深静脉血栓形成的诊断和治疗(2017年版)
深静脉血栓形成(DVT)是一种常见的静脉回流障碍性疾病,主要发生在下肢。这种病症是由于血液在深静脉内不正常凝结引起的,血栓脱落可能会导致肺动脉栓塞(PE)。DVT和PE被统称为静脉血栓栓塞症(VTE),它们是同一种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果包括PE和血栓后综合征(PTS),这两者都可能严重影响患者的生活质量,甚至威胁生命。
为了提高对DVT的诊断和治疗水平,我国发布了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。该指南由中华医学会制定,首次颁布于2008年,经过两次修订后,2017年发布了第三版。本文将摘录指南的推荐要点,以供参考。
诊断
如果患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,并出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛等症状,提示下肢DVT的可能性较大。然而,当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。因此,对于下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,以明确诊断并避免漏诊和误诊。
常用的辅助检查方法包括血浆D-二聚体监测、彩色多普勒超声检查、CT静脉成像、核磁静脉成像和静脉造影等。其中,彩色多普勒超声检查是诊断DVT的首选方法。对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查;当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行血D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者进一步超声检查。
治疗
DVT的早期治疗
早期治疗的主要目的是防止血栓蔓延、促进血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。常用的治疗方法包括抗凝、溶栓治疗、手术取栓、机械血栓清除术和下腔静脉滤器置入等。其中,抗凝是基本治疗,主要包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Xa因子抑制剂和直接IIa因子抑制剂等药物。对于急性期中央型或混合型DVT的患者,如果全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小,可以首选机械血栓清除术(CDT)。对于合并髂静脉狭窄或闭塞的患者,成功行CDT或切开取栓后,建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。对于单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,但在特定情况下,如具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者,建议置入下腔静脉滤器。
DVT的慢性治疗
慢性治疗的主要目的是预防血栓复发和PTS的发生。常用的治疗方法包括抗凝、静脉活性药、类肝素抗栓药和物理治疗等。其中,抗凝是关键治疗,包括新型口服抗凝药物、维生素K拮抗剂和低分子肝素等。对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂;对于伴有肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗。物理治疗主要包括院间歇气压治疗(又称循环驱动治疗),可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深血栓形成和复发的重要措施。