EGFR阳性肺癌脑转移：靶向治疗与放疗的协同作用

自IPASS研究开启了EGFR突变非小细胞肺癌的精准治疗时代以来，十项随机研究已经确立了TKI作为一线治疗的标准。2019年NCCN指南推荐EGFR-TKIs为EGFR突变晚期NSCLC的首选治疗方案，包括一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；二代达可替尼、阿法替尼；三代奥西替尼、阿美替尼等药物。同时，联合抗血管新生及化疗的治疗方案也被广泛采用。

然而，靶向药物的优越性引发了对放疗治疗策略的巨大争议。例如，EGFR-TKI与放疗的开展时机及模式：谁先谁后？联合or单用？选择哪一种放疗方式（尤其是寡转移灶1-3个/3-5个）：全脑放疗？放射外科SRS？SRS+WBRT?

FLAURA研究结果表明，奥希替尼单药治疗在一线使用中实现了最长的PFS和OS，患者的PFS可以达到18.9个月，OS可以达到约38.6个月。对于脑转移亚组，靶向治疗显著延长了患者的PFS，三代药物奥西替尼的PFS为15.2m，明显优于一代药物的9.6m。同时，靶向治疗也显著降低了患者的脑部进展风险，1年时中枢神经系统进展风险奥西8%，一代药物高达24%。

然而，靶向药物初始有效率高，但完全缓解比例微乎其微，绝大部分为部分缓解及稳定患者。因此，对于无症状脑转移，放疗至关重要。放疗介入的时机尚无定论，但可以采取三种不同的治疗策略：放疗先行，联合TKI；先EGFR-TKI治疗，进展后再进行放疗；或先靶向至最大缓解后加放疗。从放射外科技术的角度看，通过控制剂量可以降低脑放射性损伤的概率，消灭耐药克隆，增加局部控制，尽量延长靶向药物的耐药时间。