贵阳市血管性痴呆专家

 

 

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视频简介

 

作者：西安交通大学第一附属医院 精神科 主任医师 乔晋

 

中风认知障碍要早期筛查的原因如下：
脑血管病是危害我国人民健康的最常见的疾病，也是引起认知损害常见的病因，所以在脑血管病之后，及时的筛查认知功能障碍、及时的干预，就可能使一部分脑血管病后，出现的认知障碍得到恢复。
所以对于脑血管病所出现的认知障碍的治疗也颠覆了对痴呆的认识--随着认知障碍的研究，好多的痴呆是可以治愈的。

       血管性痴呆（VD）是脑血管病变或血管危险因素引起的脑损害所致的痴呆，患者表现出记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损，是血管性认知障碍中的痴呆阶段。

       VaD的诊断标准，强调3个基本要素：（1）符合痴呆诊断，有认知记忆，精神行为异常等表现；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：①在明确的卒中后3个月内发生痴呆，②突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。

       血管性痴呆包括6个亚型：（1）多发性梗死性痴呆（MID），占75% ；（2）重要部位的单个梗死痴呆，例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆，如丘脑出血；（6）其他，如CADASIL（常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）。

        治疗当面，改善症状治疗的同时应该更加重视各种危险因素的管理，预防脑血管病发作，如血压血糖等等控制，因为预防是最好的治疗。

    认知障碍是是全球卫生系统面临的最大挑战之一。事实上，全世界大约有万痴呆症患者，预计2050年全世界痴呆症患者人数约为1.15亿。老龄化是患痴呆症的最重要的风险因素，发病率从65岁以上的 6%上升到85岁以上的三分之一。因此，随着寿命的延长，总体患病率预计将大幅上升。事实上近年来“沉默的流行病”一词作为认知障碍的代名词经常被引用，随着大家对认知障碍的了解越来越多，很多人开始认识到原来认知症不仅仅是说阿尔茨海默病，还有其他各种不同原因导致的认知障碍，今天我们就来说说继阿尔茨海默病之后最常见的痴呆病因之一的血管性痴呆。

 

血管性痴呆的原因有哪些？

 

     血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆种类，既往人们一直认为阿尔茨海默病就是由脑动脉硬化引起的，直到20世纪60年代末福利德、汤姆林森和罗斯提出了淀粉样蛋白的假说，人们才开始认识到血管病并不是导致阿尔茨海默病的原因。后来人们又认为脑血管疾病只有导致大面积梗死时才引起痴呆，这种说法后续又被推翻了。

 

那血管性痴呆到底和什么有关呢？

 

      一方面它的发病率和年龄密切相关，每增加5岁，风险几乎翻一番。        另一方面它与脑卒中关系更为密切，15-30%的血管性痴呆的老人在3个月前曾经发生过脑卒中，同时曾经发生过卒中的老人发展为该病概率会大大增加。

 

是不是没有发生过脑卒中我就不会得血管性痴呆呢？

     其实不然，很多和阿尔茨海默病相关的风险因素比如说高血压，抽烟，房颤，胆固醇和同型半胱氨酸浓度升高、糖尿病和肥胖，携带APOEe4基因型也同样会增加得血管性痴呆的风险。值得一提的是，老年抑郁也是其中关键一点，研究显示患有抑郁症的老年人更多出现血管功能的异常以及脑萎缩，使得他们更容易发展为血管性痴呆。

血管性痴呆有哪些表现？

 

     那血管性痴呆它会有什么表现呢？它会表现出来记忆力下降吗？它会让老人出现幻觉吗？老人会经常发脾气吗？

事实上这些在血管性痴呆的老人身上确实会发生，但是血管性痴呆的老年人更多的会出现注意力不集中，反应力，执行力上的下降,例如他们很难做一个购物的计划，这些能力的下降比记忆力损害更为突出，同时家属可能会觉得他记性似乎时好时坏，这些都和他大脑血管功能密切相关。与其他认知障碍一样，血管性痴呆老人精神行为异常也是非常常见，这对患者及其家人来说都是特别痛苦的，其中抑郁，冷漠和焦虑，在血管性痴呆患者中尤为突出，相对来说其他特征，如幻觉发生率就比较低，但老人可能出现像帕金森一样的症状，尿失禁等。

     尽管血管性痴呆和阿尔茨海默病的平均认知能力下降水平相似，然而，血管性痴呆患者的死亡率更高，平均生存期为3-5年，主要是由于心脑血管原因使得他们更容易遭受如脑梗，心梗等来自躯体上的打击。

