甲状腺癌的侧颈淋巴结清扫：手术范围、解剖层次和预防淋巴漏的策略

甲状腺癌的侧颈淋巴结清扫是一种常见的治疗方法，特别是对于那些在临床术前影像学中发现并有病理证实的cN1b的分化型甲状腺癌（DTC）患者。这种手术的目的是清除可能存在的癌细胞转移的淋巴结，防止疾病的进一步扩散。然而，对于甲状腺髓样癌患者，是否进行侧颈淋巴结清扫仍存在争议，多数学者倾向于更积极的清扫策略。

在2012年，美国甲状腺协会（ATA）发布了针对甲状腺癌颈淋巴结清扫的指南，对清扫范围进行了修订。对于cN1b的DTC患者，侧颈淋巴结常规清扫范围被规定为Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区，而Ⅱb和Ⅴa区的淋巴结只在临床怀疑有转移的情况下才建议清扫。然而，一些专家认为侧颈淋巴清扫应完整包括颈部Ⅱ~Ⅴ区的清扫，并且应特别注意胸锁乳突肌-带状肌间淋巴结的清扫。

进行侧颈淋巴结清扫时，术者需要了解清晰的解剖层次和规范的清扫范围。清扫范围涉及颈部重要的神经、血管和肌肉等组织，术者需要在自然解剖层次中找间隙，在间隙中解剖，才能做到“庖丁解牛”。在清扫上界时，应关注二腹肌后腹，以其下缘为界；下界关注锁骨下静脉，尤其是近静脉角处；后内侧关注迷走神经；外界则以胸锁乳突肌外缘或斜方肌前缘为解剖标志。

在清扫过程中，术者需要准确解剖四个组织层次：皮瓣层次、肌肉层次、鞘膜层次和椎前筋膜层次。每个层次都需要特别注意，以避免损伤重要的神经和血管。例如，在清扫胸锁乳突肌覆盖下的副神经周围淋巴结时，需要注意保护好颈丛分支及与副神经的交通支，以避免术后肩臂综合征的发生。

颈静脉角是清扫侧颈IV区淋巴结时的关键之处。该区域是甲状腺癌侧颈淋巴结转移的最常见部位，且文献报道其转移率超过60.0%。因此，术者在侧颈淋巴结清扫时务必要高度重视颈静脉角的处理。在处理颈静脉角时，应采用连续、彻底的方法小心轻柔地分离结扎，必要时缝扎，以有效地预防淋巴漏的发生。

预防淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术中非常重要的一环。除了上述提到的处理Ⅳ区颈静脉角的方法外，术中备留肩胛舌骨肌也是一种有效的预防策略。如遇淋巴液渗漏，可以用超声刀凝断肩胛舌骨肌的肩胛端，然后将肩胛端填塞缝扎固定在淋巴渗漏处，常能有效封闭淋巴液渗漏。