尿液检查的临床意义

郑敏

常规尿液检查包括三部分：一般性状检查、生化分析和尿沉渣有形成分显微镜检查。

尿液一般性状

尿液的一般性状包括尿液的颜色、比重、渗透压和 pH 值等。

（1）颜色：尿中由于存在色素而通常呈淡黄色至黄褐色，尿液的颜色受饮食、运动和出汗等因素影响而变化。而当疾病状态下或者服用某些药物或化学品时，尿色会发生改变，在临床上具有重要意义。

尿液颜色

无色
云雾状
牛奶状
黄色
橘黄色
黄绿色
棕黄色
红色
紫红色
棕红色
棕黑色
蓝绿色

尿比重、尿渗透压：

两者均可评价肾脏浓缩与稀释功能。

①尿比重：反映的是单位容积尿液中溶质的质量，其高低不仅受溶质克分子浓度影响，而且受溶质分子量影响。临床上根据尿比重的不同将尿液分为低渗尿、等渗尿和高渗尿。尿比重＜1.007 为低渗尿；尿比重＞1.010 为高渗尿；等渗尿是指反复多次测定尿比重，测定值固定为 1.010，通常提示终末期肾功能衰竭。正常成人尿比重为 1.016-1.022，尿比重降低主要见于尿崩症、多饮、慢性肾小球肾炎、原发性醛固酮增多症等，而尿比重升高主要见于大量蛋白尿、糖尿病、高热、大量出汗、脱水、心功能不全等。

②尿渗透压：反映的是单位容积中溶质分子和离子的颗粒数，其测定值仅仅与溶质克分子浓度相关，不受溶质分子量影响。正常人尿渗透压为 500-850mOsm（kg·H2O），脱水状态下，尿渗透压可升高至 800-1400mOsm（kg·H2O）。

（3）尿 pH 值：尿 pH 值测定通常采用 pH 计或试纸法。正常人尿液呈弱酸性，pH 为 6.5 左右。下表显示常见酸性尿或碱性尿的原因。

酸性尿

高蛋白饮食、酸果蔓果实
代谢性酸中毒，除Ⅰ型肾小管酸中毒
急性呼吸性酸中毒
发热、脱水
严重失钾
尿路感染
痛风
利尿
药物：维生素 C、氯化铵、排石药物

碱性尿

素食、柑橘类水果
代谢性碱中毒
急性呼吸性碱中毒
Ⅰ型肾小管酸中毒
药物：碳酸氢钠、噻嗪利尿剂

尿液生化分析

包括尿液蛋白质、糖、氨基酸和酮体等。

（1）蛋白质：每日尿蛋白持续超过 150mg 或尿蛋白／肌酐比值（PCR）>200mg／g 称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是： 24 小时尿白蛋白排泄在 30-300mg/24h。

产生蛋白尿的原因一般可分为以下四类：

生理性蛋白尿：
- 功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心力衰竭。
- 体位性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量<1g／24h。
肾小球性蛋白尿：其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或基底膜的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更高分子量蛋白质（主要是 IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。
肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β2 微球蛋白、溶菌酶等。
溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。

（2）糖：尿糖主要是葡萄糖，正常情况下尿糖呈阴性。检测尿糖的方法很多，临床上常用葡萄糖氧化酶法。尿糖阳性多见于以下原因：①糖尿病患者血糖升高超过肾糖阈，即通过肾小球滤过的葡萄糖超过了近端肾小管的重吸收能力。②近端肾小管损伤减少了对糖的重吸收，虽然血糖正常，但尿糖呈阳性，即“肾性糖尿”。

（3）氨基酸：正常人每天由肾小球滤过的游离氨基酸约 1.1g，几乎全部由近端小管重吸收。肾小管对氨基酸的重吸收是依赖肾小管上皮细胞刷状缘载体的主动转运。在一些病理情况下，由于转运缺陷而导致肾小管对一种或一组氨基酸的重吸收产生障碍，从而引起氨基酸尿。常见的引起氨基酸尿的疾病有： Alport 综合征。Fanconi 综合征、氨基糖苷类抗生素中毒、重金属中毒、多发性骨髓瘤等。

