不可手术的早期肺癌的优先治疗选择有哪些？

手术已经成为早期非小细胞肺癌的标准治疗模式。但是，因高龄、肺功能差、心功能不全、其他严重内科疾病不能接受手术或不愿意接受手术的这部分患者该采取何种治疗手段为最优方案？

目前早期肺癌的局部治疗手段有微波消融、射频消融、冷冻消融和立体定向放疗等，到底哪种技术在不能手术的早期早期非小细胞肺癌更具有治疗优势？

微波消融的原理实际上与“微波炉”的原理一样，就是通过微波加热导致肿瘤组织发生凝固性坏死，达到“烧死”肿瘤细胞的目的。临床操作是采用 915MHz 或 2450MHz 两种频率，在 CT 等影像技术引导下，将一根直径仅 2mm 的微波针经皮肤穿刺进入肿瘤组织内，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达 60～150℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，避免损伤周围重要脏器。

射频消融是指射频发射器产生高频率转换的射频电流，使组织内的离子随电流正负极的转换而频繁震荡，产生摩擦作用，将电能转化为热能，使组织的温度升高，从而使肿瘤细胞发生热凝固性坏死和变性。热能的积累超过细胞的耐受而引起细胞死亡称为凝固性坏死。

冷冻消融主要是降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶，导致肿瘤细胞脱水、破裂。同时冷冻使微血管收缩，血流减缓，微血栓形成，阻断血流，导致肿瘤组织缺血坏死。肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生抗体，提高免疫能力。

立体定向放射治疗（SBRT）又称立体定向消融放疗（SABR），是将放射治疗的高剂量精确投照到颅外体部肿瘤病灶上,从而使肿瘤受到高剂量和肿瘤周围正常组织受到低剂量照射的一种特殊放疗技术。其概念起源于颅内转移癌的治疗。SBRT 的主要机制是在线影像介导下，将“杀灭（消融）”性放射剂量，稳、精、准地聚焦在小肿瘤（直径＜5cm）上，达到“稳、准、狠”的根治作用，其优点在于高效且无创。

立体定向放疗效果类似锋利的手术刀对病灶进行锐利切割，而同时又最大程度保护周围正常器官不受射线影响，故立体定向放射治疗又俗称 X 刀。就好比凹面镜将太阳光从不同的角度聚焦在一点，它对肿瘤来讲是一种摧毁式的一个放射治疗方式。

2003 年，印第安纳大学 McGarry 首次报道了采用 SBRT 治疗早期非小细胞肺癌的前瞻性临床研究结果，2 年控制率达到 95%，总生存率 55%。2010 年发表在 JAMA 上的 RTOG0236 临床试验结果显示： SBRT 治疗早期非小细胞肺癌的 3 年无病生存和总生存率分别为 48.3%和 55.8%，从此奠定了 SBRT 成为治疗不可手术早期非小细胞肺癌患者标准治疗的基础。2012 年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，SBRT 成为不可手术的早期非小细胞肺癌的首选治疗。

2015 年，美国 MD 安德森癌症中心的张玉蛟教授合并了 STARS 和 ROSEL 的两项独立的、临床 3 期随机对照研究结果，对比了 SBRT 和手术切除治疗可手术切除Ⅰ期非小细胞肺癌患者的疗效。SBRT 组和手术治疗组的中期随访时间分别 40.2 个月和 35.4 个月，可评估 3 年生存率为 95%和 79%，3 年无复发生存率为 86%和 80%。研究显示，除手术外，立体定向放疗是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一个治疗选择。这项研究结果于 2015 年刊登在（LancetOncol）杂志。2018 年，美国临床肿瘤协会也正式批准 SBRT 作为早期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗。目前也被欧洲、日本、中国等肿瘤协会推荐作为早期不可手术非小细胞肺癌的标准治疗手段。