杨浦区专家

老年女性、冠心病，重度肥胖，合并糖尿病。冠脉重度狭窄、合并钙化，不能支架，转诊到心外科接受冠脉搭桥手术。

患者身高155厘米，体重210斤。常规开胸搭桥手术，恐怕术后胸骨、切口难以愈合。

保留胸骨完整的小切口冠脉搭桥手术是最佳选择，考虑到患者严重肥胖，我们决定在达芬奇机器人辅助下来完成。

患者术后第一天就下地活动了，术后第六天康复出院。

心脏冠脉造影已经成为诊断冠心病的一种常用且有效的方法，现已广泛应用于临床，被称为诊断冠心病的“金标准”。其是指通过导管给患者心脏血管注射造影剂，在X线照射下成像，显示器会显示到冠脉的内部形态、冠脉内的血流速度，并通过造影结果判断冠脉是否存在狭窄和斑块。本文将全面总结冠脉造影的检查流程及结果判读。

适应证1.  胸痛原因待查需要明确或除外冠心病者；2.  负荷运动试验阳性，需要造影进一步明确诊断者；3.  有多重危险因素临床上缺乏客观的缺血证据，冠脉CTA检查显示冠状动脉病变者；4.  临床诊断明确，需要介入或外科手术者；5.  急性心肌梗死需要进行急诊血运重建者；6.  心脏其他疾病或全身其他器官的疾病，手术前需要除外冠心病者；7.  已接受过血运重建者的造影复查；8.  周围血管检查有动脉硬化者，包括有脑卒中病史者。

一般说来，如果胆固醇水平只是靠药物改善的（饮食、运动和吸烟习惯等没有改变），停药后不久，患者的血脂数值就会很快回到以前水平。如果通过生活方式改变，各项指标达到了医生认为的目标值，则可根据整体情况，由医生确定是否调整药物。

处于一级预防阶段的患者，如能改变不健康的生活方式并获得实效，有可能不再需要持续服药，但二级预防（已患有冠心病、卒中或外周动脉粥样硬化）患者为防病情复发或加重，大多应坚持服用中小剂量他汀，同时改变不良生活方式。

心脏看似强大，实则脆弱，在以下几个时刻会不堪一击。

1.用力太猛时。猛发力时，一旦颈动脉内不稳定的斑块“受刺激”脱落，会引发心梗、脑梗，甚至有生命危险。

2.脾气急躁时。爱生气的人，心脏疾病的发病风险和致死率都较高。脾气急躁是A型行为特征的表现，这类人还可能存在争强好胜、不耐烦、急于求成等特点。

3.悲伤抑郁时。过度悲伤抑郁会增加血液中葡萄糖和游离脂肪酸的含量，加重氧化应激反应，促进动脉粥样硬化，以及冠心病和高血压的发展。

4.过度疲劳时。心脏病患者本身就处于代偿/失代偿的边缘状态，过度劳累会加重心脏负荷，打破平衡，从而诱发心肌缺血、心律失常、心衰加重。

5.大量喝酒时。饮酒后数小时内，血管都处于扩张、血流加速的状态，可暂时降低血压，但心率会随之加快，易导致心脏病急性发作。

心血管疾病是一种严重威胁人类健康的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点。随着人口老龄化不断加剧，心血管疾病呈现上升态势。除了药物和手术联合治疗，合理科学的膳食也可降低突发心血管疾病风险。

（1）心血管疾病有哪些常见病种？中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万，心力衰竭890万，心房颤动487万，肺源性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。

1.冠心病：即冠状动脉粥样硬化，这种过程早在青年甚至幼年时期就已经开始。当然，血管只有狭窄到一定程度，或是合并急性血栓形成时才会有明显症状。由于遗传、饮食、生活习惯以及外界环境等因素的影响，不同人发病年龄也不一样，有些人甚至一生也不出现明显症状。

2.运动猝死：现代很多人工作紧张，长期超负荷运转，没时间锻炼。有些人偶尔有一点放松时间，便想起“生命在于运动”的名言，于是跑到健身房狂练一番，或是一口气爬到山顶，殊不知，这样做的危害更大。运动后有点喘，微微流汗，讲话不累，就表示此次运动强度适当。若活动后气喘吁吁，大汗淋漓，明显感到疲乏，甚至有头晕目眩等不适症状，说明运动过量了。

