痛经

张晓静

概述

痛经是行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适

主要表现为行经前后或月经期的下腹部疼痛

痛经可由月经期子宫内膜前列腺素增高或某些盆腔与生殖道器质性疾病所致

可采用心理干预、改善生活方式、药物治疗、手术等方式进行治疗

定义

痛经是行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，可伴有腰酸或其他不适，影响正常的生活和工作，是育龄期女性常见的症状。

分类

痛经根据病因可分为两类。

原发性痛经

指不伴有明显器质性疾病的单纯性痛经。

是最常见的类型，占痛经的90％以上。

通常在月经初潮或初潮后数月开始。

多见于青春期女性。

可以自行痊愈。

继发性痛经

指由明确器质性疾病导致的痛经。

一般发生在月经初潮后数年。

育龄期女性较多见。

在去除原发疾病前难以自愈，甚至进行性加重。

发病情况

发生率

由于每个人对疼痛的感知存在差异，故确切的发生率难以估计，文献报道为16.8％～81％。

我国1980年全国抽样调查结果表明，痛经发生率为33.19％。

年龄分布

不同年龄段痛经发生率不同，月经初潮时发生率较低，随后逐渐升高，16～18岁达顶峰，30～35岁时下降，生育期稳定在40％左右，50岁时约为20％。

常见人群

常见于年龄＜30岁、初潮年龄早（＜12岁）、从未生育、经期长且经量大、超重、吸烟、饮酒、家族成员患有痛经、放置宫内节育器者。

病因

致病原因

原发性痛经

原发性痛经的病因尚不清楚，可能与以下局部或中枢因素有关。

局部因素

研究发现原发性痛经发作时有异常的子宫收缩，而造成收缩异常的原因有局部前列腺素、血管紧张素、缩宫素（又称催产素）、白三烯类等物质的增高。

前列腺素合成和释放过多：子宫合成和释放前列腺素过多可能是导致痛经的主要原因。前列腺素的增多不仅可以刺激子宫肌肉过度收缩，还会对疼痛更加敏感。

血管紧张素和缩宫素过高：血管紧张素、缩宫素也可以加强子宫收缩。

白三烯类物质增多：白三烯类物质是一种炎症介质，能促进子宫平滑肌收缩。

其他：β-内啡肽、黄体期（月经周期中排卵后为黄体期。以规律周期28天为例，月经周期的第15～28天为黄体期）的催乳素水平增高等也与原发性痛经有关。

中枢因素

存在痛觉中枢敏感化，表现为皮肤受到轻轻触摸、冷热或较弱的伤害性刺激即感到疼痛。

其他

原发性痛经还与精神心理因素、免疫因素有关。

继发性痛经

继发性痛经有明确病因。

器质性疾病：主要包括子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤、处女膜闭锁、阴道横隔、子宫颈狭窄、子宫异常（先天畸形、双角子宫）、子宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤、盆腔淤血综合征、残留卵巢综合征、慢性功能性囊肿等。

