安贞医院风湿免疫科 潘丽丽 眼科 郭佳
小杜是一名大三的学生，最近复习考研压力有点大。这几天他的眼睛又开始不舒服，觉得怕光，还伴有轻微疼痛。小杜意识到他的“老毛病”又犯了，从上大学开始，小杜就犯过两次虹膜炎，这是第 3 次了。他赶快去了医院。
什么是虹膜炎？
虹膜炎属于前部葡萄膜炎，可以是虹膜这个组织的炎症，也可以是虹膜和睫状体联合的炎症。得了虹膜炎患者会表现为眼红、眼痛、畏光、视力下降等症状。
经过眼科医生检查，小杜这次是严重的双眼虹膜炎。眼科医生给小杜用了眼睛局部治疗的眼药水，包括地塞米松、双氯芬酸钠等抗炎的眼药以及散瞳孔的眼药水等，并告诉小杜要定期复查。2 周以后小杜再次来到眼科复查，医生觉得他的虹膜炎改善并不明显，而且他的“老毛病”已经犯过 3 次，这引起了眼科医生的警觉。经验丰富的眼科医生建议小杜到风湿免疫科去看一下，进一步寻找一下病因。
虹膜炎常见的病因有哪些？
引起虹膜炎的原因可以有感染、外伤、手术、自身免疫因素及一些不明原因的特发性因素。其中较为常见的病因就是和风湿病相关的虹膜炎，包括强直性脊柱炎、白塞病等。
风湿科医生仔细询问了询问小杜是否有腰背痛的症状，小杜平时喜欢运动，有时会又腰疼，尤其是早上起床腰背部会发僵，活动活动就好了，没有当回事。医生还询问了小杜的亲属中有没有人患有强直性脊柱炎，小杜说他的叔叔患有强直性脊柱炎，现在脊柱已经变形了，有些驼背。
强直性脊柱炎的腰背痛有其特征性的表现—炎性腰背痛
炎性腰背痛是指 ①腰背痛发生在 40 岁以前；②隐匿发作；③运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛，活动后可缓解；上述满足 4 条即可认为是炎性腰背痛。炎性腰背痛对“强直性脊柱关节炎”有重要的提示意义，也有助于和其他腰背痛如腰肌劳损、椎间盘突出等相鉴别。
接着，医生给小杜做了脊柱关节的检查，并建议小杜完善免疫学检查、HLA-B27 检查以及骶髂关节核磁，结果提示，小杜的血沉和 C-反应蛋白明显升高，HLA-B27 阳性，核磁提示有骶髂关节炎的表现。
什么是强直性脊柱炎？
强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱关节的慢性进行性炎性疾病，好发于青壮年男性。强直性脊柱炎与 HLA-B27 基因位点密切相关，具有家族聚集性，也就是有遗传倾向。一般先出现骶髂关节炎，进而自下而上影响整个脊柱，长期慢性炎症可造成脊柱活动度减低和脊柱强直。
由于强直性脊柱炎起病比较隐匿，骶髂关节的位置比较深，所以部分患者可以没有典型的腰背痛症状。强直性脊柱炎主要病理基础是附着点炎，就是肌腱附着在骨的部位的炎症，或叫肌腱端炎，可以表现为指/趾炎、跟腱炎、外周关节尤其是下肢关节的炎症，部分患者可伴有前葡萄膜炎也就是虹膜炎。研究表明，有超过 1/4 的强直性脊柱炎患者会出现虹膜炎。
强直性脊柱炎合并虹膜炎如何治疗？
首先，眼科局部治疗，尽早应用糖皮质激素类眼药水，如 0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙抗炎治疗；应用散瞳眼药水缓解疼痛，防止瞳孔粘连；还可以辅助非甾体类眼药水，如双氯芬酸钠、普拉洛芬等眼药水联合激素抗炎治疗。如果炎症太重或没有及时治疗，可给与糖皮质激素眼部注射或全身使用。
对于强直性脊柱炎来说，治疗应在医生指导下口服非甾体抗炎药，如布洛芬、美洛昔康等，同时服用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等。合并虹膜炎的患者，首选的肿瘤坏死因子抑制剂进行治疗。规范治疗不仅可改善强直性脊柱炎的症状、预防脊柱变形，对于减少虹膜炎的复发也非常重要。
4.药物治疗
（1）非甾体类抗炎药 有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。
（2）柳氮磺胺吡啶 SSZ 是 5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80 年代开始用于治疗 AS。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。
（3）甲氨蝶呤 据报道疗效与 SSZ 相似。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。
（4）肾上腺皮质激素 一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗 AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用 NSAIDs 治疗无效时，可用 CS 局部注射或口服。
（5）雷公藤多甙 有消炎止痛作用，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。
（6）生物制剂 肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂等（如益赛普、阿达木单抗等）是目前治疗 AS 等脊柱关节疾病的最佳选择，有条件者应尽量选择。
一、H L A—B 27 阳性和阴性的强直性脊柱炎患者临床表现：
1、强直性脊柱炎患者约 10%为 H LA—B 27 阴性。
2、国内研究发现 H L A—B27 阴性的强直性脊柱炎患者临床特点包括：
- 女性多见，平均发病年龄偏晚，临床上较少出现全身症状、急性虹膜炎、外周关节炎及严重的髋关节病变。
- 病情活动性指标的改变（血沉和 C 反应蛋白升高）亦少见，但伴银屑病、结肠炎及合并类风湿关节炎较多，且极少有家族聚集性。
- 总之，H L A—B27 阴性的强直性脊柱炎患者病情较轻、预后较好，且发病机制可能与 H LA—B 27 阳性患者不尽相同。
二、男性和女性强直性脊柱炎特征
1、强直性脊柱炎以男性多发。
2、在不同性别间的区别在于：