 

如何明确诊断血管性痴呆

 

      接下来我们再来了解一下，如果怀疑家人有这个问题要怎么明确诊断呢？

      首先，需要找到一家专业的医院，完成一系列的认知评估，这些评估可以帮助我们了解老人是不是确实存在注意力下降，执行功能异常，记忆力损害等情况。

      第二步，头颅磁共振的检查是必不可少的，磁共振最为一项没有创伤，没有辐射的检查在痴呆的诊断中起着骨干作用，医生可以通过磁共振检查结果明确脑萎缩程度以及是否存在与血管性痴呆相关的病理改变。

      第三步，血液检查，虽然目前没有哪一项指标能够确诊血管性痴呆。但是一些常规血液检查可以帮助我们排除一些其他类型的痴呆以及合并症，并确定潜在的危险因素或其他认知下降的原因。除了完整的血常规，肝肾功能等异常评估外，还建议评估维生素B12、叶酸、促甲状腺激素、钙和葡萄糖，同型半胱氨酸的水平，条件允许时β淀粉样蛋白浓度，脑脊液中的A β 1-42、tau蛋白和磷酸tau可用于鉴别是否存在共病阿尔茨海默病。

      完成以上检查后就来到最关键的一步，带好以上检查结果找一个专科医生明确诊断以及确定治疗方案。

 

血管性痴呆该如何预防和干预

 

     虽然目前并没有针对血管性痴呆的特效药物，但是大多数和血管相关的危险因素是可改变的，很多研究也显示针对这些危险因素进行有效干预是能够在一定程度上降低血管性痴呆的发生率。

      另一方面，有血管危险因素而无认知缺陷的人群构成了大脑危险人群，这部分人群也同样需要提高警觉度。

      根据对大量数据和计算机模型的分析，消除血管性痴呆的七个最常见的可改变的危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟、低教育水平和心血管疾病）估计可以减少大约三分之一的痴呆病例。

医学研究所在2017年发布了一项重要的科学声明，内容涉及如何维持健康的认知功能。具体而言，这项声明建议采取以下做法进行：

      体育锻炼；

      防治心血管危险因素；

      定期回顾目前使用的药物，和医生充分沟通了解自己是否存在中风和心血管疾病风险。

       采取一些科学的可以维持认知健康的行动比如：积极参与社会活动和继续学习；

      获得充足的睡眠并治疗睡眠障碍如长期失眠，呼吸睡眠暂停综合症等。

 

血管性痴呆可以治愈吗？

 

      痴呆可以被治愈吗？这一直都是人们非常关心的问题，痴呆作为一种疾病很难研究，不仅因为它的病因往往是未知的和多方面的，另一方面它与年龄密切相关，自然的衰老与疾病的变化交互影响。虽然我们还没有获得根治认知障碍的药物或方法，但不可否认可能的预防策略的清单正不断增加，我们必须认识到只有对疾病进行准确的诊断及分类才能够获得有效治疗，尤其是在疾病的早期阶段这一点更为重要。

中风后，尽管身体恢复缓慢，但有时会出现情绪低落或无理取闹。也许是“血管性失智症”

什么是血管性失智症？

动脉型失智症是继退化性失智症之后第二大失智原因，约占所有失智症患者的20~30%，发生于脑血管病变之后，如果是严重中风，在康复后1年内有5%的机率转变为失智症，5年内机率上升到25%，算是蛮高了。

一般而言，小中风，受损的血管比较不会影响认知功能，但复发或发展为小中风的机率会越来越高，所以还是要特别注意；而阻塞小中风的血管，如果恰好位于认知区域，也会引起失智，而一些小中风在出现症状之前并不会有症状，直到出现症状时，可能已经是多次中风，从而影响大脑的认知功能。

由于血管性失智症一定是由脑血管病变引起的，因此老年人患心血管疾病就成了常见病，同时也可能伴有老年人常见的退行性失智症，如阿兹海默症等。但中风后所致的单功能减退，不能说就是“失智症”，如失语症、语言障碍等，一定要有记忆丧失、认知功能障碍才属于失智症。

血管性失智症和阿兹海默症的区别是什么？

它是一种退化性疾病，开始发病后认知功能下降，并且病程加快，不仅记忆力减退，人格改变的症状也更加明显。但是血管性失智症是由脑神经损伤引起的，在接受治疗后可得到轻微缓解，再下降，因此又被称为“阶梯退化”。

