日喀则地区结核病专家

小儿结核病特指＜3岁的儿童结核病，小儿因为免疫系统发育不成熟，无法自主排痰，无法准确言语表达，和无法有效配合医护诊治，而具有很大的诊断困难，具体表现如下。

1. 小儿结核病症状往往不典型，也缺乏特异性，难以与普通呼吸道感染鉴别；

2. 小儿结核病的免疫学常规辅助检查如：结核菌素试验、结核感染T淋巴细胞检测；因为小儿免疫系统发育不成熟，导致其敏感性、特异性均不高；而且也难以区分潜伏感染和活动性结核病；

3. 小儿肺结核影像学检查与传统肺结核病的差异较大；

4. 小儿结核病载菌量低，肺外结核病比例高，找到结核杆菌的病原学依据比较困难；

5. 各种临床医学指南均不推荐将试验性抗结核治疗是否有效，作为儿童结核病的诊断依据；

6. 各种人为因素也会加大诊断难度：例如部分患儿频繁转诊；部分临床医生应用了对结核菌有作用的抗生素、以及激素的不合理应用等等，导致诊断延误。

结核病在世界范围内仍然是一个严重的公共卫生问题。肺结核在孕妇中发病率较高。在结核病高负担国家，妊娠和产后妇女活动性肺结核的患病率高于60人/10万。同时，结核病是世界范围内儿童死亡和患病的主要原因之一。一旦感染结核杆菌，幼儿尤其婴儿出现结核病情进展的风险，特别是血行播散型结核病和结核性脑膜炎的风险高。越幼小的婴儿，越是免疫不成熟，越可能被传染结核病。因此，如何预防患肺结核的母亲将结核病传播给新生儿应该引起足够的重视。那么，如何预防结核病的母婴传播？

1.孕前筛查

充分认识到青年妇女不孕不育的一部分病因是结核感染所致；对于这部分人群，应常规进行结核感染的筛查；

2.高度警惕、早期发现

妊娠期妇女，一旦出现体重减轻、发热、咳嗽≥3周，乏力、咯血、胸痛、盗汗、气短等症状，经对症、营养等治疗后无好转的人群；或者，B超观察发现胎儿发育迟缓、或出现早产征兆的人群，要进行结核感染的筛查；

3.对母亲的正确应对

妊娠早期（＜12周）发现孕妇患活动性结核病的人群，如没有必须坚持继续妊娠的理由，建议终止妊娠并抗结核治疗。

妊娠中晚期（＞12周）发现孕妇为活动性结核病，世界卫生组织建议孕妇继续妊娠，并应一经确诊即开始抗结核治疗。首选的治疗方案是异烟肼（H）、利福平(R)和乙胺丁醇(E)的组合。世界卫生组织建议孕妇常规使用吡嗪酰胺(Z)， 但由于缺乏使用吡嗪酰胺的安全数据，在美国对孕妇使用吡嗪酰胺尚未获得批准。最终建议由专科医师决定是否使用吡嗪酰胺(Z)，如果使用包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为6个月，即2HRZE/4HR；如果使用不包含吡嗪酰胺(Z)的方案，则治疗时间为9个月，即3HRE/6HR。以上的四种药物均可以配合母乳喂养。链霉素因为可以损害婴儿的听神经而禁止使用。如果出现一线抗结核药物耐药的情况，那么二线抗结核药物需要慎重权衡风险和收益。因为大多数二线药物可能会对胎儿产生有害影响。耐药结核治疗的持续时间需延长至18～24个月。

分娩期妇女发现患活动性结核病，如新生儿同时患有结核病， 则母、婴均应立即治疗，无需隔离，继续母乳喂养， 但母亲应佩戴口罩直至母亲经抗结核治疗并确定不具备传染性后，方可停止佩戴口罩。如新生儿经Apgar评分、结核感染筛查等因素判断为健康儿，则应该予以母婴隔离，人工喂养，直至母亲经抗结核治疗确定不具备传染性后，方可解除隔离。

4.对新生儿或婴儿的正确应对

母亲在妊娠期间未发现患活动性结核病者，新生儿出生后，初步视为无结核感染的健康婴儿。但在产后数周、乃至数月后发现母亲患活动性结核病。此类婴儿应该在第一时间进行结核感染的筛查，根据症状、体征及检测结果，分别归入：①可能无结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阴性）；②潜伏结核感染（无异常症状及体征，TST或IGRAS阳性，胸片未见异常）；③疑诊结核病（有异常症状及体征， TST或IGRAS阴性或者阳性，胸片可见异常）；④确诊结核病这四类中的某一类。

