胃、十二指肠溃疡，从饮食调整到药物治疗

胃溃疡、十二指肠溃疡的治疗要比一般胃炎、十二指肠炎的治疗复杂很多。溃疡病治疗首先需要调整生活方式、改善饮食习惯、注意饮食禁忌，并针对溃疡病的不同分期、不同并发症，采取不同的膳食策略。在药物治疗方面，首先，胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗疗程不同；其次，是否合并幽门螺杆菌感染、是否伴有并发症，用药方案不同；患者表现的主要临床症状不同，用药种类也不同；再次，特殊情况下有些溃疡需要外科治疗，难治性溃疡需要强化治疗；最后，胃炎、十二指肠炎治疗后并非“一劳永逸”，还得预防复发！本文针对以上方面一一做介绍。

一、调整生活方式、改善饮食习惯

（一）一般原则

1、劳逸结合

胃溃疡患者生活起居要有一定规律，不可过分疲劳；劳累过度不但会影响食物的消化，还会妨碍溃疡的愈合。

2、心情舒畅

精神紧张或情绪抑郁，都会引起胃肠功能紊乱，不利于溃疡愈合。

3、注意气候变化

溃疡病发作与气候变化有一定的关系，常发生于秋末至春初较冷的季节，因此溃疡患者必须注意气候变化，注意防寒保暖。

4、进食宜细嚼慢咽、少食多餐

因为咀嚼可以增加唾液分泌，而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃黏膜，而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃黏膜再生。避免过饥过饱：吃得太饱会使胃酸增多，刺激溃疡，不利于愈合；吃得过少，食物不能充分中和胃酸，溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛，并难以愈合。在溃疡急性发作期，宜少量多餐，白天可每隔2小时进食1次，以使胃液酸度变动的幅度减少；症状得到控制后，就应恢复平时的一日三餐，同时应避免吃零食或夜宵，饭后不要立即躺下休息。

5、饮食宜易消化、温度需适宜

溃疡病患者胃肠消化功能减弱，饮食宜细、软、易消化，尽量避免食用过于粗糙、坚硬食物，这类食物不仅不容易消化，会增加胃肠负担，而且在溃疡病活动期会不断碾磨、刺激溃疡部位，影响溃疡愈合。在溃疡病活动期饮食温度要适宜，勿过烫过冷！过热食物刺激溃疡面，引起疼痛，甚至使溃疡面血管扩张而引起出血；过冷食物不易消化，可加重病情。

（二）注意饮食禁忌，避免加重病情

1、戒烟、戒酒

溃疡急性期忌烟、酒；溃疡痊愈后建议限烟、限酒；反复出现消化性溃疡患者，建议戒烟、酒。

2、限盐、限糖

溃疡病患者钠盐代谢降低，进食过多食盐或腌制食品会增加胃酸的分泌；溃疡患者也不宜食用大量的糖，过甜的饮食可以刺激胃酸分泌，并可松弛平滑肌引起或加重胃食管反流。

3、忌酸、忌刺激

避免进食太酸的食物：橘子、柚子、柠檬、柳橙、菠萝、西红柿、凤梨、葡萄等；避免刺激性食物：辣椒、胡椒、大蒜、洋葱、芥末、咖喱粉、浓味汤、浓茶、咖啡、巧克力等。

4、忌多渣、忌产气

溃疡患者应避免吃油煎、油炸食物以及尽量少吃含粗纤维较多的食物，尤其是芹菜、韭菜、莴笋、豆芽、坚果、各种粗粮及腊肉、鱼干、烧烤等食物；但是，溃疡患者如果完全不进食膳食纤维，很容易出现便秘，建议增加进食香蕉、果汁、菜汁、鸡蛋花、蜂蜜等，以维持适量的膳食纤维。此外，溃疡患者应避免进食容易产气的食物和饮料：葱、蒜、萝卜、地瓜、土豆、啤酒、雪碧、可乐、汽水等。

5、加强营养支持

溃疡患者饮食以易消化为主，同时需保证足够热量、蛋白质和维生素，营养丰富有利于促进溃疡愈合。推荐食用瘦肉肉末、鱼、禽蛋、豆制品等以补充蛋白质，必要时可额外补充叶酸、维生素A、C、E和微量元素硒（注意：维生素C不要与叶酸同时服用，两者会相互作用）。

