桂枝二麻黄一汤（25）

主治

解肌散邪，小和营卫。太阳病，服桂枝汤，大汗出，脉洪大，形似疟，一日再发者。

感冒及流行性感冒轻型者及荨麻疹、风疹、皮肤干燥综合征，支气管炎等病证而见上述证机者。

歌诀

桂枝二麻黄一汤，杏仁芍药草枣姜

表证所在形似疟，小调微发其汗畅

组成

桂枝一两十七铢（5.4g），芍药一两六铢（3.7g），麻黄十六铢（2.1g），生姜一两六铢（3.7g），杏仁十六个（2.5g），炙甘草一两二铢（3.2g），大枣五枚。

用法

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升，一日二次。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方。将息如前法。

方义

本方功能调和营卫，微发其汗。由于邪气稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝汤之可解，已经汗过，又不宜麻黄汤之峻攻，故取桂枝汤三分之二，麻黄汤三分之一，合而服之，再解其肌，微开其表，审发汗于不发之中，此又用桂枝后更用麻黄法也。配伍特点桂枝与芍药相用，一卫一荣；麻黄与桂枝相并，一散一收；桂枝、芍药、麻黄相用，散邪之中以益证，补益之中不恋邪，相互为用，一建其功。运用太阳中风轻证，因邪郁于营卫，单用桂枝汤减量，尚有药力单薄。治疗在用桂枝汤调和营卫之时，还当配以少量麻黄汤变方以宣发营卫之郁，在调和营卫之际，营卫郁滞之病机因之而解。本方以发热、头痛、汗出、恶寒、苔薄白、脉浮为辨证要点。

加减

咳嗽者，加款冬花、紫菀以宣降肺气；咽痛者，加牛蒡子、桔梗以利咽止痛；项强者，加羌活、葛根以舒筋活络；胸闷者，加枳实、柴胡以行气宽胸解郁。

注意

1、应用桂枝二麻黄一汤，必须恪守该方药物之间的量比，尤其桂枝、麻黄、芍药的用量调配。若不尊方药之间的量比调配，则会导致药物功效改变，达不到治疗作用，或致生变证，法当常识之。

2、煎药法，当先煎煮麻黄，去上沫，减其烈性，用其和平之性。

3、服法当参桂枝汤有关注意事项。

4、太阳温病轻证者，湿热表征轻者当忌用。

文献

许宏：圣人之用方，如匠者之用规矩，分毫轻重，不敢违越。且伤寒之方一百一十有三，其中用桂枝、麻黄者大半，非日繁复，在乎分两之增减也。如桂枝汤加胶饴增芍药，又日小建中汤；加葛根、麻黄，又曰葛根汤。如麻黄汤加石膏，又曰大青龙汤。若此者，不可尽纪，在乎智者之能精鉴也。今此一证，乃是服桂枝汤大汗出后，其形如疟，日再发者，是原发汗不尽，余邪在经所致也。为其先发汗后，是以少与麻黄汤，多与桂枝汤，再和其荣卫，取微汗则解也。

王子接：桂枝铢两多，麻黄铢数少，即啜粥助汗之变法。桂枝汤减用四分之二，麻黄汤减用四分之一，则固表护阴为主，而以发汗为复，假麻黄开发血脉精气，助桂枝汤于卫分作微汗耳，第十六铢麻黄，不能胜一两十七铢桂枝、一两六铢白芍，则发汗之力太微，故又先煮麻黄为之向导，而以桂芍袭其后也。

陈修园：服桂枝汤宜令微似汗，若大汗出脉洪大，为汗之太骤，表解而肌未解也，仍宜与桂枝汤以啜粥法助之。若形似疟，日再发者，是肌邪表邪俱未净，宜桂枝二以解肌邪，麻黄一以解表邪。

徐大椿：此与桂枝麻黄各半汤意略同。但此因大汗出后，故桂枝略重，而麻黄略轻。

1.曹颖甫医案

王右，寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳!川桂枝15克，白芍12克，生甘草9克，生麻黄6克，光杏仁15克，生姜3片，红枣5枚。

《方极》云：桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多，麻黄汤证少，桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。此言似是而非，将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方，凡发热恶寒同时皆作，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤，发热恶寒次第间作，自再发以至十数度发者，择用桂二麻一等三方，层次厘然，绝无混淆。

曹颖甫曰：少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也，若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎?固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明，随证用药可矣。

2.刘渡舟医案

刘某某，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购平热散，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午1次，下午2次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5克，白芍5克，生姜5克，大枣3枚，麻黄3克，杏仁3克，炙甘草3克，1剂。药后得微汗出而解。

按语：大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，如疟状，大多属于太阳病变，多由表证发汗太过，损伤营卫，而邪气又得不到彻解所致，此类病证，或用桂麻各半，或用桂二麻一，效果理想。

3.俞长荣医案

李某某，男，49岁。恶寒颤栗发热，热后汗出体凉，日发一次，连续三日，伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。治宜辛温解表轻剂，与桂枝二麻黄一汤。处方：桂枝9克，白芍9克，杏仁6克，甘草6克，生姜6克，麻黄1.5克，大枣3枚。

服药后，寒热除，诸证悉解，现唯心悸少气，腹微痛喜按，大便正常，脉转弦缓，系外邪初解，荣血不足，气滞使然，与小建中汤一剂遂安。

按语：恶寒发热，头痛肢楚，日发一次，连续三日，但无心烦喜呕，胸胁苦满，知未入少阳；又二便自调，知未传阳明。邪在太阳之表，其脉浮紧，本当麻黄取汗，但虑已出汗，不便峻剂发表，故取桂二麻一汤以小发其汗，宣利肺气。