3.心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

（2）常见的心血管疾病致病原因   根据《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，烟草的使用及吸入成为诱发心血管疾病的一大重要因素，全球每年约190万人因为烟草使用或二手烟暴露引发的冠心病失去生命，约占全球冠心病死亡的1/5。估计38.2万人由于暴露于二手烟引发的冠心病而死亡，占冠心病总死亡人数的4.3%。另外，高血压、血脂异常、糖尿病、慢性肾脏病等疾病也会间接导致心血管疾病的发生。2017年，中国有254万人死于高收缩压，其中95.7%死于心血管病。根据2015—2025年中国心血管病政策模型预测，与维持现状相比，如果对Ⅰ期和Ⅱ期高血压患者进行治疗，每年将减少80.3万例心血管事件(脑卒中减少69.0万例，心肌梗死减少11.3万例)。   值得一提的是，空气污染也会导致患上心血管疾病。大量流行病学研究证实，室外空气污染物浓度升高与心血管病死亡及发病增加存在显著关联。总悬浮颗粒物显著增加全因死亡和心血管病死亡风险。2000—2016年，中国归因于PM2.5长期暴露的超额死亡人数逾3000万，年超额死亡人数在150～220万。

（3）心血管疾病患者在饮食上应有什么注意事项？  美国心脏协会(AHA)2021年公布了《2021年改善心血管健康饮食指南》(简称AHA健康饮食指南),提出了维持能量平衡，增加蔬菜水果的摄入，选择全谷物食品、优质蛋白质来源、轻加工食品、低钠盐或无钠盐食物，使用液体植物油，减少含糖饮食以及限制饮酒量等健康饮食模式。

【1】多吃水果和蔬菜，选择多种多样的食物。AHA健康饮食指南中指出，富含水果和蔬菜的饮食模式可以降低CVD风险，且有利于均衡营养。

【2】多项研究表明，水果和蔬菜对心血管具有保护作用，它们含有的营养素和生物活性化合物可以防止组织损伤、抑制动脉斑块的形成。增加蔬菜和水果的摄入量，不仅可降低成年人CVD、高血压和脑卒中的发病风险。

【3】多吃含有膳食纤维、谷物的食品。正如《周礼天官·疾医》云：“以五味、五谷、五药养其病”，特别强调谷物在疾病中的治疗作用。而“五果、五畜、五菜”则是对“五谷”的一个帮助、增益和补充，有助于丰富和充实膳食结构，补精益气以维持身体健康。膳食中纤维有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日入纤维量35克—45克为宜。具有降脂功能的常见食品还有洋葱、大蒜、香菇、木耳、芹菜等。

【4】选择豆制品作为健康蛋白质来源。蛋白质中含有丰富的氨基酸，可以降低罹患高血压及动脉硬化的风险。蛋白质主要分为植物蛋白和动物蛋白，应优先选择摄入植物蛋白(主要包括豆类、坚果等)因此，《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》中推荐，应提高豆制品的食用频率，每日食用大豆 25 g，在健康的动物蛋白方面，应优先选择海鲜、蛋、低脂或脱脂乳制品作为主要来源。同时避免高油高脂的烹饪方式，以防脂肪等物质堵塞血管导致心梗冠心病等疾病的发生；摄取畜禽类时应尽量选择精瘦肉，限制加工肉和红肉的摄入量。4.选择液体植物油和不饱和脂肪酸。AHA健康饮食指南建议用液体植物油(玉米油、大豆油、葵花油、菜籽油和橄榄油等)来代替热带植物油(椰子油、棕榈油和棕榈仁油等)、动物油(黄油、猪油、牛油等)和部分氢化脂肪，从而有效降低LDL-C水平及CVD发生风险

【5】鱼油具有明显的调节血脂功能，能够预防动脉硬化。大量摄取富含ω-3的鱼油可对心血管疾病有积极的预防作用。5.选择轻加工食品，避免过度加工食品，限制含糖饮料及高糖食物（如蛋糕、冰淇淋、糖果等），避免摄入大量高油高脂高胆固醇的食物（如动物的脑子、脊髓、内脏、蛋黄、贝壳类）6.选择低钠盐代替普通盐或选择无盐食物。根据国家标准，氯化钠占60%～80%、氯化钾占10%～35%的为低钠盐。相比于普通盐，低钠盐的钠含量更低、钾含量更高。研究表明，钾通过扩张血管、减小血管阻力和增加尿钠排出，抵抗高钠的升压作用，而相应地控制钠盐摄入同样对高血压有预防作用，也有益于降低CVD的发病率及死亡风险。

【6】不饮酒、酗酒或限制饮酒。根据研究表明，饮酒量的增加与出血性脑卒中和房颤风险的升高呈正相关，但对于冠心病和缺血性脑卒中，饮酒与疾病风险存在J型或U型相关关系，即每日饮酒1～2杯的疾病风险最小。

