NIPTplus与羊水穿刺：产前筛查的重要性及限制性胎盘嵌合体的影响

随着二胎、三胎生育政策的放开和高龄孕产妇的增加，产前筛查的普及程度日益提高。对于复发性流产的高危、复杂的特殊群体，产前诊断显得尤为重要。下面我们将探讨一例特殊病例，思考胎儿孕中期的NIPTplus和羊水穿刺的结果为什么不一致？引产后胎儿组织和胎盘组织的检测结果为什么不一致？以及造成本次妊娠胎死宫内的最终原因是什么？

首先，我们需要了解胚胎和胎盘的形成过程。受精卵从8个细胞（合子）阶段向胚泡发育过程中，形成由胚泡腔、滋养层和内细胞团组成的囊胚。内细胞团的细胞是胚胎干细胞，具有全能性，未来将发育成胎儿的各种组织。滋养层细胞则构成最早和最外的胚膜，将来发育成胎膜和胎盘。理论上，胎盘细胞和胎儿细胞来源于一个合子，基因组应该是一致的，但在产前诊断中发现少数病例的胎盘出现异常细胞，而胎儿核型无异常，这种现象被称为限制性胎盘嵌合体（CPM）。CPM的发生机制主要是合子体细胞有丝分裂过程中的染色体不分离和丢失，起源可追溯至受精卵特异的细胞系和受精卵种植前及种植后早期特定的时间。这种异常核型受精卵通过自我修复形成的CPM病例，胎儿核型容易出现单亲二体现象。

在产前诊断中，NIPT（NIPTplus）是从母体的血浆里检测胎儿DNA，而羊水细胞可来自于外胚层、中胚层和内胚层，为多来源细胞。该病例中羊水穿刺检测结果是“2号染色体三体嵌合（12%嵌合）”，引产后胎盘组织检测同样是“2号染色体三体嵌合”，而胎儿皮肤组织染色体核型显示正常，证实了羊水标本中的细胞是来源于胎盘界面的，并非是胎儿细胞，明确了该病例是CPM的诊断。CPM是胎儿NIPT（NIPTplus）检测结果为假阴性和假阳性的重要原因，同时也会造成产前诊断中可能由于样本中的异常细胞而误认为胎儿染色体核型异常的误诊情况。CPM通常不引起胎儿畸形，遗传效应以宫内发育迟缓、胎死宫内、死产常见。其病理机制是含异常基因组的胎盘细胞影响或破坏了胎盘的正常功能，进而影响胎儿发育；胎盘细胞含三体核型，通过三体营救恢复正常二体的胎儿，也可出现生长发育迟缓。相关资料显示纯合的2号染色体三体，一般会造成早孕期流产。嵌合的2号染色体三体患者的临床表型多变，主要有宫内生长受限、小头畸形、中面部发育不良、脊柱侧弯、心脏异常等。本病例胎儿与2号染色体三体嵌合表型相符，因此该病例因其发生了CPM，从而破坏了胎盘功能，造成不可逆转的FGR及胎儿心脏异常，继而导致胎死宫内，所以认识到限制性胎盘嵌合现象的存在具有重要意义。综上所述，在复发性流产保胎过程中，我们面对产前咨询时，应该正确认识到产前筛查、产前诊断的重要性和具体意义所在，合理建议孕妇进行相关检测，如遇绒毛或羊水穿刺结果与染色体核型分析结果不一致，或者检测结果为嵌合体时，需要穿刺脐血样本进行检测确认胎儿核型，如果脐血样本核型检测正常，则该病例很可能就是CPM。目前嵌合体现象在遗传咨询中仍是一大难题，我们应该告知咨询的夫妇有存在它的危险性，相信随着科技的进步，更多分子生物技术的运用能够帮助我们，既能避免正常妊娠的终止，又能保证出生人口的质量。