溃疡性结肠炎：规范化治疗

 

（一）一般治疗

①强调休息，饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，以减少精神和体力负担，并予以流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，故应注意询问有关病史并限制乳制品摄入。重症患者应该住院治疗，及时纠正水，电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予以心理治疗。

②对腹痛，腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎用，特别是大剂量，在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。

③抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应该极抗菌治疗，予以广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

（二）药物治疗

1    氨基水杨酸制剂

①是治疗UC的常用药物。柳氮磺吡啶（SASP）口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5～氨基水杨酸（5～ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。

②其作用机制尚未完全清楚，可能是通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。

③该药适用于轻，中型患者或重型经糖皮质激素治疗已经有缓解者的维持治疗。

④用药方法为4g／d，分4次口服；病情缓解可减量使用，然后改为维持量2g／d，分次口服。

⑤不良反应分为两类：

一类是剂量相关的不良反应如恶心，呕吐，食欲减退，头痛，可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。

另一类不良反应属于过敏，有皮疹，粒细胞减少，自身免疫性溶血。

⑥5～ASA的特殊制剂，其能到达小肠（个别制剂），回肠未端，结肠发药效，这类制剂有美沙拉嗪，奥沙拉嗪和巴柳氮。

⑦5～ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是不良反应明显减少，但是价格较SASP高。

⑧SASP和5～ASA的栓剂以及5～ASA灌肠剂，适用于病变局限在直肠患者。

2   糖皮质激素

①对急性发作期有较好疗效。

②基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。

③适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻，中型患者，特别适用于中，重型活动期患者。

④一般予口服泼尼松0.75㎎／㎏体重，40～60㎎／d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300～400㎎／d或甲泼尼龙40㎎／d，7～14天后改为口服泼尼松50～60㎎／d。病情缓解后逐渐减量至停药；激素减量到10㎎／d应不少于3个月。

⑤病变局限在直肠，乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松100㎎（不能用氢化可的松醇溶制剂）或地塞米松4～5㎎加生理盐水60～100ml作保留灌肠，每天1次，病情好转后改为每周2～3次，疗程1～3个月。也可以使用布地奈德灌肠剂3㎎／d。

3   免疫抑制剂和生物制剂

①硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于那些激素减量后症状复发或激素减停后3月内复发的患者，即激素依赖者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用（使用方法及注意事项见笫二节‘克罗恩病’。

②重型UC急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效者，采用‘拯救’治疗：

A  ：  环孢素：

      2～4㎎／（㎏  d），静脉滴注7～14天，有效者改为口服4～6㎎／（㎏  d），由于其肾毒性，疗程多在6个月减停；大部分患者可取得暂时缓解而避免急诊手术；

B ：TNF～∝单克隆抗体（英夫利昔单抗）：

     为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明其对传统治疗无效的活动性UC有效，特别是使激素抵抗患者而避免急诊手术。具体用法同CD。

（三）手术治疗

1 紧急手术指征为：

 并发大出血，肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。

2 择期手术指征：

①并发结肠癌变；

②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但内不良反应太大不能耐受者。

3   术式一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。为了避免回肠造瘘缺点，近年来采用回肠储袋肛管吻合术。既切除全结肠及剥离直肠黏膜和黏膜下层，又保留了肛门排便功能，大大改善了患者的术后生活质量。

（四）活动期治疗方案的选择

根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定。

①直肠型： 

主要予以5～ASA或糖皮质激素保留灌肠（每晚睡前），可辅以口服氨基水杨酸制剂。

②轻，中度UC：

先予口服氨基水杨酸制剂，可辅以5～ASA或糖皮质激素保留灌肠；疗效不佳者改为口服糖皮质激素，病变广泛累及全结肠可首选口服糖皮质激素治疗。

③重型UC：

先予以静脉使用糖皮质激素后改口服；足量治疗7天症状无改善者考虑予以环孢素，生物制剂静脉滴或手术治疗。

④糖皮质激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型患者：

加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗；仍疗效不佳可转换其他免疫抑制剂或生物制剂；药物不良反应严重已经明显的影响生活质量者考虑手术治疗。

（五）缓解期维持治疗

 缓解期必须予以维持治疗。氨基水杨酸制剂维持治疗，维持治疗的剂量和疗程尚未统一，我国推荐以活动期有效治疗量的半量（如柳氮磺吡啶2g／d）维持治疗1～3年。

 対于病情重，复发频的患者维持治疗的剂量宜大，疗程更长。

 对慢性持续型用硫唑嘌呤等免疫抑制剂获得缓解者，则用原剂量免疫抑制剂作维持治疗。

预后：

本病一般呈慢性病程，为终身复发性疾病，轻型及长期缓解者预后较好。重症且急性起病，有并发症及年龄＞60岁者预后不良，但是近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。

慢性持续活动或反复发作频繁者，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望得到恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应该注意随访。