如婴儿＜3月龄，属于①②，应预防性抗结核治疗；属于③④，应给予标准抗结核方案治疗。
如3月≤婴儿＜1岁，属于①，应1岁以内每6个月复测TST，并尽可能每年进行复测。如复测始终TST＜10mm，并排除免疫缺陷，则可明确为未感染结核病，继续观察，无需用药；属于②，应预防性抗结核治疗；属于③④，应给予标准抗结核方案治疗。

小结

由于婴儿结核病的特殊性，难于诊断，后果严重，尤其应强调预防和阻断家庭结核传播的重要性。而妊娠及产后妇女具有结核易感的特点，因此，对婴儿结核感染预防及治疗的措施，应该从母亲准备妊娠即开始进行。

骨结核病是指骨结核，由结核分枝杆菌侵入骨或关节所引起，确诊后主要是进行一般治疗、药物治疗以及手术治疗。

1.一般治疗：应当注意休息，避免劳累，进行局部固定，减少累及相应骨的活动，加强营养，多食用含有蛋白质和维生素的食物。

2.药物治疗：由于存在结核分枝杆菌感染，主要是应用抗结核药物治疗，如利福平、异烟肼、链霉素等，能够控制结核分枝杆菌在体内生长及扩散，帮助机体清除致病菌。

3.手术治疗：骨结核比较严重，药物治疗效果不理想，还应考虑进行手术治疗，如脓肿切开引流术或病灶清除术，将坏死的病灶组织去除，使体内组织恢复正常状态。

在治疗期间要遵医嘱用药，调整心理状态，减轻心理负担，定期就医复查，了解恢复情况。

肛门结核病主要是进行一般治疗、药物治疗，严重时还应考虑手术治疗。

1.一般治疗：应当保持病变部位清洁，避免过度刺激，饮食要清淡，不要食用刺激性食物，不要饮酒，多休息。

2.药物治疗：由于存在结核分枝杆菌感染，可应用抗结核药物治疗，如利福平、异烟肼等，可有效抑制或消除结核分枝杆菌，促进恢复。

3.手术治疗：对于严重的肛门结核病，以上疗法效果不理想，还应考虑手术治疗，通过手术对感染病灶进行清除。治疗期间要遵医嘱用药，手术以后做好术后护理，定期就医复查，了解恢复情况。

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由于我国是全球 30 个结核病高负担国家之一，世界卫生组织估算我国结核病发病数排第 2 位，仅低于印度，又由于肺结核是经呼吸道传染的，所以如果发现自己感染了结核菌也不意外。

世界卫生组织估计全世界有 1/4(接近 20 亿）的人口感染了结核菌，我国人群的结核潜伏感染率达到 13%-20%，即有近 3 亿人感染了结核菌。所以结核潜伏感染率还是很高的。

那么其他的传染病数据是什么样的呢。截止 2021 年 12 月 18 日全球累计确诊新冠病例 2.7 亿，2020 年底全球约三千七百万人感染了 HIV，远远少于结核潜伏感染的人数。

感染了结核菌也不要害怕，有研究表明，受结核菌感染的人其发病概率仅为 10%（5～15%），即 90%左右的人虽受过结核菌感染，但终身不会发病。

不过结核潜伏感染者在未来尤其是感染五年内发展为活动性肺结核的风险还是高于普通人群的。所以结核潜伏感染者要注意增强身体抵抗力，适当进行体育锻炼，不熬夜，均衡饮食，多吃新鲜蔬菜和水果等。

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病，其中以呼吸道飞沫传播的肺结核最为常见，也可侵及肺脏以外的其他部位如肝、肾、脑、淋巴结等器官，称为“肺外结核病”。

易感人群

• 未受结核菌感染与未接种卡介苗者
• 免疫受损与免疫缺陷的人群
• 存在结核易感基因的健康人

易感人群容易感染结核菌，感染后也容易发生结核病。通风换气不良的、较密闭的环境，特别是在集体生活和居住拥挤的群体中，一旦有人发生肺结核，常会造成结核病传染和聚集流行。

