

入院后，周岩主任对患者进行了全面的体检，发现患者的膀胱膨隆的十分厉害，而患者因为帕金森痴呆的原因，无法进行正确的表达，难以表达出排尿困难的感觉，看起来急性肾损伤与这膨隆的膀胱有关。

周岩主任随即为患者安排了泌尿系超声和全腹部的 CT 检查。超声显示患者有大量的尿储留，本应通畅的肾盂内大量积水并造成了肾盂扩张，膀胱过度充盈，膀胱胀大到了肚脐处。简单来说，就是人体的下水道堵塞，造成管道内的废水无法排出残留在体内，因此出现了肾功能的急性恶化。

在明确了病因后，周岩主任团队立刻为患者进行导尿，当日患者排出小便 6700ml 之多，膀胱的膨隆也随之消失。在之后的复查中，陈先生的肾功能也逐渐恢复了正常。

对于中老年男性，因为前列腺肥大、结石及膀胱的慢性炎症，尿路梗阻堵塞的情况十分常见，需要引起重视，否则便会出现文中陈先生出现的梗阻性急性肾衰竭，此例患者经过导尿便解除了梗阻、得到了治愈。但还有很多患者在导尿后仍需要泌尿外科手术解决问题。

因此，周岩主任建议这些容易发生尿路梗阻的中老年男性患者，定期体检及时肾科就诊是非常重要的，若不能及时发现问题，最终急性肾损伤会变为慢性肾功能不全，无法治愈。

我们只介绍应用最广泛的，有随机研究的循证医学证据的几种药物。  1   阿米替林或（黛力新） 阿米替林或（黛力新）是一种三环抗抑郁药，可阻止神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。阿米替林治疗间质性膀胱炎的机制与抗抑郁无关，其抗H1－受体的作用能稳定肥大细胞并减少其释放炎症介质。阿米替林能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，从而抑制伤害感受器的冲动产生，该作用可能与阿米替林能有效缓解间质性膀胱炎的疼痛有关。应该说阿米替林是迄今为止治疗间质性膀胱炎最有效的药物之一，总有效率高达60～90％。阿米替林公认的相关副作用包括视力模糊，口干和便秘，在该试验中，仅有不到一半的患者可以耐受50 mg或更高的剂量。同样，另一项随机试验显示，在4个月的随访中，阿米替林组VS安慰剂组，其O’Leary‘sant’评分分别改善了63％和4％，92％报告至少有一种副作用。有研究报道了其他口服药物与阿米替林联用的效果：当阿米替林与非甾体类抗炎药和其他神经病药物加巴喷丁联合使用1个月后，评估疼痛的O'Leary Sant评分和视觉模拟量表（VAS）统计学上显着降低  2    戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）  戊聚糖多硫酸钠（PPS） 是目前FDA官方唯一推荐治疗IC/BPS 的口服药物。90年代初发现该药物能在膀胱粘膜表面形成一保护膜而对破损的GAG层有修复作用。一般剂量为100mg，每天三次。早期的临床研究发现该药物的作用主要与服用持续时间有关，服用越久疗效越好，提高剂量并无明显的疗效提高。对4项448例患者的口服PPS随机安慰剂对照试验进行的荟萃分析显示：与对照组相比，疼痛，尿频-尿急均明显改善（成功定义为症状减轻> 50％），但夜尿未明显减少。  3    抗组胺药物  抗组胺药被认为可以预防IC/BPS患者膀胱中肥大细胞组胺释放增加。 在一个涉及36个患者的小型的随机安慰剂对照试验中，西咪替丁显现出明显疗效 （尤其是耻骨上疼痛和夜尿症）。抗组胺药需要在将来更大的随机分组中进一步研究，同时最好能够对通过活检区分出来的肥大细胞增多的IC/BPS患者进行亚组分析，从而进一步确定其作用靶点。  4  加巴喷丁（Neurontin）  加巴喷丁一种抗癫痫药，可用来治疗慢性疼痛。通过提高疼痛阈值达到神经调理的作用，可用在疼痛是主要症状的IC患者中.  5   环孢霉素A 环孢菌素A（CSA）是一种免疫抑制药物，可调节T细胞，常用于移植受者和克罗恩病患者。目前已经作为IC/BPS患者的一种治疗选择，并有较好的疗效。此药用于那些服用其他口服药物无效的顽固性IC/BPS患者，并且需要医生有丰富的经验并能够密切监测血药浓度。一项将CSA与PPS进行比较的随机试验显示：CSA在改善尿频，O'Leary Sant评分和VAS评分方面疗效更高。但是，也有大量不良事件在CSA组（94％）出现：包括肾毒性，脱发，高血压和免疫抑制等。目前已证实患有Hunner病灶的患者，CSA的疗效好于没有Hunner病灶的患者（85％比30％）。研究显示服药4个月可见效，但是因不良反应停药的比例占21％。因此，该治疗方法仅应被用于那些具有Hunner病灶，又对所有其他口服药治疗均无效的患者使用，且使用者应该有一定的使用经验，需要格外注意高血压与肾功能损坏的可能。CSA的疗效同血药浓度成正比，因此，如何评估个体血药浓度，在疗效和副作用间找到平衡，是需要个体滴定治疗仔细评估的。