继发性痛经也可能是放置宫内节育器（俗称“避孕环”）的不良反应。

诱发因素

精神创伤，如突然遭遇亲人离世。

情绪波动，如焦虑、紧张等。

生活环境改变，如突然进入寒冷环境。

经期或经期前受凉。

经期剧烈运动。

症状

主要症状

痛经主要表现为行经前后或月经期的下腹部疼痛，疼痛特点根据疾病类型有所差异。

原发性痛经

疼痛主要集中在下腹部，也可放射至背部或大腿部。

疼痛多发生在初潮或初潮后6～24个月。

疼痛类型可预测，多在月经来潮前出现。

疼痛持续时间为48～72小时。

疼痛呈痉挛性，有阵发性加剧的现象，严重时需要卧床数小时或数日。

继发性痛经

疼痛可为阵发性下腹部绞痛、胀痛或坠痛。

疼痛多开始于初潮后2年以上，也可发生在初潮后不久。

疼痛多发生在月经来潮之前，在月经前半期达到高峰，之后逐渐减轻至月经结束。

疼痛持续时间常常较原发性痛经长。

其他症状

原发性痛经

疼痛剧烈者可伴有面色苍白、出冷汗，甚至出现晕厥。

恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。

尿频、大便频繁、肛门坠胀感等膀胱、直肠刺激症状。

头痛、头晕、乏力等。

继发性痛经

不同原发疾病引起的症状常有不同，主要介绍五种原发疾病。

子宫内膜异位症：伴随月经或不伴月经的下腹痛、性交痛、不孕等。

慢性盆腔炎：常伴有性交痛、阴道分泌物异常、体温升高等。

子宫腺肌病：伴有经间出血（两次经期之间出现阴道流血）、月经量大。

子宫肌瘤：腹痛为周期性、月经量大，有时有尿频症状。

生殖道闭锁：痛经表现为疼痛剧烈。

就医

就医科室

妇科

如果出现以下情况，建议及时就诊。

行经前后或经期出现腹痛，对正常生活和工作造成影响。

疼痛逐渐加剧，难以忍受。

育龄期女性过去没有痛经，近期才出现症状。

急诊科

如果出现腹痛难忍，面色苍白、出冷汗，甚至出现晕厥，建议立即就诊。

就医准备

就诊须知：挂号、资料准备、常见问题

就医提示

记录初潮时间及最近半年月经来潮时间、持续天数，供医生参考。

就医准备清单

症状清单

尤其需要关注痛经开始时间、程度、特殊表现等

痛经开始时间是什么时候？

是否需要口服止疼药物，用药是否有效？

是否有疼痛进行性加重？

是否有非经期疼痛？

是否有恶心、呕吐、腹泻、头痛等？

是否有月经过多、月经周期缩短、经期延长、月经淋漓不尽等？

疼痛是否影响正常生活？

病史清单

是否有性生活？

是否对药物或食物过敏？

是否有糖尿病、高血压等病史？

是否有妇科炎症、流产病史？

检查清单

近半年的检查结果，可携带就医

化验检查：血常规、凝血、性激素检测、尿常规、淋病及衣原体检查

影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查

其他：宫腔镜检查、腹腔镜检查

用药清单

近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医

非甾体抗炎药：双氯芬酸钠、洛索洛芬钠

诊断

诊断依据

医生根据病史和症状可初步诊断，但还需要通过详细的体格检查和多项辅助检查，才能明确痛经的类型及病因，为下一步的治疗提供依据。

病史

有子宫内膜异位症、子宫腺肌病或盆腔炎症等病史。

存在初潮过早、未生育、经期长且经量大、超重、放置宫内节育器等情况。

家族成员患有痛经。

临床表现

症状：有行经前后或月经期出现的难以忍受的下腹部疼痛。

体征：原发性痛经多无异常体征，在痛经发作时进行双合诊检查常有子宫压痛。继发性痛经可出现子宫固定不动，子宫、宫颈、附件触痛或包块，体温升高，处女膜、阴道、子宫的解剖异常等。

实验室检查

血常规、凝血功能检查：了解是否合并贫血、凝血功能异常等情况。

妊娠试验：育龄期女性就诊后，需要常规排除妊娠，测定血或尿中人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平，阳性提示怀孕。

生殖激素测定：可检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）及睾酮（T）等水平，了解激素分泌情况，对诊断有一定帮助，但不是每个患者必须做此检查。

阴道分泌物检查：有盆腔炎性疾病时，病原微生物检查阳性。

影像学检查

超声检查：盆腔超声检查主要观察盆腔器官及结构有无异常，明确是否存在盆腔器质性病变（如生殖道畸形、宫腔积血、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症等），帮助寻找病因。

子宫输卵管造影：可了解有无子宫异常、宫腔病变及宫腔粘连等。

盆腔CT或磁共振成像（MRI）检查：有助于了解有无盆腔占位病变。

宫腔镜检查

多用于确诊和辅助诊断宫腔及宫颈管病变，不作为痛经的首选检查手段。

可以更直接地观察宫腔及双侧宫角情况，能发现宫腔粘连、子宫异常、宫腔内占位性病变等情况。

腹腔镜检查

通常对于普通治疗无效的痛经、存在需要明确诊断的盆腹腔包块或子宫内膜异位症，才考虑应用。

能在镜头直视下观察盆腹腔器官有无病变、病变范围及程度。

腹腔镜检查属于有创检查，通常不单独用于诊断，往往同时进行腹腔镜下手术治疗。

鉴别诊断

慢性盆腔痛

相似点：都可出现下腹部疼痛。

不同点：慢性盆腔痛引起的疼痛与月经周期无明显相关，多为持续性疼痛经期加重，疼痛可发生在腹部、盆腔、腰骶部、会阴或臀部，盆腔检查正常。

异位妊娠

相似点：都可出现阴道流血（类似月经来潮）、腹部疼痛及压痛。

不同点：异位妊娠出血与月经周期没有相关性，且异位妊娠多有停经史，盆腔检查有宫颈举痛、直肠子宫陷凹有肿块，血红蛋白下降，阴道后穹窿可抽出不凝血，超声检查发现宫腔外妊娠囊可明确鉴别。