血管性失智患者性格变化较慢，一开始可能仅仅是反应迟钝、健忘，或有晕眩感觉，在快要中风的时候，或在中风后还能行走的人中，也可能会出现步态不稳、行走迟缓，但也会逐渐合并其他心理问题。

比如无名的哭泣，抗压减低，变得不喜欢接触人群，甚至有忧郁情绪，但有时又会自己开始大笑等重复行为；这些很容易被身边的家人认为是中风、卧床所致的心理问题，其实是失智症的症状。而且在发病较长时间后，可能会出现幻觉、妄想等症状。

怎样预防血管性失智症？

一旦出现认知功能紊乱，失智患者很难治愈，因此最好的方法，就是避免脑血管病变，可以像电脑断层、核磁共振一样对其进行筛查；而如果颈动脉出现狭窄，供脑血液流动，也会因脑缺血而导致认知功能紊乱，高血压更是一种高风险的病变群体。

简言之，避免引起心血管疾病的因素，是防止血管性失智症的方法，如吸烟、饮酒、三高(高血压、高血脂、高血糖)、肥胖等等，并且要注意多喝水，如果有家族病史也要尽早筛查。

然而，与阿兹海默症相比，血管性失智症只要在早期恢复脑供血，就能阻止一些轻微损伤，并恢复一些认知功能；就像由于颈动脉狭窄而导致的脑缺血一样，可以放入血管支架扩张，减缓脑神经病变。

血管性痴呆的治疗方法主要包括以下几个方面：

• 积极治疗原发性的血管病：比如高血压的治疗、抗血小板聚集的治疗、对血糖的控制以及他汀类药物的治疗。
• 认知症状的治疗：认知症状的治疗没有特效的药物，但胆碱酯酶抑制剂、多奈哌齐等药物可能对血管性痴呆有一定的疗效。此外，吡拉西坦、尼麦角林以及银杏叶制剂也对痴呆有一定的辅助治疗作用。对于合并了一些精神症状的患者，可以考虑使用控制精神症状的药物，如利培酮。对于出现明显睡眠障碍的患者，可以考虑使用一些镇静剂。
• 对症治疗：由于症状可能表现为多种多样，因此需要根据具体情况进行对症治疗。

动脉粥样硬化与脑微梗死和痴呆的关系

    在近期最大和最全面的一项163名尸检老人研究中，发现患有更严重的动脉粥样硬化的人，患脑微梗死的几率增加了2倍。 虽然目前的研究中存在研究设计差异（包括从记忆诊所环境中招募大多数患有认知障碍的人，并且仅将微梗塞作为存在与否的二分法）。这项研究结果表明，不同的血管病类型，包括大、中、小型血管的病变，有不同的病理特征（动脉粥样硬化、淀粉样蛋白沉积和其他）都与微梗死相关。如果将痴呆考虑在内的分析，并未表明不同的血管病变与微梗死在有痴呆和无痴呆的患者中存在差异。

脑微静脉病也是脑微梗死的原因

来自1,066名已故受试者研究中， 有404例（38％）受试者只有一个血管病变，277例（26％）有两种血管病变（为最常见大动脉粥样硬化和小动脉硬化），76例（7％）有三种血管病变。重要的是，在这项研究中发现，即使在没有三种主要脑动脉血管病变（大动脉、小动脉和淀粉样血管病）的受试者中，约15％仍患有微梗死，这表明动脉血管疾病以外的其他机制也可以引起脑梗死的发生。越来越多的证据表明，静脉胶原病I型所导致的微梗死，引起血管性认知功能障碍和痴呆。目前认为，皮层微梗死是由穿支小动脉的闭塞引起的，这些小动脉负责将含氧血液输送到小块脑组织。临床前研究还表明，从皮层中引流含脱氧血红蛋白的穿支小静脉闭塞所导致的脑微梗死，与小动脉闭塞相似。 所以脑微静脉病理学也可能是脑微梗死的一个被忽视的原因。

脑微梗死和痴呆密切相关

    在老化的大脑中，微梗死包括腔隙性脑梗死，是一种很小但非常常见的缺血性脑损伤，其出现频率从16％~64％不等。脑微梗死的直径为0.05-3mm，虽小但有其危险性，这种缺血性病变几乎可以在人脑中的任何地方找到。最近的一项研究表明，脑微梗死可能存在的更严重的影响，比如血管性痴呆。脑微梗死的本身发病机制仍有待阐明，还需要进一步研究导致认知障碍和痴呆的机制。虽然在很大程度上，微梗死可能与较大梗死的发病机理类似，但实际上尚未对微梗死的发病机制进行充分研究。