深静脉血栓形成的诊断和治疗（2017年版）

深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的静脉回流障碍性疾病，主要发生在下肢。这种病症是由于血液在深静脉内不正常凝结引起的，血栓脱落可能会导致肺动脉栓塞（PE）。DVT和PE被统称为静脉血栓栓塞症（VTE），它们是同一种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果包括PE和血栓后综合征（PTS），这两者都可能严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。

为了提高对DVT的诊断和治疗水平，我国发布了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。该指南由中华医学会制定，首次颁布于2008年，经过两次修订后，2017年发布了第三版。本文将摘录指南的推荐要点，以供参考。

诊断

如果患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，并出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛等症状，提示下肢DVT的可能性较大。然而，当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。因此，对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，以明确诊断并避免漏诊和误诊。

常用的辅助检查方法包括血浆D-二聚体监测、彩色多普勒超声检查、CT静脉成像、核磁静脉成像和静脉造影等。其中，彩色多普勒超声检查是诊断DVT的首选方法。对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查；当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者进一步超声检查。

治疗

DVT的早期治疗

早期治疗的主要目的是防止血栓蔓延、促进血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。常用的治疗方法包括抗凝、溶栓治疗、手术取栓、机械血栓清除术和下腔静脉滤器置入等。其中，抗凝是基本治疗，主要包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Xa因子抑制剂和直接IIa因子抑制剂等药物。对于急性期中央型或混合型DVT的患者，如果全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，可以首选机械血栓清除术（CDT）。对于合并髂静脉狭窄或闭塞的患者，成功行CDT或切开取栓后，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。对于单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但在特定情况下，如具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者，建议置入下腔静脉滤器。

DVT的慢性治疗

慢性治疗的主要目的是预防血栓复发和PTS的发生。常用的治疗方法包括抗凝、静脉活性药、类肝素抗栓药和物理治疗等。其中，抗凝是关键治疗，包括新型口服抗凝药物、维生素K拮抗剂和低分子肝素等。对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂；对于伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗。物理治疗主要包括院间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。