什么原因、如何导致的腺性膀胱炎尚未搞清楚。有多种说法，不少人认为与长期尿路感染、结石及化学物质刺激或者体内激素等因子失调有关，也有研究认为是胚胎发育残留物。

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征以顽固性尿频，严重的膀胱疼痛为主要表现，严重影响患者生活质量。

通过系统的保守治疗（口服药物）+微创手术治疗（骶神经调节或膀胱注射肉毒素）后，有约 90%的患者可以有效的控制症状，维持基本正常生活，但是会有接近 10%的患者不论接受何种治疗，最终也无法有效控制症状，顽固性的尿频，严重的膀胱、盆腔疼痛让患者无法接受，少数患者自杀比率很高。

对于此类患者，最后需要膀胱切除-尿流改道处理，能很好的解决上述症状。

传统的治疗方法有以下几种：

• 膀胱全切，回肠通道术：本术式为最常应用的术式之一，需要膀胱切除后，取一段回肠，将双侧输尿管吻合在肠道末端，另一端从腹壁引出，患者需要终生佩戴外部集尿袋。该术式优点：术后膀胱疼痛基本完全消失，缺点:终身需要佩戴外部集尿袋，生活不便，输尿管肠道吻合口存在狭窄可能，可能二次手术修复。该类手术本中心是目前国内实施最多的中心，我们的十年的长期随访文章已发表在国内顶尖泌尿外科期刊上（中华泌尿外科杂志）。
• 膀胱全切，原位膀胱术：本术式也非常普及，将膀胱切除后，取一段肠管，通过外科方法成形后原位封到尿道上。优点；术后膀胱疼痛基本消失，缺点：术后有较多患者可能需要自家导尿，膀胱粘液冲洗，输尿管肠道吻合口有可能狭窄，有排尿困难，尿失禁的可能。

以上两种方法各有利弊，为了尽最大可能缓解症状，同时避免相关并发症，我们根据本中心丰富的临床经验及此类疾病的特点，创新性的结合以上手术的经验，开展了一种新型的膀胱切除、肠道膀胱扩大术，取得了非常满意的效果。该术式的方法是保留膀胱三角区，切除其余膀胱的 90%，再取一段肠道成形后同剩余的膀胱三角区吻合，形成扩大膀胱。残余三角区注射肉毒毒素防止疼痛。本术式的优点是：能缓解绝大部分患者的疼痛，少数患者残留轻微疼痛，大多数患者术后 3 月后可自行排尿，少数患者辅以几次自家导尿即可，无输尿管吻合口狭窄无尿失禁，排尿困难等相关问题。目前我们已陆续完成了 10 余例患者，最长随访时间 1 年，绝大多数患者均取得了非常好的疗效，基本回复了正常生活。我们觉得此类手术对于顽固性，晚期 IC 患者，是非常好的治疗方式，有很好的控制症状效果，同时相关副作用最少，值得后续大规模推广。

