最新证据：卡格列净对血钾的影响

SGLT-2抑制剂自上市以来多项临床研究揭示了其在降糖作用以外的作用，包括心血管益处，改善肾脏结局的作用等。早期SGLT-2抑制剂的临床试验主要探索其对心血管保护的作用，探索改善肾脏结局为目的的CREDENCE试验结果最先发表在2018年9月[1]，当时主要关注改善肾脏结局的一些硬指标如估算的肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白与肌酐比（UACR）、终末期肾病（ESRD）等，结果显示卡格列净与安慰剂相比可以明显改善患者的肾脏结局。

2021年8月23日发表在欧洲心脏病学会（ESC）上的一篇研究[2]探究了肾脏结局问题中的一个细化问题——血钾。慢性肾脏病（CKD）患者到终末期很容易出现高钾血症，非终末期的患者若使用ACEI/ARB类药物或醛固酮受体拮抗剂也可能导致血钾升高（有证据表明新型药物非奈利酮引起高血钾的风险低于螺内酯），而血钾过高可能造成患者心律失常甚至心脏骤停，因此在糖尿病肾病患者中的使用考虑血钾问题是很有必要的。

这项研究纳入CREDENCE研究中糖化血红蛋白（HbA1c）在6.5%~12%之间，eGFR30~90ml/min/1.73m2且UACR>300mg/g的患者，患者们在进行随机化之前使用最大可耐受剂量的ACEI/ARB类药物以造成一定程度的血钾升高，排除1型糖尿病、非糖尿病肾病、使用盐皮质激素受体拮抗剂（为了避免和ACEI/ARB合用造成血钾严重升高）、血钾>5.5mmol/L的患者。入组患者随机接受2周的卡格列净100mg或安慰剂治疗，收集患者第3、13、26周数据，之后每13周进行随访。结局指标包括：研究者报告的高钾血症、使用钾络合剂、血钾高于6mmol/L、研究者报告的低钾血症、血钾低于3.5mmol/L。结果表明：与安慰剂相比，使用卡格列净组的患者经历高血钾事件概率更低。

SGLT-2抑制剂可以降低血钾的机制尚不清楚，也许由于SGLT-2抑制剂促进葡萄糖在肾脏的排泄，尿渗透压的增高导致钾经尿排泄亦增多，排泄增加也许是其可以降低血钾的原因。

除了CREDENCE试验的结果，针对达格列净的临床试验（DECLARE-TIMI58）也得出类似的结果，也许SGLT-2抑制剂在降低血钾方面是具有统一作用的。糖尿病肾病的治疗及患者结局的改善一直是内分泌科和肾内科，甚至包括心内科共同关注的话题，2021年7月FDA批准了新型醛固酮受体拮抗剂非奈利酮用于糖尿病肾病的患者，因为其在糖尿病肾病患者中的明确心血管保护作用，且高钾血症的风险低于传统的螺内酯。ACEI/ARB一直是糖尿病肾病患者控制血压、降低尿蛋白的首选药物，也是改善糖尿病患者心血管结局的基石药物。但是对于糖尿病肾病尤其是晚期的患者，是否可以联用ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂意见是有分歧的。现在以卡格列净为代表的SGLT-2抑制剂降低血钾的作用也许从某种程度上为ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂的联合提供一线希望，我们可以期待SGLT-2抑制剂改善肾脏结局更多的惊喜，以及未来是否会出现三药联合用于糖尿病肾病患者的推荐。

 图1 卡格列净与安慰剂相比改善血钾情况的对比

参考文献

[1] Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Program randomised clinical trials[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2018,6(9):691-704.

[2] Neuen BL, Oshima M, Perkovic V, et al. Effects of canagliflozin on serum potassium in people with diabetes and chronic kidney disease: the CREDENCE trial[J]. Eur Heart J,2021 Aug 23:ehab497.

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作者介绍：王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。