王医生评2017年加拿大高血压指南

自 1998 年以来，加拿大高血压教育计划（CHEP）颁布该国第一部高血压指南以来，CHEP（现改为 Hypertension Canada）每年年初都对指南进行更新。2017 年初最新一版的指南发表以来，引起学术界广泛讨论，其中最多的争议话题在于是否还要根据年龄和衰弱程度确定老年高血压患者血压目标，这其中更牵涉到如何看待美国 2015 年完成的 SPRINT 研究结果，另外指南还更新了关于肾动脉肌营养不良（FMD）的筛查等章节。在整体策略方面，加拿大指南一直坚持整体风险评估的推荐，强调诊室外血压测量的重要性，以及采用自动诊室血压测量方法（AOBP）。

1 血压测量与随访建议

近年来的各种指南均强调了血压监测和随访的重要性，单纯的诊室血压由于各种不可控的随机因素，并不能完全反映患者的血压水平，2017 年指南给出了详细的诊断和随访步骤，特别强调诊室外血压在血压管理中的重要性。这些建议看起来并不是很简单的事，这其中也反映出高血压诊断的复杂性。诊室和诊室外血压测量标准存在重要差异，即使是诊室血压，通常的医生或护士测量血压的方法和患者自动的血压测量也存在重要差异，而这些差异在高血压精细化管理的今天不可忽视。因此，管理高血压必须考虑到不同的血压测量方法得出的数据存在不同。

此外，2017 年加拿大指南并未对欧洲和中国指南中讨论较多的血压变异问题过多着墨，其中最主要的原因还是在于这些血压变异性的指标仍然缺乏重要的临床试验证据的支持。

2 开始降压治疗的时机和降压治疗的目标值

降压治疗的时机是 2017 年加拿大指南更新的重点，特别强调不必考虑年龄和衰弱状态，老年人能从降压治疗中获益。与 2013 欧洲心脏病学会（ESC）认为，老年人平均收缩压≥160 mmHg 再开始降压治疗相比，2017 加拿大指南对降压治疗更为积极，直接以靶器官损害和危险因素的有无作为降压时机的分类依据：（1）有靶器官损害和心血管危险因素的：平均收缩压≥ 140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg 时即启动降压治疗；（2）无靶器官损害和心血管危险因素的：平均收缩压≥ 160 mmHg 和（或）平均舒张压≥ 100 mmHg 时即启动降压治疗。2017 加拿大指南删除了既往指南中关于老年高血压患者的不同降压目标。认为不论是年轻人还是老年人，对于无特殊药物强适应证的成年高血压患者来说，治疗目标：收缩压＜ 140 mmHg，舒张压＜ 90 mmHg。本指南同时指出，血压控制在 ≤ 120/80 mmHg 可以显著减少心血管致死事件，患者依从性仍然良好。对于年龄≥ 50 岁且收缩压≥ 130 mmHg 的高危患者，推荐选择合适的患者进行目标收缩压≤120 mmHg 的强化治疗，通过测量指导强化治疗。强化治疗在某些高危患者中需谨慎（处于心脑血管事件的急性期）：（1）合并缺血性心脏病和左室肥厚应避免舒张压≤60 mmHg；（2）出血性卒中急性期，不建议将收缩压降至＜140 mmHg。

合并糖尿病的高血压患者的治疗目标：收缩压＜130 mmHg 和舒张压＜ 80 mmHg；与 2013 ESC 指南中合并糖尿病的高血压患者的治疗目标（收缩压＜140 mmHg 和舒张压＜85 mmHg）相比，治疗态度更积极。关于降压目标部分，做出的最主要更新是不再根据年龄和衰弱状态不同而确定不同的血压目标值，证据基础是来自 SPIRNT 研究的结果，同时这部分也是争议最多的部分。

3 健康行为管理

各版指南均强调了在降压过程中健康行为管理的重要性，均提倡高血压患者应加强体育锻炼、减重，戒烟，限制饮酒量，低盐饮食，多吃蔬菜水果、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、 植物来源的蛋白质，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。2017 加拿大高血压指南认为无高钾风险的患者应适当增加饮食中钾的摄入。此外，2017 加拿大高血压指南还着重强调了压力可能导致高血压患者血压升高，因此压力管理应被视为一种生活干预方法。当使用放松的方法时，个体化的认知行为干预可能对降压更有效。

4 降压药物的选择

2017 加拿大高血压指南指南再次强调不同种类的降压药物，包括利尿剂、β受体阻滞剂（BB） 、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），无论是单药方案还是联合治疗方案，均可以用于降压初治。这点对于我国高血压治疗有更重要的意义，因为 CCB、 β受体阻滞剂等药物价格低廉供应广泛，因此应用更加方便，有利于提高我国血压达标率。BB 不作为≥ 60 岁无合并症患者的一线治疗药物。对于大多数高血压患者来说，初治推荐联合用药。合并特殊情况下的高血压患者的优先推荐药物在各种指南中并无太大区别。

5 肾动脉肌纤维发育不良（FMN）的就诊建议

肾血管性高血压作为一种常见的继发性高血压， 其诊断与治疗策略在各版指南中都有所体现。2017 加拿大高血压指南提供了肾动脉 FMN 的详细就诊建议。诊断方面：推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉 FMD 的筛查（均具有相似的敏感性和特异性）。治疗方面：建议已确诊为肾动脉 FMD 的患者就诊于高血压专科医生。2017 加拿大高血压指南与 2013 ESC 指南一致建议，由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行最佳的药物治疗，对于肾功能在过去 6~12 个月稳定的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压，应首选药物治疗。对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压、进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术。对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者，应考虑血运重建。血运重建方式不包括支架植入术的肾动脉血管成形术。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄、经过 2 次失败的血管成形术后出现再狭窄的患者，应考虑外科血管重建术。

6 总结

总体上看，每年都更新的加拿大高血压指南通过回顾最新临床试验证据，对相应的诊治建议做出及时更新，今年的更新重点在于血压的测量方法、血压目标管理和继发性高血压的管理。高血压的管理更需考虑社会医疗资源的长期性，因此做出这些诊治建议既要根据证据，也要考虑本地区的实际情况。国内的学术界对其中的一些具体建议仍存分歧，如血压目标方面的建议，这需要考虑到不同学者对相同证据存在不同解读的因素，也应需充分理解制订高血压防治策略复杂性，不仅需要考虑医学本身的问题，还要考虑到社会、经济甚至是文化的因素，这些因素对高血压管理的影响是不可忽视的。