2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治的更新和解读
在2017年1月,美国《甲状腺》杂志发表了一篇关于妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南的文章。该指南由美国甲状腺学会、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会和美国母胎医学会共同发布。以下是对其中部分重要内容的回顾和解读。
首先,关于妊娠早期血清促甲状腺激素(TSH)上限值和游离甲状腺素(FT4)值的讨论。由于妊娠期的生理变化,甲状腺功能的实验室指标与非妊娠期有所不同。研究表明,妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平各不相同,因此设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是一个热点问题。妊娠女性血清甲状腺素结合球蛋白的增加会导致血清总甲状腺素(TT4)水平升高,同时妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平的升高也可以刺激TSH受体,使甲状腺激素分泌增加,最终反馈性抑制TSH的释放。随着妊娠的进展,妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15%的健康妇女在妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值(0.4mIU/L)。因此,整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年ATA指南中推荐,妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5mIU/L,妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0mIU/L。但越来越多的研究表明,妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5mIU/L。因此,2017年指南建议建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围,并且推荐将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0mIU/L。
其次,关于妊娠期临床和亚临床甲状腺功能减退的治疗推荐。对于妊娠期临床甲状腺功能减退,研究表明其可能对母亲和胎儿造成不利影响,因此2017年指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲状腺功能减退,大量前瞻性和回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性与妊娠不良结局相关。因此2017年指南建议:当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时,推荐LT4治疗;当TSH介于参考值范围上限和10mIU/L之间、伴TPOAb阴性时,考虑LT4治疗;当TPOAb阴性、TSH值>10.0mIU/L时,推荐LT4治疗;对于TSH介于2.5mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女,既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性,考虑LT4治疗;如不治疗,需监测甲状腺功能。最后,不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。