那天，我像往常一样，拿着体检报告走进了京东互联网医院的全科门诊。心里有些忐忑，因为报告上的两个红线指标让我摸不着头脑。

“医生您好。”我尽量让自己的声音听起来平静。

“您好，我是全科医生**，非常高兴由我为您提供医疗咨询服务。”医生的声音温和，让我紧张的心情稍微放松了些。

“请帮我看看这两个红线是有什么问题。”我指着报告上的指标。

“请问您既往有什么疾病史吗？目前有无不适症状？”医生开始询问我的情况。

“没有病史，也没有症状。”我回答。

“不知道是什么毛病呀。”我有些无奈。

“是否有尿频尿急呢？”医生的问题让我一愣，随即想起最近确实有点频繁。

“喝完水半小时左右就要去厕所，憋不住尿。”我如实回答。

“我感觉挺频繁的。”我补充道。

“根据您的报告，提示有尿路感染的情况，需要到泌尿外科就诊积极治疗。”医生的话让我心头一紧。

“胆红素数值没有太大的问题。”医生又补充了一句。

“平时是否熬夜呢？”医生继续询问。

“偶尔熬夜的。”我回答。

“尿路感染会引发什么病呀？”我有些担心。

“有可能会引起膀胱炎等。”医生回答。

“上厕所会有不适。”医生的话让我感到一阵疼痛。

“积极治疗效果还是很好的，建议您尽早治疗。”医生安慰我。

“我是很严重的对吗？”我有些紧张。

“您不必太紧张。”医生安慰我。

“尿路感染就进行抗感染就行了。”医生告诉我。

“这个不是什么多严重的疾病。”医生的话让我稍微安心。

“好的，谢谢医生。”我感激地说。

“不客气。”医生微笑着回答。

“生活上建议您：1.注意休息，保持良好情绪，规律作息。2.保持室内空气湿润，清淡饮食易消化。3.适当饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物。4.忌烟酒。5.注意保暖。6.不适随诊。”医生详细地给我讲解。

“希望我的建议能够帮助到您，非常感谢您的信任！祝您生活愉快，再见！”医生的话让我感到温暖。

离开医院的时候，我心情复杂。一方面，我对自己的病情感到担忧；另一方面，我又对医生的专业和耐心感到感激。

我想，健康没有小事，平日里大家也要多注意身体，出现不适要及时就医，不方便的话就去京东互联网医院，真的方便！

想问问大家有没有出现这样的情况啊？

1.尿路感染的定义，致病微生物侵入尿路，引起尿路飞特异性炎症。

2.分类

• 上尿路感染：主要是肾盂肾炎
• 下尿路感染：主要是膀胱炎

常见致病原因：尿流不通畅，最主要尿路有复杂情况时称复杂性尿感，如尿路器质性或功能性梗塞，异物存在肾实质病变，泌尿系畸形和结构异常，如肾发育不良，肾盂输尿管畸形，尿路器械的使用可带入细菌损伤黏膜，尿道内或尿道口周围炎症，如前列腺炎妇科炎症机体抵抗力差，慢性疾病，长期使用免疫抑制剂，遗传关系导致尿路粘膜防御能力缺陷上皮细胞菌毛受体增加。

3.常见的症状

• 旁光岩占 60%：表现为尿频，尿急，尿痛尿路刺激症状，无全身感染的症状，检查显示白细胞尿，血尿。
• 急性肾盂肾炎表现为：尿路刺激，腰酸，肋脊点压痛，叩痛，全身感染症状，检查显示，血白细胞升高，白细胞尿，血尿，管形尿。

治疗和干预

• 药物治疗：中成药加抗生素药。
• 多饮水，勤排尿，保持阴部清洁，尽可能避免尿路器械使用。