抑郁症治疗方法

1.药物治疗

（1）常用药物：抗抑郁药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素能和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA），三环（TCAs）和四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、四环类抗抑郁药和 MAOIs 属传统的第一代抗抑郁药，其他均为新型抗抑郁药，后者在安全性、耐受性和用药方便性方面较前者更有优势，是临床推荐首选的药物，其中 SSRIs 又是最常用的一类。TCAs 类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。

（2）常见不良反应：抗抑郁药物常见不良反应包括口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，往往在服药的前几天明显，随着服药时间延长逐渐减轻。在最初阶段与食物同服可减少恶心的发生率，且大多数患者描述恶心是一个短暂的不良反应。

（3）严重不良反应： 5-羟色胺综合征是神经系统 5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征，有可能危及生命。通常表现为自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现 5-羟色胺综合征时应立即停药，并根据症状对症处理。

（4）撤药综合征：抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约 20%的患者中，在服用一段时间的药物后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。撤药综合征的症状可能被误诊为病情复发。

（5）妊娠期用药：关于妊娠或计划妊娠妇女是否继续服用抗抑郁药物，需要权衡药物治疗对母亲和胎儿的获益与不治疗的风险，并向患者及家属交待清楚。对症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可；对轻度-中度抑郁症患者，可给予认知行为治疗和人际心理治疗；对重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，目前孕妇使用最多的是 SSRIs 类药物。研究显示，除帕罗西汀外，孕期使用 SSRIs 类抗抑郁药并未增加胎儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。SNRIs 类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。如果产后开始使用 SSRIs 治疗，应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期长达 1~2 周，母乳喂养的婴儿可能有蓄积效应，其他 SSRIs 类药物在乳汁中的浓度较低。

老年抑郁症药物治疗首选 SSRIs 类，疗效肯定，不良反应少，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受。有报道它们可能会增加胃肠道出血的风险，特别是在高龄老人以及有明确危险因素者，如有出血病史、接受类固醇或华法林治疗等。高剂量 SNRIs 类药物可引起血压升高，如使用应注意监测血压变化。米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。老年患者要慎用 TCAs 类，此类抗抑郁药有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，不良反应大。注意老年患者用药起始剂量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。

（7）共病躯体疾病的抑郁：基层医疗卫生机构常见躯体疾病共病抑郁症，后者会影响躯体疾病的病程。共病时内科用药和精神科用药同时存在，涉及药物间相互作用问题。多数情况下，精神科药物与内科药物相互作用不明显。以下是常伴发抑郁症状躯体疾病的药物治疗情况：

• ①卒中后抑郁：卒中的幸存者中至少有 30%~40%患有抑郁症［19］，目前已知卒中后抑郁会延缓患者功能康复速度。抗抑郁药可缓解抑郁症状，还能提高整体认知功能，促进运动功能恢复。
• 卒中后抑郁的药物治疗推荐使用 SSRIs 类的西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰；帕罗西汀和氟西汀则要慎用，因为会增加心血管和卒中的风险。此外，SSRIs 会增加新发出血性卒中的风险，当已知现有卒中为出血性时，SSRIs 与华法林或其他抗血小板药物合用时，需要密切关注。进行抗凝治疗或阿司匹林治疗的患者，如果要使用 SSRIs，需同时处方质子泵抑制剂护胃。SNRIs 类药物能较好地改善情绪和认知功能，也可以用于卒中后抑郁的治疗。
• ②心血管系统疾病： 20%~30%的高血压患者和至少 20%的冠心病患者共病抑郁障碍。心脏病患者并发抑郁障碍后，未来半年内死亡风险会增加 3 倍以上。一般来说，SSRIs 推荐用于心脏病患者，但要注意抗血小板效应以及与心血管药合用时经细胞色素酶系介导的相互作用。SNRIs 药物和米氮平也有较好的治疗效果，但文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。
• ③糖尿病：糖尿病与抑郁症存在明确相关。患糖尿病后，共病抑郁症的几率将为正常人的 2 倍，病死率增加 1.5 倍。药物治疗方面，SSRIs 类药物能有效改善抑郁症状并使糖尿病控制得更好。

2. 心理治疗：心理治疗对于轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对于重度抑郁发作往往不能单独使用，需在药物治疗基础上联合使用。

• 对于抑郁症患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。一般而言，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁症患者均可采用或联用；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏差，缓解情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍的复发；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适用对象应该有所选择；人际心理治疗主要处理抑郁症患者的人际问题、提高患者的社会适应能力；婚姻家庭治疗可改善抑郁症患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。
• 支持性心理治疗便于在基层医疗卫生机构开展，主要通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。具体包括：（1）积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观面对疾病。（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。

3. 生物物理治疗：近年来，有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。

改良电抽搐治疗是目前临床上最常用的物理治疗方法，它起源于 20 世纪 60 年代的“电休克”治疗，后改良为在麻醉状态下，应用肌松剂并有监护和复苏设备支持下的电抽搐治疗，扩大了适应证范围并降低了治疗风险。对于拒食、有自杀风险、伴有幻觉或妄想、紧张综合征或者需要快速控制症状的患者，MECT 均可作为治疗的首选方案。MECT 治疗前需进行精神状态和躯体疾病的评估，部分患者可有短时间记忆力障碍等不良反应，总体治疗有效率和安全性较高。电休克治疗期间，多数抗抑郁药可继续使用。停用电休克治疗后可用抗抑郁药巩固和维持。

4. 其他辅助治疗方法：除了上述治疗方法外，还有一些其他方法，如光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3 脂肪酸等。这些方法作为抑郁症的辅助治疗已在临床上开始使用，但目前尚缺乏有力的研究证据。