冠脉搭桥术后，男女患者的结局有何差异？

冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术，英文缩写CABG，是成年人中最常进行的心脏手术。注册登记研究和病例回顾研究报告称， CABG术后，与男性相比，女性患者的早期和晚期结局更差，但是已经发表的各研究结果并不一致。研究结果不一致的原因可能在于男性和女性的临床基线特征存在差异，研究数据的质量较差，从而影响研究结果。

 

近期，《欧洲心脏杂志》发表了一项高质量的患者个体数据的系统综述，旨在比较男性和女性患者接受CABG的术后和中期结局。 该项研究的结果表明，CABG术后的头5年内，女性患者的结局比男性更差。但对于年龄超过75岁的患者，男性和女性的结局没有差异，且不受手术技术的影响。

 

研究方法

本项系统综述在文献检索中，检索出所有关于CABG的随机对照试验，即所有患者接受或预计接受CABG的随机对照试验。为了减少小规模研究的影响，本研究只纳入样本量≥400名患者的临床试验。其他的纳入标准是：(i) 试验中同时纳入了男性和女性患者，(ii) 随访时间≥5年，(iii) 文章用英文撰写。

 

主要结局是包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和再次血运重建在内的复合终点（主要不良心脑血管事件，MACCE）。次要结局是全因死亡率。研究采用多变量混合效应Cox回归进行分析。

 

研究结果

纳入的随机试验

文献检索总共确定了1828项试验，其中1225项符合筛选标准。 四项试验满足纳入标准，分别为ART、CORONARY、GOPCABE、PREVENT IV试验。

 

ART试验纳入3102名接受CABG的患者，随机分配接受双侧或单侧胸内动脉移植术（1548 vs. 1554）。试验纳入的患者来自2004年-2007年4个大洲7个国家的28家医院。随访10年时，结果发现，两组的全因死亡率无显著差异（HR 0.96, 95% CI 0.82–1.12），死亡、心肌梗死和卒中的复合结局也无显著差异（HR 0.90, 95% CI 0.79–1.03）。

 

CORONARY试验纳入4752名患者，随机分配接受非体外循环或体外循环下CABG（2375 vs. 2377）。试验纳入的患者来自2006年-2011年4个大洲19个国家的79家研究中心。随访4.8年时，死亡、卒中、心肌梗死、肾功能衰竭或再次血运重建的复合结局发生率在两组间相似（HR 0.98, 95% CI 0.87–1.10）。

 

GOPCABE试验纳入2539名年龄≥75岁的患者，随机分配接受非体外循环或体外循环下CABG（1271 vs.1268）。试验纳入的患者来自2008年-2011年德国的12家研究中心。随访5年时，两组的存活率（HR 1.03, 95% CI 0.89–1.19），死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合结局相似（HR 1.03, 95% CI 0.89–1.18）。

 

PREVENT IV试验纳入3014名计划应用至少两条隐静脉移植血管进行直接CABG的患者，随机分配接受经edifoligide处理或经安慰剂处理的静脉移植血管（1508 vs. 1506）。试验纳入的患者来自2002年-2003年美国的107家研究中心。随访5年时，与单处远端吻合的患者相比，接受多处远端吻合的大隐静脉移植物的患者，调整后的死亡、心肌梗死或血运重建的复合终点（HR 1.15, 95% CI 1.00–1.31）以及死亡或心肌梗死的复合终点（HR 1.21, 95% CI 1.03–1.43）的发生率明显更高。

 

参与者的基线特征

本研究共纳入13193名患者，女性2714名，男性10479名。与男性参与者相比， 女性参与者的年龄更大、症状更多、合并症患病率更高，合并症包括糖尿病、高血压、外周血管疾病、既往卒中。术中时，女性和男性的非体外循环手术率相似；女性接受的移植物和动脉移植物数量明显更少。男性的中位随访时间为5.8年，女性为5.3年。

 

初步分析结果

女性和男性的手术死亡率相似（2.3% vs. 1.7%；OR 1.27, 95% CI 0.94–1.72）。与男性相比， 女性的围手术期心肌梗死发生率更高（6.3% vs. 5.2%）、房颤发生率更低（15.2% vs. 18.5%）。男性和女性的再次血运重建、因出血再次手术、需要肾脏替代治疗和纵隔炎的发生率相似。

 

随访5年期间显示， 与男性相比，女性的MACCE发生风险明显更高（调整后HR 1.12，95%CI 1.04–1.21，P=0.004），男性和女性的全因死亡率无差异（调整后HR 1.03，95% CI0.94–1.14，P=0.51），全因死亡率和卒中的复合终点也无差异（调整后HR 1.04，95%CI 0.95–1.14）。 女性的心肌梗死和再次血运重建的发生率更高，但卒中的发生率没有升高。

 

年龄与性别对MACCE的长期风险有显著的相互作用。75岁是一个分界点。 在75岁及以上的患者中，男性和女性间的MACCE发生率无显著差异。

 

分析讨论

本项纳入13193名患者（包括2714名女性患者）的分析显示， 在CABG术后，女性患者的心脑血管不良事件发生率高于男性患者，但死亡率与男性相似。MACCE的发生率更高，主要是由于心肌梗死和再次血运重率增加所致。

 

一个重要发现是，上述性别差异与年龄相关，在75岁之后性别差异消失。猜测是年轻女性的冠状动脉疾病具有明显的病理生理和不良结局特征，例如，与男性相比，女性更常发生冠状动脉夹层、微血管功能障碍、痉挛或心肌桥，而且急性冠状动脉事件后死亡率更高。

 

研究的另一个重要发现是，术前的左心室射血分数（LVFE）是一种显著的效应调节因素。 术前LVEF>30%的女性，MACCE的发生风险高于男性，而LVEF<30%的患者中则正好相反。

 

本项研究存在一些局限性。在纳入的试验中，结局定义和事件没有标准化。纳入的四项试验以及各研究中心间的手术技术和术后方案可能存在很大的差异。此外，CABG患者的心血管事件发生率在术后第5年大幅增加，需要更长期的随访数据来证实目前的结果。

 

总结

本研究对4项大型CABG试验的汇总分析发现， 手术后的头5年，女性的心脑血管结局比男性更差。75岁以后，性别之间的差异不再显著；性别差异受到术前LVEF水平的影响显著，但不受手术技术的影响。