克罗恩病肛周病变:肛裂的类型与治疗原则
克罗恩病(CD)肛裂可分为两种类型:原发性肛裂和CD相关的特发性肛裂。原发性肛裂与克罗恩病无关,外观特征与一般肛裂相似,通常对坐浴、麻醉药和激素软膏、控制腹泻等治疗有效。然而,在CD患者中,原发性肛裂较少见。
CD相关的特发性肛裂具有深而宽的溃疡,可能多发,常位于侧位,远离正中线,并且常伴随其他肛周疾病。尽管看似严重,但一般不引起症状或症状轻微。文献报道40%~85%的CD肛裂可合并疼痛,80%以上的CD肛裂可自愈。对于肛周活动性CD,可能需要口服甲硝唑、5-氨基水杨酸灌肠或肛门栓剂,甚至考虑使用免疫抑制剂。如果肛裂引起疼痛,应注意是否有脓肿或瘘管形成。如果肛裂不愈合、症状持续,需排除直肠炎的可能性。
在处理原则上,CD肛裂不应施行肛裂切除术。单纯肛裂如果存在肛管压力过高、不伴直肠炎症时,可能对内括约肌侧切术有效。经内科治疗不愈合的肛裂,如无合并直肠炎,大部分可经内括约肌侧切术治愈。如不进行内括约肌切开,最终可能形成脓肿或肛瘘。如同时存在直肠炎,应避免手术。
部分CD患者可能出现一种特殊类型的肛管溃疡,溃疡面宽大而且呈穿透性,可累及大部分肛管,甚至呈环状,对常规的局部治疗无效。这种大溃疡形成空洞常引起肛周剧烈疼痛,高达56%的患者有严重持续性疼痛,35%有排便疼痛。局部治疗如肉芽组织清创术以及局部注射糖皮质激素(同时口服硫唑嘌呤)可能有效,但这些患者常常最终需要切除直肠,并行粪便转流。
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