（4）酮体：是不饱和脂肪酸的代谢产物，包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。正常人尿酮体呈阴性。当机体不能有效利用葡萄糖、脂肪酸代谢不完全，导致大量酮体产生，此时尿液中就会出现酮体。除糖尿病酮症酸中毒外，尿酮体阳性也可见于长期饥饿、急性发热、低糖饮食等。

尿沉渣有形成分分析

检测尿沉渣有形成分要求留取新鲜的清洁中段晨尿标本，及时送检。如果放置过久，会导致红细胞破碎。偏酸或偏碱性尿液中红细胞可以释放血红蛋白，成为影型红细胞。

1.干化学法：虽然干化学尿液分析仪检测尿细胞成分大大提高了检测速度，但特异性并不高。如隐血阳性或白细胞阳性均需镜检确认红细胞或白细胞。干化学法通常用于筛查。

2.显微镜检查：尿沉渣有形成分主要指细胞、管型、结晶、细菌，而细胞又包括红细胞、白细胞、上皮细胞等。

（1）红细胞（RBC）：显微镜下红细胞表现为光滑、无核、两面凹陷、适度折光性的圆盘状。正常人尿 RBC 计数＜3 个/HP。镜下血尿为 RBC≥3 个/HP，相差显微镜将血尿分为肾小球源性（形态呈多样型）和非肾小球源性（正常形态）。尿中红细胞可见于：①肾脏疾病；②尿路疾病；③肾外病变；④药物毒性反应；⑤剧烈运动等。尿中棘红细胞（红细胞表面“带刺”，均一性，大小一致）对判断肾小球源性血尿更有特异性。

（2）白细胞（WBC）：正常人尿 WBC 计数＜5 个/HP，计数＜20 万/h。尿中白细胞分类需涂片染色才能区分。中性粒细胞为主时，除泌尿系感染外，也见于急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎及狼疮性肾炎Ⅳ型。还应注意排除生殖道分泌物污染。检查时应注意不要混淆有核细胞：白细胞、上皮细胞及肿瘤细胞。

（3）上皮细胞：通常情况下尿沉渣中可检出 3 类上皮细胞：肾小管上皮细胞、移行上皮细胞和扁平上皮细胞。尿液种不同的的上皮细胞也可能具有一定的临床意义：少量上皮细胞通常是细胞新老更替的生理现象；足细胞需用免疫化学法确认，可用于鉴别肾病综合征病因、监测肾小球病变的活动性；肾小管上皮细胞提示肾小管损伤；移性上皮细胞多提示泌尿系统炎症。

（4）肿瘤细胞：泌尿系统除肾脏外均为中空器官，脱落细胞可进入尿液中。通过尿脱落细胞检查可为泌尿系统肿瘤诊断提供线索。

（5）管型：管型在远端肾小管和集合管 Tamm-Hors-fall 糖蛋白和/或各种细胞形成，呈圆柱形。各种管型的临床意义见下表：

管型类型	临床意义
透明	少量（正常）
红细胞	肾小球病变、肾小管间质疾病
血红蛋白	血红蛋白尿
白细胞	急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎Ⅳ型
肾小管上皮细胞	急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、移植肾急性排斥反应
粗颗粒	细胞变性、肾小管间质疾病
蜡样	慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病
脂肪	肾病综合征

（6）结晶和盐类：新鲜尿液不出现晶体。尿液浓缩、偏酸性，冷藏后出现盐类结晶没有病理意义。影响晶体形成的因素主要有尿溶质浓度、尿 pH 值和原尿量。当原尿流经肾小管时，水被重吸收，尿液进一步浓缩。脱水、饮食和服药后导致溶质过饱和，在体内和体外尿液中都会形成结晶。酸性尿常见的结晶有草酸钙结晶、尿酸结晶和非晶型尿酸盐。碱性尿常见的结晶有磷酸盐结晶、尿酸铵结晶和非晶型磷酸盐。

（7）微生物：由于尿液收集并非无菌操作，因此尿沉渣镜检发现细菌或真菌，大多数情况下考虑污染而非感染。当细菌与白细胞并存时通常提示感染。长期应用肾上腺皮质激素或广谱抗生素易发生真菌感染。尿滴虫见于尿道炎或阴道炎。

收起