克罗恩病肛周病变：肛裂的类型与治疗原则

克罗恩病（CD）肛裂可分为两种类型：原发性肛裂和CD相关的特发性肛裂。原发性肛裂与克罗恩病无关，外观特征与一般肛裂相似，通常对坐浴、麻醉药和激素软膏、控制腹泻等治疗有效。然而，在CD患者中，原发性肛裂较少见。

CD相关的特发性肛裂具有深而宽的溃疡，可能多发，常位于侧位，远离正中线，并且常伴随其他肛周疾病。尽管看似严重，但一般不引起症状或症状轻微。文献报道40%~85%的CD肛裂可合并疼痛，80%以上的CD肛裂可自愈。对于肛周活动性CD，可能需要口服甲硝唑、5-氨基水杨酸灌肠或肛门栓剂，甚至考虑使用免疫抑制剂。如果肛裂引起疼痛，应注意是否有脓肿或瘘管形成。如果肛裂不愈合、症状持续，需排除直肠炎的可能性。

在处理原则上，CD肛裂不应施行肛裂切除术。单纯肛裂如果存在肛管压力过高、不伴直肠炎症时，可能对内括约肌侧切术有效。经内科治疗不愈合的肛裂，如无合并直肠炎，大部分可经内括约肌侧切术治愈。如不进行内括约肌切开，最终可能形成脓肿或肛瘘。如同时存在直肠炎，应避免手术。

部分CD患者可能出现一种特殊类型的肛管溃疡，溃疡面宽大而且呈穿透性，可累及大部分肛管，甚至呈环状，对常规的局部治疗无效。这种大溃疡形成空洞常引起肛周剧烈疼痛，高达56%的患者有严重持续性疼痛，35%有排便疼痛。局部治疗如肉芽组织清创术以及局部注射糖皮质激素（同时口服硫唑嘌呤）可能有效，但这些患者常常最终需要切除直肠，并行粪便转流。