6、慎用特殊药品

避免服用对胃肠有刺激性或损害性的药物。

（1）非甾体抗炎药，如：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、对乙酰氨基酚（扑热息痛、必理通）、保泰松、布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等，该类药物可直接损伤胃肠道黏膜并抑制黏膜修复，从而引起胃十二指肠黏膜炎症、糜烂、萎缩、溃疡，诱发出血、穿孔；需特别注意：很多中、西感冒药物中含有这一类药物成份。

（2）肾上腺糖皮质激素类药物，如：强的松、地塞米松、氢化可的松等，这类药物有促进胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，可诱发、加重胃病。

（3）氯吡格雷、地高辛、碘剂（华素片、碘化钾片、碘化钠片）、四环素、氯化胺（是化痰止咳药物）、奎宁、利血平等药物，均有不同程度的损伤胃黏膜的作用。患有胃病并伴有其他疾病者，在治疗其他疾病时必须要考虑到用药是否对胃有进一步损伤，应尽量避免服用这些药物，必要时可换用其它类型对胃肠影响小的药物，如确因治疗需要无法停用时，可以尝试餐后服药，并大量饮水，并同时服用保护胃黏膜的药物。

（三）溃疡处于不同分期时的膳食

1、溃疡活动期膳食?

（1）推荐流质饮食，适用于消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。

（2）饮食特点是：饮食完全流体状态，或到口中即溶化为液体。食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，以蛋白质和糖类为主。可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营养制剂。

2、溃疡愈合期膳食?

（1）推荐少渣半流饮食，适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失的病人。

（2）饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、软烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、挂面，以及肠内营养制剂。每日5～6餐。?

3、溃疡瘢痕期膳食?

（1）适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的病人。

（2）饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。脂肪不需严格限制。食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即可。恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。

（四）溃疡伴并发症时的膳食
1、溃疡大出血停止后的膳食

（1）溃疡出血停止后（大便转黄），若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。

（2）冷流质以牛奶为主，亦可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食6～7次，每次100～150ml，出血停止后可改为消化性溃疡活动期流质饮食。以后根据病情，实施消化性溃疡病分期膳食治疗。
2、幽门梗阻时的膳食

（1）初期：胃潴留量少于250ml时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉等，每次限30～60ml，逐渐增加到150ml。梗阻缓解后：按急性期膳食调配。

（2）对脂肪应加以限制。

（3）梗阻严重者应予禁食。
3、溃疡穿孔时的膳食

急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，均需禁食。

二、胃十二指肠溃疡的一般药物治疗

目前，由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及抗溃疡药物的不断发展，内科治疗溃疡已经取得了非常好的疗效，超过95%的胃、十二指肠溃疡都可以治愈。

（一）抗幽门螺杆菌治疗

1、所有消化性溃疡患者都需要检测是否存在幽门螺杆菌感染！

2、根除幽门螺杆菌能使胃、十二指肠溃疡的治愈率明显提高！如果消化性溃疡患者存在幽门螺杆菌感染，一定要及时、彻底的根除幽门螺杆菌。关于幽门螺杆菌感染相关知识，详见我的好大夫科普文章 《关于幽门螺杆菌感染，您想知道的全在这里!》。

（二）抑制胃酸

1、抑制胃酸、缓解疼痛、促进溃疡愈合。主要包括：抗酸药和抑酸药，其中抑酸药是首选药物，抗酸药由于溃疡愈合率低，仅作为止痛时的辅助用药。

2、抑酸药包括两类：质子泵抑制剂（英文缩写PPI，就是各种名字末尾带“拉唑”二字的药：奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等）、H2受体拮抗剂（英文缩写H2RA，就是各种名字末尾带“替丁”二字的药：法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等）。质子泵抑制剂的抑酸效果优于H2受体拮抗剂。

3、消化性溃疡治疗通常采用标准剂量质子泵抑制剂：每日1次，早餐前半小时服用。

4、对于没有幽门螺杆菌感染的溃疡病患者，其抑酸治疗疗程为：胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周。

5、如果消化性溃疡合并幽门螺杆菌感染，在抗幽门螺杆菌治疗完毕后，需要继续进行一段时间的抑酸治疗，以完善溃疡病治疗疗程。其中，胃溃疡患者在根治幽门螺杆菌之后，需继续抑酸治疗4-6周；十二指肠溃疡患者在根治幽门螺杆菌之后，需继续抑酸治疗2-4周。

6、如果消化性溃疡合并胃泌素瘤：通常应用双倍标准剂量的质子泵抑制剂，分为每日2次用药。若基础胃酸分泌量>10mmol／h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果。对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高促胃液素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期。

（三）保护黏膜

通过与溃疡面结合，覆盖于黏膜上发挥治疗作用，有利于黏膜细胞的再生。

（四）促胃动力

部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等不适症状，提示有胃排空延迟、胆汁反流者，可以服用促胃动力药。

（五）解痉止痛

腹痛时，可予解痉止痛药；但突发剧烈腹痛时，需警惕溃疡穿孔，应用止痛药可能掩盖病情，耽误及时诊治，需慎用。

（六）改善消化功能

出现腹胀、早饱等症状时，考虑消化不良，可予助消化药物。

三、胃十二指肠溃疡并发症的治疗

1、大量出血

抑酸、补液、止血、输血等内科治疗，尽早行急诊内镜检查，必要时予内镜下止血治疗。

2、急性穿孔

禁食并胃肠减压、抗感染，紧急手术治疗。

3、输出道梗阻

功能性或器质性梗阻治疗方法基本相同，包括：抑酸、促胃动力、输液补液、补充能量、胃肠减压等。

4、癌变

局限性胃早癌可行内镜下治疗；进展期胃癌需外科手术治疗。

四、胃十二指肠的外科治疗

当消化性溃疡出现以下情况时，可以考虑外科手术治疗：

1、消化性溃疡大量或反复出血，内镜下治疗和（或）动脉栓塞介入治疗失败；

2、急性溃疡穿孔或穿透性溃疡；

3、瘢痕性幽门梗阻；

4、胃溃疡癌变或癌变不能除外；

5、顽固性或难治性溃疡。

五、难治性溃疡的处理

1、难治性溃疡的定义

指正规抗溃疡治疗12周（胃溃疡）或8周（十二指肠溃疡），经内镜检查确定未治愈的消化性溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的消化性溃疡。

2、难治性溃疡的治疗措施

（1）积极寻找溃疡病因

是否有幽门螺杆菌感染、服用非甾体类抗炎药、长期吸烟或胃泌素瘤可能？是否恶性溃疡？是否其它疾病（肠结核、克罗恩病）所致的溃疡？明确溃疡病因后作相应处理。

（2）优化抑酸治疗方案

奥美拉唑等质子泵抑制剂一定要在空腹（餐前半小时）服用，避免在餐后服用，否则效果会大打折扣。奥美拉唑效果不好时，换用雷贝拉唑或艾普拉唑。少数情况下，可以考虑加倍剂量的质子泵抑制剂治疗。

（3）酌情延长疗程

溃疡的愈合速度受到溃疡大小的影响，巨大溃疡（直径>2cm）愈合所需要的时间往往大于8周，故应适当延长疗程。

六、如何预防胃十二指肠溃疡复发？

1、单纯抑酸疗法治愈溃疡者一年内复发率高。对于复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因：伴有长期服用阿司匹林或其它非甾体类抗炎药，幽门螺杆菌感染，长期吸烟、饮酒，或长期进食高盐饮食、咖啡、浓茶、辛辣食物、偏酸性食物等习惯，以及之前有过溃疡相关并发症的患者，其溃疡病治愈后复发率明显增加！然后针对性处理。

2、对于长期服用阿司匹林或其它非甾体类抗炎药、且因原发病治疗需要不能停药者，可更换为选择性环氧合酶2抑制剂（美洛昔康、塞来昔布、依托昔布、帕瑞昔布、罗非昔布等），并同时服用质子泵抑制剂。

3、对于幽门螺杆菌感染者，根治幽门螺杆菌之后，溃疡复发率明显降低。

4、溃疡的愈合不仅是黏膜表面的愈合，还需要黏膜下组织结构的修复和重建，在抑酸治疗的同时加强黏膜保护剂的应用，可以使溃疡达到高质量的愈合，溃疡复发率明显低于单独应用抑酸药者。

5、 对于溃疡频繁复发，而且：

（1）患者本身无幽门螺杆菌感染，也没有服用非甾体抗炎药的；

（2）幽门螺杆菌相关性溃疡，而未能彻底除菌的；

（3）因其它疾病治疗，需要长期服用非甾体抗炎药的；

（4）高龄或伴有并发症或其它严重疾病的。

具有以上情形之一的患者，可以采取长期抑酸治疗。治疗方法：每日2次或睡前1次服用H2受体拮抗剂，也可以服用标准剂量的质子泵抑制剂。根据病情维持治疗3-6个月，甚至1-2年。对于老年人，疗程可以进一步延长。