流产

相似点：都可出现阴道流血、腹部疼痛症状。

不同点：流产多有停经史，且腹痛为突然发生的、与月经周期无关，阴道可有小块或绒毛排出；尿和血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定阳性，超声检查发现宫内妊娠囊可鉴别。

治疗

治疗原则

治疗方案的选择与疾病类型、病因、疼痛程度、个人意愿等多种因素有关，原发性痛经主要采取一般治疗、药物治疗缓解疼痛症状，继发性痛经主要针对病因进行治疗。

治疗方法

一般治疗

教育干预

学习痛经相关知识，了解痛经是月经期常见的生理表现，消除焦虑、紧张、恐惧等情绪。

调整生活方式

保证足够的休息和睡眠。

保证营养素充足均衡，避免生冷、油腻、辛辣刺激食物，可选择豆类、奶类、肉类、鱼类、新鲜果蔬、坚果等。

进行规律、适度的体育锻炼，避免过度运动。

戒除烟酒等不良嗜好。

痛经时处理

卧床休息。

进行腹部局部热敷，可应用暖贴、热毛巾等。

进食热的饮料，如热汤或热茶。

经期注意事项

避免剧烈运动。

劳逸结合，避免过度劳累。

避免进食生冷食物，尤其是冰棍、冰激凌。

寒冷天气注意添加衣物，避免着凉和受寒。

注意经期卫生，每日清水冲洗外阴。

禁止经期性生活。

药物治疗

治疗目的是缓解痛经的程度、减少痛经的持续时间。

前列腺素合成酶抑制剂

该类药物治疗的有效率可达80％，是治疗原发性痛经的一线药物（首选药物）。

可缓解子宫收缩和痉挛，达到缓解疼痛的目的。

还可减轻恶心、呕吐、头痛、腹泻等相关症状。

主要为非甾体抗炎药，常用药物有布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸、甲芬那酸、萘普生。

一般在月经来潮、疼痛出现后开始连续服用。

对胃黏膜有破坏作用，其不良作用有恶心、消化不良、腹泻等，有胃肠道溃疡者需要避免使用。

口服避孕药

口服避孕药是治疗痛经的二线药物（次选药物），对有避孕要求或应用非甾体抗炎药治疗效果不佳者，可作为首选治疗。

口服避孕药既可减少月经量，又可抑制子宫收缩，改善痛经。

常用药物有复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片、复方左炔诺孕酮片、复方去氧孕烯片、屈螺酮炔雌醇片等。

口服避孕药可导致头痛、乳房疼痛、疲倦、影响情绪等，还会干扰代谢，但这些不良反应会随着应用时间延长而减轻，因此口服避孕药更适合长期应用。

肝功能不良者慎用口服避孕药，如需使用，应定期复查肝功能。

解痉剂

可直接作用于痉挛的平滑肌，减少子宫收缩，减少疼痛。

常用药物包括抗胆碱能药、β受体激动剂、间苯三酚。

可引起心悸等不良反应。

镇静剂

适用于精神因素引起的痛经，也可与前列腺素合成酶抑制剂联合应用。

常用苯二氮䓬类等药物。

可引起嗜睡、头晕、头痛等不良反应。

钙通道阻滞剂

可解除子宫痉挛性收缩，从而治疗痛经。

常用药物为硝苯地平、尼卡地平。

可引起头痛、头晕、面红、心悸、心动过速等不良反应。

维生素E

维生素E能够降低痛经的程度、疼痛持续时间，减少经期失血量，降低经期服用镇痛药的比例。

可在月经来潮前2天开始口服。

中成药

元胡止痛片、少腹逐瘀胶囊、八珍益母丸、散结镇痛胶囊等对痛经也有效，但应经专业中医师辨证，合理应用。

特别提示

药物应在医生指导下应用，避免自行用药或改变药物剂量。

积极配合医生进行药物治疗，避免漏服药物。

手术治疗

针对原发病的手术

子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等疾病引起的继发性痛经，可能需要采取病灶切除术、子宫动脉栓塞术、次全子宫或全子宫切除术等进行治疗。