治疗方法

结核病是感染性疾病，治疗以化学治疗为主，联合免疫治疗、手术治疗、介入治疗、中西医结合治疗、营养支持治疗的综合性治疗方法。其中，化学治疗是治疗结核病的基石，相对于其他感染性疾病，结核病的治疗时间较长，治疗药物多，药物副作用大。对于初治肺结核，强化期至少需要 4 种有效药物，继续期至少 2 种有效药物联合应用，疗程至少 6 个月。对于耐药，甚至耐多药（MDR）和广泛耐药（XDR）结核病患者，疗程需要 20 个月以上。

总之，治疗原则就是“早期、适量、全程、联合、规律”，在医师指导下进行规范治疗，全程管理，以减少药物副作用、增强患者依从性，保证药物不要中断和间断，必要时在医师的指导下选择手术时机和介入治疗的时机和方法，辅以免疫治疗和营养支持等治疗手段，尽快消灭传染源、切断传播途径，保护易感人群。

和结核病人长期生活确实都有可能会被传染，但并不能因为这个问题就抛弃我们的亲人、朋友，而是该想办法解决，在同结合病人一起生活的时候该注意以下方面：

1. 防止唾沫传播，控制传染源是问题的关键，特别是当传染源比较明确的时候，既有利又有弊端。有利的是知道传染源头所在，做好防护就行，弊端在于传染源太亲近，是亲人或朋友，或者是同事、同学，太多接触防不胜防。

所以结核病人在结核病的活动期间自己在与外界相处的时候就需要特别注意，最好戴上防护口罩，以免唾沫进入空气中。

2. 痰液的处理：病人咳痰最好吐在手纸内，或者吐在纸杯内或者塑料袋等一次性用品中集中烧掉。这是最简便最经济和最有效的防止结核病传播的方法。或者也可以选择采用消毒液浸泡的方法，用1：500的84消毒液，将痰液等分泌物吐在其中，可有效杀死结核杆菌。

3. 肺结核病人咳嗽打喷嚏时用手纸或手绢捂住口鼻，把头转向别出。手纸用后放在塑料袋内收集统一烧掉，不可随地乱仍。咳嗽打喷嚏不要面对他人，不要高声说话，和别人说话应保持最少1米的距离。

4. 通风时肺结核病人居住的房间应采用空气消毒。

最简便的方法每日2－3次，每次不少于30分钟。结核病人的被褥要勤洗凉晒，碗筷及洗漱用品应专用专洗；穿过的衣服、用过的床单被罩等最好用开水煮沸后单洗单放；毛巾、口罩、碗筷等在开水中煮沸10分钟，便可杀死其中的结核菌。

5. 结核病人最好分房居住，难分房居住者，至少单睡一床或者分头居住，尤其是家有小孩的。

6. 家人在照料结核病人以后要注意充分洗脸、洗手以及清洁鼻腔和漱口。

同结核病的治疗一样，需要医生和患者互相配合才能达到预期的疗效。同样结核病患者在日程接触中，也是需要其他人群予以配合的，特别是亲密接触的入家人、朋友。

首先需要摆正心态，应当给予结核病人充分的信心和关照，照顾患者的自尊心，以保证患者的心理健康，更利于疾病的康复。本身结核病就不是一个那么可怕的疾病，亲友更需要给患者一个健康正确的态度，帮助其共同克服以达到治愈的目的。

在很多细节方面，可能患者自身并未注意到，那么一起生活的那些人就需要起到督促、监督、共同战胜疾病的作用。比如，很多患者会出现盗汗，在患者极度虚弱需要照顾的时候，一起生活的人就需要给患者勤换衣被，以免本身防御机制差的患者感染其他疾病如肺炎等。

治疗结核是长期坚持吃药才能达到很好的效果，很多患者出现复发或者疗效不佳的情况，一般都是懈怠了药物治疗，或者干脆主动减量或停药。此时患者亲友应当督促患者积极主动配合治疗，坚持服药慢规定的疗程。

做好这几点，和结核病患者生活也不怕！

抗结核药

1、异烟肼：为 C 类药。

此药脂溶性高，分子量低、几乎不与血浆蛋白结合，故容易通过胎盘，脐血中浓度高于母血。

但对 4900 名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加，目前认为妊娠合并结核者可用。

2、利福平：C 类药。

动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用 RFP，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在 204 例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低，哺乳期可用。

3、乙胺丁醇

B 类药。目前认为本品对人类无致畸作用，孕期患结核时首选。