放疗在晚期肺癌治疗中的新角色:从姑息减症到改善预后

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肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,其中非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的80%以上。NSCLC的早期症状不明显,超过1/3的患者初诊时已有远处转移。对于Ⅳ期NSCLC患者,传统的标准治疗策略是含铂类双药化疗,总有效率25%~35%,至肿瘤进展期4~6个月,中位生存期仅8~10个月。部分具有特定基因突变的患者可选择相应靶向药物作为一线治疗。

放疗作为恶性肿瘤重要的局部治疗手段,在Ⅳ期NSCLC患者中既往多作为姑息减症手段。然而,近年来,随着对疾病本身的认识、治疗理念的更新以及放疗技术的进步,放疗在Ⅳ期NSCLC中的作用越来越受到重视。特别是在寡转移状态下,放疗可能更有价值。寡转移是指恶性肿瘤转移过程中存在相对惰性的中间状态,介于局限性原发瘤与广泛性转移之间,存在治愈的可能。研究显示,约26%的晚期NSCLC患者存在寡转移,超过50%的Ⅳ期NSCLC患者存在寡转移。多项回顾性分析显示,寡转移患者中位生存较广泛转移患者延长3~6个月。同时,在多项回顾性研究中,寡转移患者在全身治疗后积极采用局部治疗表现出了生存获益。

2016年,美国MD安德森癌症中心戈麦斯(Gomez)教授进行了一项Ⅱ期随机对照研究,入选转移灶数目≤3个的Ⅳ期NSCLC患者。在一线化疗或靶向治疗后,将无疾病进展的患者随机分为局部治疗组和维持治疗组,前组采用放疗或手术治疗残存的所有病灶,后组仅接受全身治疗(维持治疗或靶向治疗)或观察。研究因局部治疗组生存获益明显,提前结束入组。局部治疗组的中位无进展生存(PFS)期为11.9个月,明显优于维持治疗组的3.9个月(HR=0.35,P=0.0054)。在2018年10月的美国放射肿瘤学(ASTRO)年会上,该团队更新了研究的OS随访结果,局部治疗组的中位OS期为41.2个月,显著优于维持治疗组的17个月(HR=0.40,P=0.017)。

放疗在联合治疗中的意义也日益凸显。对于具有特定突变的Ⅳ期NSCLC患者,靶向治疗已成为一线治疗选择。同时,放疗与免疫治疗可能有协同作用。KEYNOTE-001研究的单中心二次分析显示,对于进展期NSCLC患者,免疫治疗前接受放疗者的疗效明显优于未放疗者。目前有多个NSCLC免疫治疗与放疗联合治疗的随机对照研究正在进行,相信未来会为我们解答更多疑惑。

新放疗技术的应用也为放疗的应用拓宽了边界。立体定向放疗(SBRT)是利用高度精准的放疗技术,将根治性的放射剂量采用少次数、单次高剂量的剂量分割模式,通过外照射方式聚焦到肿瘤部位,达到消灭根治肿瘤的目的,较常规放疗有更高的局部控制率。SBRT在NSCLC脑部寡转移灶的治疗中已有丰富的临床经验,脑转移灶数量≤3个的患者采用SBRT与全脑放疗相比,不仅神经认知功能保护更佳,OS也有明显获益。即使对于EGFR敏感突变的NSCLC患者,也有研究表明,SBRT后TKI治疗的患者预后优于TKI治疗进展后行挽救性放疗的患者。对于原发病灶和其他转移灶,SBRT也显示出了良好的疗效。

总结来说,随着近几年治疗理念的更新和治疗方法的进步,更多的Ⅳ期NSCLC已获得了长期生存的可能。相信通过未来的进一步研究,放疗会以更完善的方式加入治疗,为更多的NSCLC患者带来获益。

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