缓解疼痛的手术

是通过切断某一周围神经或一神经丛，减少中枢神经接受的痛觉，从而缓解疼痛的方法。

适用于疼痛症状严重，且经药物治疗无效的顽固性痛经。

手术方式有骶前神经节切除术、子宫神经部分切除术。

术后可能出现长期便秘、尿潴留，偶尔可出现危及生命的大出血，且部分人群术后仍需药物治疗。

其他治疗

左炔诺孕酮宫内缓释系统

对原发性痛经及子宫腺肌病、子宫内膜异位症等引起的继发性痛经疗效都很好。

不仅可以达到止痛目的，还可抑制原发疾病的发展。

推拿疗法

应当由有经验的专业医生选取相关穴位，运用轻重缓急的各种推拿手法进行治疗。

可减轻痛经程度。

暴力推拿可能会加重病情。

经皮神经电刺激

可快速缓解疼痛，但不能解决引起疼痛的原因。

适用于药物治疗无效或不能耐受药物治疗者的辅助方法，不适用于疼痛原因不明者。

其他

有时可采取高强度聚焦超声或射频消融术治疗某些疾病引起的继发性痛经。

预后

治愈情况

部分原发性痛经会随着年龄增长或生育后，逐渐减轻或消失。

原发性痛经在采取教育干预、生活方式调整、药物治疗等措施后，多数可降低疼痛程度和持续时间，减少对日常生活的影响。

继发性痛经只有在治疗好原发病后，痛经才会减轻或消失，否则只能暂时缓解。

危害性

经期出现腹痛，伴有面色苍白、出冷汗、头痛、头晕、无力等症状，甚至出现晕厥，有时必须卧床，常常影响工作、社交和生活质量。

反复出现腹痛，会导致月经来潮前及月经期焦虑等情绪问题。

当痛经程度剧烈，且伴有盆腔器质性病变时（如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病等），可能会导致不孕，影响生育。

日常

日常管理

加强保健

注意经期清洁卫生，经期禁止性生活。

经期注意保暖，避免受寒及经期感冒。

保证足够的休息和睡眠、规律且适度的锻炼。

饮食应清淡、营养均衡，避免食用生、冷、油腻、辛辣刺激性食物，可以选择奶类、豆制品、蛋类、瘦肉等富含营养的食物。

戒除烟酒等不良嗜好。

心理支持

学习有关痛经的生理知识，了解痛经是月经期常见的生理表现，减轻心理压力。

保持愉悦的心情，多与同伴、亲人交往，参与社会活动。

随诊复查

定期随诊复查有助于了解痛经缓解程度，以便根据治疗效果调整治疗方案。

治疗期间需要按照医生建议定期复查，告知医生疼痛缓解程度和缓解时间。

预防

注意卫生

注意个人卫生，每天用清水清洗外阴，勤换洗内裤，避免感染。

避免经期性生活。

经期避免游泳、盆浴、冷水浴，可温水淋浴。

调整生活方式

适当运动，提高身体素质和免疫力，可根据自身爱好选择跑步、跳广场舞、羽毛球等运动。

日常饮食方面，注意清淡、均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，不吃生、冷、油腻、辛辣刺激食物。

注意保暖，寒冷天气增添衣物。

稳定情绪

保持良好的心理状态，消除紧张、焦虑等情绪。

学会自我情绪管理与控制，增强与朋友的情感交流。

必要时可寻求心理咨询师等专业人士的帮助。

其他

患有盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等疾病时，应积极治疗。

无生育需求者，应采取避孕措施，避免意外怀孕引起的宫腔操作。

放置宫内节育器者，应定期复查。

定期进行妇科检查，了解自身健康状况。

参考文献

[1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 徐丛剑，华克勤. 实用妇产科[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.

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[4] 安力彬，陆虹. 妇产科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.

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[6] 谈勇. 中医妇科学[M]. 4版. 北京：中国中医药出版社，2016.

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