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胸部束缚感、行走不稳——小心胸椎黄韧带骨化症
黄韧带骨化症(OLF)是指黄韧带骨化肥大并侵人椎管,造成脊髓受压,以下胸段和颈胸段多见。胸椎OLF是造成胸椎管狭窄症的主要原因,占80%以上,胸椎间盘突出和后纵韧带骨化(OPLL)各占10%。1912年Le Double 最早提出胸椎OLF现象。虽然只有少部分OLF患者出现临床症状,但致瘫率高,诊断困难,手术治疗风险大,故应予以高度重视。 黄韧带连接相邻椎板,构成椎管的后壁。韧带头端附着于椎板的前下缘,尾端附着于椎板的后上缘,两侧黄韧带在中线与棘间韧带相融合,但留有缝隙,供小静脉穿出。每侧黄韧带分为椎板间部和关节囊部,后者与小关节囊融合。黄韧带中弹力纤维含量高达60%~80%,当脊柱处于最大屈曲位时,可延长35%~45%,而最大伸展位时则可缩短10%,由于具有预张力故不至于造成伸展时向椎管内凸起。 产生黄韧带骨化的机制:可能与局部损伤有关,重度脊柱后凸者的局部发生率可高达57.1%,好发部位下胸段和颈胸段为应力集中区域,也说明与损伤有关;常与氟骨症、DISH、强直性脊柱炎合并存在;与代谢性疾病如糖尿病有关;也有认为是随年龄增长的退行性变;本症也同OPLL相似,存在种族差异,亚裔常见,不仅倭人多发,华人亦不少见。 黄韧带骨化常先发生于椎板上缘及上关节突内缘,与椎板边缘或关节突相连。胸椎任何节段均可发生,多发于胸10~12和颈胸交界,多数病例为多节段,可相邻或间隔发生。骨化块组织依骨化程度分为4个区:韧带区、软骨样区、钙化软骨区和骨化区。有相当部分合并椎间盘突出及 OPLL。 OLF的发病率各家报道不一,日本统计为11.6% ~25%。多数患者年龄在40岁以上,男女之比约为2:1。疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状;但胸椎 OLF 和OPLL属于慢性脊髓压迫性疾病,因而疼痛症状不突出。起病隐匿,逐渐加重,早期仅感觉行走一段距离后,下肢无力、发僵、发沉、不灵活等,休息片刻又可继续行走,称之为脊髓源性间歇性跛行,这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展,出现踩棉花感、行走困难,躯干及下肢麻木与束带感,大小便困难、尿潴留或失禁,性功能障碍等。查体大多为上运动神经元损害为主的表现,即躯干、下肢感觉障碍;下肢肌力减弱,肌张力升高;膝、跟腱反射亢进;病理征阳性等。但当病变位于胸腰段时,则可能表现为下运动神经元损害为主的征象,即广泛下肢肌肉萎缩,肌张力下降,膝、跟腱反射减弱或消失,病理征不能引出;或者同时存在脊髓上下运动神经元损害的特征,如既有肌张力下降,又有病理征阳性等。 临床发现OLF在于提高认识和警惕性。对无明显原因的下肢麻木无力,或已出现椎体束征,如已排除颈腰椎病变,则应想到胸椎脊髓压迫症。①清晰的X线侧位片上可排除胸椎其他疾病,发现椎间孔后部有棘状阴影;②MRI矢状位可显示椎管情况,明确发生黄韧带骨化的节段和对脊髓压迫程度;③ CT 扫描可清楚地显示压迫节段的占位情况,并可确定有无合并OPLL;④MRI无信号表示骨化成熟,低信号及CT骨化密度不均匀则可能继续生长,给医生提供治疗及估计预后的依据。 OLF所造成的椎管狭窄及脊髓损害,一经确诊应尽早手术,手术方式采用“揭盖式”椎管后壁切除减压术,包括椎板、黄韧带、关节突内侧1/2。手术减压范围应超过受压区lcm,以免减压后硬膜膨胀,受切骨边缘压迫。如合并OPLL,后方减压的范围应超过OPLL上下各一个节段。
潘峰
副主任医师
武汉大学人民医院
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