2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治的更新和解读

在2017年1月，美国《甲状腺》杂志发表了一篇关于妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南的文章。该指南由美国甲状腺学会、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会和美国母胎医学会共同发布。以下是对其中部分重要内容的回顾和解读。

首先，关于妊娠早期血清促甲状腺激素（TSH）上限值和游离甲状腺素（FT4）值的讨论。由于妊娠期的生理变化，甲状腺功能的实验室指标与非妊娠期有所不同。研究表明，妊娠早、中、晚期的甲状腺激素水平各不相同，因此设定妊娠期特异的甲状腺功能参考值范围一直是一个热点问题。妊娠女性血清甲状腺素结合球蛋白的增加会导致血清总甲状腺素（TT4）水平升高，同时妊娠早期母体血清人绒毛膜促性腺激素水平的升高也可以刺激TSH受体，使甲状腺激素分泌增加，最终反馈性抑制TSH的释放。随着妊娠的进展，妊娠中晚期TSH水平逐渐升高但仍低于非妊娠期水平。多达15%的健康妇女在妊娠早期血清TSH值低于非妊娠期时血清TSH最低限值（0.4mIU/L）。因此，整个妊娠期血清TSH值均低于非妊娠期水平。2011年ATA指南中推荐，妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5mIU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0mIU/L。但越来越多的研究表明，妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5mIU/L。因此，2017年指南建议建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围，并且推荐将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0mIU/L。

其次，关于妊娠期临床和亚临床甲状腺功能减退的治疗推荐。对于妊娠期临床甲状腺功能减退，研究表明其可能对母亲和胎儿造成不利影响，因此2017年指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲状腺功能减退，大量前瞻性和回顾性研究表明妊娠期间TSH轻度上升伴甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性与妊娠不良结局相关。因此2017年指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗；当TSH介于参考值范围上限和10mIU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗；当TPOAb阴性、TSH值＞10.0mIU/L时，推荐LT4治疗；对于TSH介于2.5mIU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。最后，不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗。