非血栓性髂静脉狭窄腔内治疗的证据

1908年，McMurrich研究了107具尸体，发现35具在髂静脉中有粘连，其中大多数在左侧。随后在1943年，Ehrich和Krumbhaar发现412具尸体中有95具在左髂静脉中有由胶原蛋白和弹性蛋白组成的梗阻性病变。1957年，May 和 Thurner进一步将其描述为左髂静脉的“马刺”，由于血流中断，可能容易形成静脉血栓。

Cockett 和 Thomas 在1965年将这种情况称为“髂静脉压迫”。这些初步研究并没有试图区分非血栓性髂静脉病变(NIVLs)和血栓性病变。然而，最近的证据表明，临床结果和复发率可能不同，需要区分这两种病变类型。

初始静脉造影显示髂总静脉受压(A)。注意IVUS导管显示的导丝偏倚。初步IVUS证实CIV狭窄(B)。

NIVLs是指髂静脉管腔狭窄，通常继发于外部压迫，无相关血栓形成。最常见的NIVLs是在动脉结构和脊柱之间引起的，并与以管壁纤维化或管腔内网状/‘骨刺样’为特征的固有静脉狭窄有关。当右髂总动脉压迫左髂总静脉时，通常称为May-Thurner综合征或Cockett综合征。

髂腔静脉段示意图显示May-Thurner综合征患者的静脉阻塞部位。利用血管内超声发现动脉和韧带交叉点后的阻塞性病变(圆圈)。病变发生于两性、两侧和所有年龄组。NIVL，非血栓性髂静脉病变。

NIVLs患者可出现慢性静脉功能不全(CVI)症状，尽管NIVL相关CVI的真正患病率尚不清楚。CVI症状可显著降低生活质量并增加医疗保健费用。

对于保守治疗后仍有明显持续症状的患者，血管内支架置入术已被用作NIVLs安全有效的治疗选择。为了获得成功的治疗，患者选择至关重要，以适当排除因其他病因而出现症状的患者。

支架置入术前后无血栓性髂静脉病变，注意支架在下腔静脉内的伸展程度。

血管内管理

偶然发现无症状的NIVLs患者不适合血管内介入治疗。在这些患者中，关于包括DVT在内的CVI症状发生风险的咨询，虽然尚未得到前瞻性验证。对于有CVI症状的患者，应首先进行保守治疗，包括定期使用加压弹力袜。

对于中度至重度症状及保守治疗难以治愈的患者，应考虑血管内治疗。对于被认为是导致症状的重要原因的浅静脉病变患者，在置入髂静脉支架前应考虑浅静脉治疗。

梗阻性静脉病变干预的主要目的是建立足够的流入和流出。研究发现，由于病变回缩的原因，不放置支架的血管成形术治疗NIVL是不够的，因此支架是NIVL的主要血管内治疗方式。介入手术包括一系列一般的技术步骤。

左髂静脉闭塞前(左)和支架成形术后(右)的静脉造影图像，注意支架植入术后侧支静脉消失。LT, 左侧。

首先，超声引导下在疾病水平以下获得静脉通路，典型的是同侧总股静脉、大隐静脉头侧或股静脉放置血管鞘。进行初始静脉造影以评估病变和压迫/阻塞程度、是否存在狭窄前扩张和静脉侧支。

然后，IVUS用于进一步评估梗阻性静脉病变，并获得测量值以确定支架的大小。支架的大小根据相邻正常段的大小来选择。在临床实践中，一些医生使用正常的同侧髂外静脉；必须注意不要将狭窄前扩张测量作为参考段，因为这可能导致不正确的支架尺寸。

之后部署一个自膨支架，延伸到髂外静脉，通常的目标是围绕髂外静脉的自然曲线扩展支架，使支架在正常解剖中有足够的锚定，以最大限度地降低支架移位的风险。Wallstent(Boston Scientific)是elgiloy支架的一种，目前已被批准用于治疗髂股静脉阻塞。

此外，自膨镍钛诺支架如VICI (Boston Scientific)、Venovo (Becton Dickinson/Bard)、Abre (Medtronic) 和 Zilver Vena (Cook Medical) 等也已被批准在米国应用。在欧洲，Sinus Venous (Optimed) 和 BlueFlow (Plus Medica) 是额外的选择。

X线影像显示Z支架修饰以恢复髂总静脉分叉处的正常通畅。Z型支架部署在Wallstent内层叠于上端。Wallstent的上半部分伸入下腔静脉，简化了双侧支架置入。双侧Z型支架的交叉使支架的总直径保持在IVC范围内。Z型支架的下半部分受到Wallstent的约束，防止侵蚀的同时增加了髂-下腔连接处的径向强度，这是一个关键的阻塞点。Z型支架相对于Wallstent应过大，以防止栓塞。

历史上，>50%区域狭窄(对应大约30%直径狭窄)的病变被认为是支架置入术的候选者。最近的证据表明，情况并非如此。在前瞻性单臂VIDIO试验中，68例CEAP C4-6患者放置支架，其中48例有NIVL(20例有血栓后病变)。

该研究发现狭窄面积与预后之间没有相关性，当NIVL采用>61%直径狭窄的较高阈值时，受试者工作特征曲线面积分析显示临床改善。

基于这项前瞻性试验，有米国专家建议，相对于正常静脉段的平均参考直径(在临床实践中，通常是髂外静脉)，有>61%直径狭窄的病变的患者可以考虑放置支架。放置支架后，重复静脉造影和IVUS确认合适的支架位置/贴壁和通畅的血流存在。

侧支如果最初存在，可以在这一步重新评估解决，提示治疗结果。目前，关于支架置入术后抗凝或抗血小板药物的使用尚无共识，有专家表示在NIVL支架置入术后并不常规使用抗凝药物。

45岁女性，静脉跛行，下肢水肿。(a)血管内超声(IVUS)显示严重压迫左髂总静脉(绿色圆形轮廓的髂总静脉)。(b) IVUS显示健康的左髂外静脉，用于确定支架尺寸(绿色圆形髂外静脉轮廓)。(c)初始静脉造影显示左髂总静脉受压(实箭头)，盆腔静脉交叉引流(箭头)和腰椎侧支形成(开放箭头)。(d)放置14毫米自膨镍钛合金支架后，侧支血管减少。支架放置后，IVUS显示无残余压迫的静脉腔(未显示)。

对于NIVL伴卵巢静脉反流并伴有慢性盆腔疼痛症状的女性，应根据其主要症状特征指导治疗。对于主要表现为盆腔疼痛和轻微下肢症状的患者，建议在NIVL支架置入前进行卵巢静脉栓塞。对于以下肢症状(包括静脉跛行)为主要特征的患者，建议考虑初始置入支架。随访时患者应重新评估，如果症状难治性或仅轻微改善，应分期置入NIVL支架或卵巢静脉栓塞。

结果和并发症

支架置入已被证明可以改善NIVL患者的疼痛和肿胀，溃疡愈合和生活质量。近90%的患者报告水肿缓解。据报道，超过80%的患者溃疡愈合，一项研究报告，与血栓后髂静脉病变相比，NIVL患者的愈合更好，5年愈合率分别为87%和66%。

原发性梗阻性病变的肢体经股顺行静脉造影。近距离观察可见半透明的髂-下腔交界处稍增宽，但静脉造影不明显(左)。血管内超声检查有明显的梗阻性病变。随后支架前球囊扩张显示狭窄的“缩腰”(右)。

多项研究报告了NIVLs血管内治疗的良好通畅率。一项荟萃分析显示，1年期间一期通畅率为94.1%，3年期间为88.9%。3年辅助治疗下的一-二期通畅率为100%。

在最近的前瞻性、多中心试验VIRTUS中，170例>50%狭窄的有症状患者成功放置了自膨镍钛合金支架。1年后，NIVL肢体的一期通畅率为98.4%，而血栓形成后肢体的一期通畅率为79.8%。

在这项研究中，包括VCSS≥2或CEAP≥C3的患者，64%的患者(包括NIVL和血栓后肢体)在1年内显示VCSS至少减少了3个点，特别是NIVL肢体平均减少了5个点。

CEAP分类系统

大多数(58%)患者(包括NIVL和血栓后肢体)报告1年内生活质量得到改善，慢性静脉功能不全生活质量问卷-20至少降低了9分，特别是NIVL肢体平均降低了14分。

与血栓后病变治疗相比，在NIVL治疗中，导致支架内再狭窄的物质的进展速度较低。一项研究报告称，在NIVL病变放置的支架中，大约有1%的支架出现导致>50%狭窄的物质累积率，而在血栓形成后病变放置的支架中，这一比例为10%（前者为1%）。

NIVL血管内治疗后最常见的并发症是通路相关的并发症，包括出血、血肿或动静脉瘘；后者的风险通过使用超声引导进一步降低。

另一个常见的并发症包括但不限于支架引起的背痛，这通常是自限性的。

髂静脉支架置入的一个特殊并发症是对侧髂总静脉血栓形成，这是由于支架延伸到下腔静脉而导致的，但这种情况并不常见。

俯卧位静脉图(A-C)显示左髂静脉支架置入延伸至下腔静脉远端并覆盖右髂总静脉口后出现右髂股深静脉血栓形成，经导管定向溶栓及双管髂腔支架置入技术治疗，完成情况良好。

(A)计算机断层扫描(CT)静脉造影显示初始血栓形成的右髂内静脉(箭头)同时左髂股深静脉血栓形成。(B) CT静脉图显示左侧卵巢癌压迫左髂总静脉(CIV)支架并有右侧CIV血栓形成(箭头)。

少见的并发症如支架断裂、错位、移位或腐蚀也有报道。

总之，适当的初始患者选择是NIVL血管内治疗成功的关键。鉴于相当数量的NIVL在临床上是沉默的（无明显症状或临床表现），不值得治疗，需要进一步研究以确定哪些病变或临床特征导致NIVL引发临床症状。

研究表明，在有经验的中心进行支架放置是安全有效的，对临床有指示的患者有很大的积极效果。

附：查令十字 (CX) 小组面临的难题：NIVL患者是否应该接受支架治疗?