【7】2022年1月，世界心脏联盟提出，饮酒不存在“安全量”,并批判了少量及适量饮酒有益于心血管健康的观点，认为乙醇及其代谢产物会使心肌细胞和心肌间质纤维化，并导致心肌收缩和舒张功能减退。

（4）小结    心血管疾病具有很高的致残率和致死率，严重地危害着人类的生命健康。对于未患病人群来说，健康规律的饮食习惯可以有效预防心血管疾病的发生，定期体检也能提前预防心血管疾病，45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加吃喝应酬者、高度精神紧张工作者，都属高危对象，应定期(至少每年一次)检查血脂、血压等指标。对于心血管疾病患者来说，更应注意饮食，避免高油高糖高脂肪，少抽烟喝酒，控制体重，避免熬夜，定期体检检查，遵循医嘱吃药，积极配合治疗，减少心血管疾病的发病次数。

参考文献【1】LICHTENSTEIN AH,APPEL LJ,VADIVELOO M,et al.2021 dietary guidance to improve cardiovascular health:A scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2021,144(23):e472-e487．

【2】DU H,LI L,BENNETT D,et al.Fresh fruit consumption and major cardiovascular disease in China[J].NEngl J Med,2016,374(14):1332-1343．

【3】中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会．中国心血管病风险评估和管理指南[J]．中国循环杂志，2019,34(1):4-28．

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为慢性冠脉病和急性冠状动脉综合征。

冠心病与年龄、性别、遗传、性格等多个不可改变的危险因素相关。因此，随着年龄的增加，我们患冠心病的风险也随之增加。

同时，高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖等是导致冠心病发生常见危险因素，属于可 改变的危险因素，这也提示我们通过积极控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等方式，可减少冠心病的发生风险。

冠心病主要的临床表现为胸痛，常由活动或情绪激动等因素诱发，胸痛部位位于胸骨后或心前区，可自发缓解或持续不缓解。此外，冠心病还可出现心悸、胸闷、头晕、乏力等缺血症状，或出现双下肢水肿、活动耐力下降、呼吸困难等心功能不全症状。

冠心病的生活方式干预包括避免受凉、情绪激动等诱发因素，低盐低脂饮食、适当活动、戒烟限酒等。药物治疗包括阿司匹林等抗血小板药、培哚普利等ACEI类药物、美托洛尔等β受体阻滞剂、阿托伐他汀类降脂药等。手术治疗包括冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术等。

如何预防心脑血管疾病的发生

心脑血管疾病对人体健康造成多方面的危害，如冠心病、心肌梗死、中风等，这些疾病可能导致心脏功能衰竭、脑部损伤、肢体瘫痪等严重后果。除了对身体健康的威胁，心脑血管疾病还严重影响生活质量，使患者生活能力下降，经济负担增加，甚至导致残疾和失能。

此外，心脑血管疾病可能增加死亡风险，影响心理健康，带来抑郁、焦虑等问题。采取积极的预防和管理措施，定期体检和及时治疗，对于减少心脑血管疾病的危害至关重要。

冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。严重冠状动脉粥样硬化性心脏病主要采取一般治疗、药物治疗、手术治疗。

1.一般治疗：在急性期时患者应卧床休息，避免随意活动，减少不良刺激。如果出现呼吸困难症状，需给予持续吸氧治疗。

2.药物治疗：由于患者冠状动脉狭窄情况比较严重，而且会出现心律失常或心力衰竭，需要遵医嘱服用抗血小板药物和抗心肌缺血药物，例如阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、酒石酸美托洛尔片等。

3.手术治疗：如果单纯药物治疗效果比较差，且病情危急，需采取手术治疗，手术方法包括经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术。严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，可能会带来危险，建议及时前往医院就诊，及早进行正规治疗。

缓解老人冠心病的方法主要包括饮食调理、生活调理和药物调理等方面。

1.饮食调理：患者在日常饮食中，要注意健康为主，主要以低盐、低胆固醇，富含蔬菜、水果、全谷物和健康脂肪（如橄榄油、鱼油）为主，可以帮助控制体重、血脂和血压的饮食计划有助于保持心血管健康。

2.生活调理：可以进行适度的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。锻炼有助于提高心肺功能、增强血液循环和降低血压，但要注意不要超出自己的能力范围。心理压力可能会加重冠心病症状，因此老人需要学会有效的应对压力的方法，如放松技巧、冥想、瑜伽或参与喜爱的活动来减轻精神压力。

3.药物治疗：老人冠心病的治疗通常包括使用药物来控制症状和减少心脏负担，如常见的抗血小板药物如阿司匹林，抗心绞痛药物如硝酸甘油，降脂药物如阿伐他汀等。此外，老人还要注意定期到医院检查，明确身体状况。

一旦出现异常，需尽快到医院就诊和治疗。