- 男性患者多以骶髋部及髋关节疼痛起病。
- 而女性则以外周关节（尤其是膝关节）起病多见；
- 男性患者脊柱受累多于女性；
- 而眼色素膜炎则在女性患者中多发；
- 男性患者 H L A—B27 阳性率高于女性；
- 骶髋关节放射影像改变在男性更为严重。
- 总之，女性强直性脊柱炎发病比男性晚，病情相对较轻，脊柱受累较少见。
- H L A—B 27 阳性率明显低于男性。
肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。《“健康中国2030”规划纲要》强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式， 中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势。
中医病因的病机认识
肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足所致；外因主要与感受烟毒雾霾、 六淫邪气、电离辐射等有关。
肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物 产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、 肾相关。以本虚标实居多。
中医辨治方法
肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患 者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治。
辨病
临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法，也是肺结节辨“病”治疗关键。 肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相应的其病理因素表现出从痰湿向血瘀的过渡。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、 邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食 欲不振、五心烦热、咯痰、及社会/家庭状态功能改善。
辨证
参考《中医诊断学》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》、《方剂学》、《中医内科学》结合相关文献及临床经 验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。气郁伤肺证、寒痰阻肺证、痰热蕴（壅）肺证、痰瘀毒结证、肺阴虚证、肺脾气虚证等。
辨体
肺结节虽然生长在局部，但从一开始 就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现 时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功 能、心理状态等方面特质进行评估以辨明体质指导治疗，体质辨识可参照中华中医药学会于 2009年制定的《中医体质分类判定表》，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳 虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。
中医调护
饮食养生
肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代 茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。 情志调摄
日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好，修身养性，调畅情志。
起居环境 居住室内应保持空气良好，及时 通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。
导引运动
注重规律、适量体育活动，可习练八段锦、五禽戏等传统功法强身健体，借助导引使全身气机通畅。
参考文献：中国中西医结合学会肿瘤专业委员会，北京中医药学会肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组.［J］. 中国实验方剂学杂志，2024，30（1）：149-159
预防复发的几件事
老师您好：
患者在图文问诊过程中，有患者希望能给医生打个电话快速语音沟通完病情并且愿意为电话沟通付费，为满足患者需求，平台推出诊中电话服务，支持患者在图文问诊中购买付费电话沟通。并将于8月9日为您开通诊中电话服务，提高您与患者的沟通效率，增加额外收入；服务默认定价为10元/5分钟，您可在图文设置中自主调整。
1、诊中电话有什么好处
缩短问诊时间：1次5分钟无需长时间多次回复患者问题，短时间高效与患者沟通
获得额外收入：诊中电话服务属于图文问诊的增值服务，用户需要额外付费，增加您的问诊收入
2、诊中电话怎么使用
患者下单后会在医患沟通页看到【诊中电话申请】卡片，您可在方便的时间点击【拨打电话】发起电话沟通，您可在患者下单至图文订单结束后1小时内发起，若您不方便发起可选择取消拨打给患者退单。
3、我不想开通怎么办
如您不希望开通诊中电话服务，可在8月8日24:00前通过以下链接进行反馈。如无反馈，平台将于8月9日为您开通电话问诊服务。后续您可在图文问诊设置中对诊中电话进行关闭或调价，平台建议价格为电话问诊的1/3。
拒绝开通反馈链接：https://wj-dongjian.jd.com/q/66ac377964a230004fc686fc?hideyl=1&ad_od=0
京东健康互联网医院
2024年8月2日
约会的话题“禁区”，你都了解吗？
不一定很Dirty（脏），但可以很戳人
展开更多
