甲状腺癌的侧颈淋巴结清扫:手术范围、解剖层次和预防淋巴漏的策略
甲状腺癌的侧颈淋巴结清扫是一种常见的治疗方法,特别是对于那些在临床术前影像学中发现并有病理证实的cN1b的分化型甲状腺癌(DTC)患者。这种手术的目的是清除可能存在的癌细胞转移的淋巴结,防止疾病的进一步扩散。然而,对于甲状腺髓样癌患者,是否进行侧颈淋巴结清扫仍存在争议,多数学者倾向于更积极的清扫策略。
在2012年,美国甲状腺协会(ATA)发布了针对甲状腺癌颈淋巴结清扫的指南,对清扫范围进行了修订。对于cN1b的DTC患者,侧颈淋巴结常规清扫范围被规定为Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区,而Ⅱb和Ⅴa区的淋巴结只在临床怀疑有转移的情况下才建议清扫。然而,一些专家认为侧颈淋巴清扫应完整包括颈部Ⅱ~Ⅴ区的清扫,并且应特别注意胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结的清扫。
进行侧颈淋巴结清扫时,术者需要了解清晰的解剖层次和规范的清扫范围。清扫范围涉及颈部重要的神经、血管和肌肉等组织,术者需要在自然解剖层次中找间隙,在间隙中解剖,才能做到“庖丁解牛”。在清扫上界时,应关注二腹肌后腹,以其下缘为界;下界关注锁骨下静脉,尤其是近静脉角处;后内侧关注迷走神经;外界则以胸锁乳突肌外缘或斜方肌前缘为解剖标志。
在清扫过程中,术者需要准确解剖四个组织层次:皮瓣层次、肌肉层次、鞘膜层次和椎前筋膜层次。每个层次都需要特别注意,以避免损伤重要的神经和血管。例如,在清扫胸锁乳突肌覆盖下的副神经周围淋巴结时,需要注意保护好颈丛分支及与副神经的交通支,以避免术后肩臂综合征的发生。
颈静脉角是清扫侧颈IV区淋巴结时的关键之处。该区域是甲状腺癌侧颈淋巴结转移的最常见部位,且文献报道其转移率超过60.0%。因此,术者在侧颈淋巴结清扫时务必要高度重视颈静脉角的处理。在处理颈静脉角时,应采用连续、彻底的方法小心轻柔地分离结扎,必要时缝扎,以有效地预防淋巴漏的发生。
预防淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术中非常重要的一环。除了上述提到的处理Ⅳ区颈静脉角的方法外,术中备留肩胛舌骨肌也是一种有效的预防策略。如遇淋巴液渗漏,可以用超声刀凝断肩胛舌骨肌的肩胛端,然后将肩胛端填塞缝扎固定在淋巴渗漏处,常能有效封闭淋巴液渗漏。