甲状腺癌：原发灶处理和颈淋巴结清扫的适应证

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，近年来全球发病率呈上升趋势，尤其是乳头状微癌。手术治疗是甲状腺癌的主要治疗方法，然而在原发病灶处理范围和颈淋巴结清扫适应证方面存在争议。

对于原发病灶处理范围，欧美学者主张大多数分化型甲状腺癌应行甲状腺全切除或近全切除术；而对于活检结果不能诊断的甲状腺单发结节或活检结果为恶性病变但肿瘤小、低危、单发、包膜内乳头状癌和无颈部淋巴结转移者，也可考虑行腺叶切除术。然而，全甲状腺切除术可能导致严重的术后并发症，如甲状旁腺误切或血供不足引起的低钙血症，双侧喉返神经损伤等。因此，国内肿瘤医院多主张行患侧腺叶+峡部切除术，这种方法在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤时可改行侧入手术路径，不会增加手术难度与术后并发症，并且患者的长期生存质量优于行全甲状腺切除术者，且术后10年生存率在统计学上无差异。

至于颈淋巴结清扫适应证，颈侧区有淋巴结转移（cN1b+）的患者应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术已成为共识。对于分化型甲状腺癌预后较好，转移淋巴结多无包膜外侵犯的患者，保留颈丛的择区性颈部淋巴结清扫术得到逐步推广应用。一般推荐的相对手术适应证为：N1b+的分化型甲状腺癌（ⅤA 区转移除外），且转移淋巴结较小（直径≤3cm）无包膜外侵犯者。手术禁忌证包括：①手术前已有不规范颈部淋巴结清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者；②颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者。

对于颈侧区淋巴结阴性（cN0）的患者，国外学者已趋向一致，对cN0患者可不作颈侧区清扫术。滤泡状癌以血道转移为主，对cN0患者不作颈侧区清扫，也不做中央区清扫；髓样癌由于淋巴转移倾向明显和向前上纵膈转移趋势，对cN0患者可考虑行选择性颈侧区清扫术，同时应常规清扫中央区和注重对前上纵隔区域的淋巴清扫。目前有研究提出根据中央区淋巴结转移的个数或比例来决定是否需要行预防性颈侧区清扫，尚缺乏循证医学数据支持。

对于中央区淋巴结阴性（cN0）的患者，术前评估和术中探查考虑中央区淋巴结转移应该常规行中央区清扫已成共识。然而，国外多数学者并不主张常规清扫；但是应该注意到甲状腺癌转移到中央区的概率在颈部的七个分区中是最高的；且术前B超或CT评估阴性的患者行常规清扫后病理发现仍有很高的淋巴转移率。多数肿瘤医院主张在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（主要包括喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等），在经过专科训练的医生熟练操作下，并不明显增加手术时间，可减少再次手术时因疤痕误伤喉返神经和甲状旁腺，降低颈侧区淋巴结转移概率，有利于肿瘤的准确临床分期和判断预后。对于单侧中央区淋巴结转移的患者，是否需要同期行对侧中央区清扫预测模型的建立，是今后研究的一个方向。

最后，需要强调的是，在甲状腺疾病的诊疗过程中，应加强规范化和专业化培训，提高超声、穿刺细胞学诊断和术中冰冻病理水平，为患者提供更加合理有效的治疗。