非血栓性髂静脉病变(NIVL)患者是否应该给予静脉支架？

在最近由Atrium健康Sanger心脏和血管研究所静脉和淋巴项目主任Erin Murphy(夏洛特，米国)主持的查令十字 (CX) 血管直播讨论中，Galway大学医院介入放射科顾问医师Gerry O'sullivan(戈尔韦，爱尔兰)和Guy & St Thomas NHS基金会血管外科顾问医师、伦敦国王学院静脉外科教授Stephen Black(伦敦，英国)被提出了这个问题。

Gerry O’Sullivan, Stephen Black

Murphy开始说道：

我们将讨论查令十字(CX)国际研讨会静脉会议上最有趣的辩论之一，治疗NIVLs对晚期疾病C3至C6的作用。

圆桌视频讨论涵盖了O 'Sullivan和Englewood医院静脉疾病中心主任Steve Elias (Englewood, USA)之间的早期辩论，其焦点是“C3-C6疾病[NIVLs]的治疗有临床证据支持”。

Black：

我认为困难在于把C3、4、5和6疾病合并为一组。当处理C6疾病时，很少有人会反对尝试支架。然而，对于那些只有“C3期腿部肿胀”的患者，争论就在这里。

O'sullivan：

我认为这是真正的困难，因为现在很多病人在接受支架治疗，我认为这是可疑的适应症。

对医生来说，放置支架很容易。不过，在病人体内植入支架并不总是正确的做法，至少在开始治疗时是这样。

在治疗溃疡愈合的C6患者时，O'sullivan同意，“支架是一件非常值得做的事情。”

Murphy对此表示同意，虽然一些患有C3静脉疾病的患者确实从接受支架中受益，但“这是一个难以克服的患者群体。”

Black：

人们需要了解的是，所有的肿胀，在某种程度上，是淋巴水肿，淋巴系统开始失效。

一旦淋巴管停止工作，患者就无法恢复。因此，即使是那些因静脉高压导致腿部肿胀的患者，也就是may - thurner或NIVL病变，支架治疗可能不会改善这种情况，因为可能为时已晚。

Murphy回应：

设定患者的期望是这一群体中重要的事情之一。

然后她继续向O'sullivan和Black提出了一个问题。“你们有什么建议给那些正在治疗这些患者并试图分类这组难以诊断的水肿患者吗?”

O'sullivan：

成像是一个重要的因素。我认为你想要舒服地进行你的成像。你也要对你的成像提出批评，因为在我看来，成像往往会忽略狭窄。

他还提到了血管内超声(IVUS)最近是如何使用的，并有好处。

O'sullivan认为：

血管外科医生正在寻找的是一种工具，可以准确测量或量化髂静脉病变的位置，以及支架是否会受益。我认为医生们现在迫切需要这种特殊的工具。

然后，O'sullivan评估了实际情况，他说：

应该与患者交谈，以确定他们愿意做什么，并设定期望。建议问病人：你愿意穿长袜吗？你愿意服用抗凝血剂吗？你准备好忍受一个模糊的机会或事情出错的可能性吗？你必须向你的病人解释支架不是可以取出的东西，它是终生的。

Black同意O'sullivan的看法，他回答说：

我认为这些都是很好的观点。你应该记录一段非常好的病史，正确检查你的病人，确保你了解可能导致腿部肿胀的其他因素，并消除这些因素。

Black还解释了他是如何为他的病人设定期望的，他说：

我会告诉病人，如果肿胀是他们支架治疗的主要问题，那么第一，病情好转的几率是50%。情况可能不会好转，(我)也不会做出任何承诺。第二，改善需要很长时间。

如果你计划在C3病人身上放置支架，你必须绝对确定你需要。

Black引用了Elias的观点，即C3疾病可能应被视为一种独立的诊断。

O'sullivan补充说：

因为造成肿胀的原因有很多，所以这是一个有价值的措施吗？我认为，如果今天的辩论是‘是否有证据支持C5和6患者的支架置入’，我认为结果会非常不同。

O'sullivan总结说：

我坚定地相信支架置入是治疗C5和C6患者的正确行动选择。这些患者真的需要一个支架，因为他们的溃疡很可怕，我们花了一辈子的时间试图避免患者患上溃疡。

Murphy在谈话结束时说：

我认为我们可以同意，今天辩论的最终结果是，我们需要更多的数据。