4.吴鞠通医案

唐，59岁。头痛恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡。太阳中风，虽系季春天气，不得看作春温，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法：桂枝6钱，杏仁5钱，生姜6片，麻黄(去节)3钱，炙甘草3钱，大枣(去核)2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其间。

5.唐医易医案

孟氏，46岁，2003年2月6日就诊。主诉：去岁腊月二十八患感冒至今尚未痊愈，昨夜忽发烧，今晨就诊，西医谓患泌尿系感染，输液处理后似觉无碍。现忽觉发冷，且越来越厉害，不时伴有咳嗽。问其是否有发热?答：这几天一会儿发热，一会儿发冷，每天都发生几次，伴有咳嗽。问其有汗否?答：有时微似头颈项有汗，至胸而止，两肩臂觉寒。诊其脉左右三部俱浮紧，舌苔厚白。此症与《伤寒论》上载桂枝二麻黄一汤证符合。拟方：桂枝二麻黄一汤加味。桂枝12g，麻黄9g，白芍12g，甘草9g，杏仁12g，大枣12g，生姜4片，射干9g，远志9g，苡仁30g。上药2剂，加射干和远志兼治咳嗽，配上苡仁利水祛湿，表里标本兼治。后患者反馈，一剂服下一会儿即双肩臂寒冷感解除，咳嗽止，第二天早上再剂，汗出痊愈。

6.王占玺医案：刘某，女，26岁，1976年1月5日初诊。感冒已四五日，仍发热恶寒，体温38℃，微汗出，虽经服感冒冲剂及解热镇痛剂不效，身酸痛，二便正常，苔薄白，脉浮紧。随予桂枝麻黄各半汤加味：桂枝8克，白芍5克，生姜5克  甘草5克，大枣4枚，麻黄8克   杏仁5克,浮萍9克。药后取微汗，2剂诸证悉平

  按语：外感数日，无少阳、阳明见证，仍发热恶寒，汗出，脉浮紧，宜小发汗，与桂麻各半汤愈之。

7. 沈炎南医案：张某，自述已违和乏力十余天，发热形寒近一周，卧床四天。下午发热较高，微恶寒。我以芳香疏泄与之，二剂后再诊，热势更高，烦躁夜不安卧．渴不多饮，上腹部有红疹，病似西医之肠伤寒，乃嘱服合霉素，病仍不减。因之，病家改进他医诊治，亦予合霉素。前后共服百余粒，卧床二十八天，寒热依然不退，再邀诊治。病者一般状况尚佳，惟每天发热二三次，发热时烦躁，皮肤女热无汗，不恶寒，周身有痒感，觉此证与伤寒论23条颇相吻合，乃毅然处桂枝麻黄各半汤与之，服后一时许，得汗甚畅。次日，不再发，皮肤潮润而愈。

 按语：感冒经月，病久邪微，卫阳怫郁，己成太阳轻证。邪微阳郁，不得泄越则身痒；正邪相争，或进或退，则寒热阵阵。其治宜小和营卫，微散风寒，用桂麻各半汤，则刚柔相济，正中病情。

8.刘景棋医案：孙某某，女，45岁，1982年7月20日初诊。恶寒发热，全身起大片风团已二十余日。发病前曾汗出冒雨，过一日后即发现全身起大片风团，每日发作五六次，痒甚，心烦。曾注射钙剂，口服扑尔敏、维生素丙等无效。面色苍白，皮肤划痕试验阳性全身敲在大片风团，胸部较多。舌淡苔白，脉弦。辨证：风寒束表不得宣泄。治则：辛温透表，疏风止痒。处方：桂枝5克，白芍3克，生姜3克，炙甘草3克，麻黄3克，大枣4个，炒杏仁3克。

按语：据报道，本方治疗感受风寒所致荨麻疹，有寒热表证或日久不愈，邪微而痒者.

9.许叔微医案：尝记一亲戚病伤寒，身热，头痛，无汗，大便不通已四、五日。予讯问之，见医者治大黄朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称其恶风。予曰：表证如此，互大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何速使下？大抵仲景法须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻多各半汤，继以小柴胡，絷絷汗出，大便亦通而解。

按语：大便不通而腹无胀满，且恶风，脉浮缓之表证末罢，则不可下，《伤寒论》第44条指出：“太阳病，外证未解．不可下也，下之为逆。”本案无用桂麻各半场通畅太阳表气，表气通则里气和；再用小柴胡汤和解少阳，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，大便因之自通。

10. 黄道富医案；陈某，女，17岁，1989年9月14日初诊。自述7天前曾患“感冒”，发热恶寒．热多寒少，一日二三发，头晕不呕，二便正常；汗出不畅，身痒体臭，浴后不减，校医疑为“疟疾”，建议至某院诊治。血液检验未找到疟原虫，诊断为内分泌功能紊乱．予谷维素等药治疗，症情依然，遂求治于余。证见舌质淡、苔薄白，脉微弱。此届风寒湿久稽，营卫不和。宜祛风散寒，调和营卫。仿张仲景小发汗例，试投桂麻各半汤加味：

桂枝5克，白芍3克，麻黄(先煎)3克，杏仁3克，炙甘草3克，生姜2片，薏苡仁15克，2剂，水煎服。

服药1剂，汗出、身痒即止；2剂后自觉身如浴后轻松舒畅，体臭等症随之消失，至今未复发。

按语：体臭一症，隋·巢元方《谙病源侯论》云：“体气不和，使津液杂秽，故令体臭。”本例发于感冒之后，当为余邪未尽与湿浊之气相搏，蕴蒸外溢作臭。所谓“以其不得小汗出，身必痒。”故采用辛温解表，小发其汗的桂枝麻黄各半汤，更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功，故取效甚捷。

 

 

第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

 服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻邪，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗，其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。

服桂枝汤，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗未止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝症未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自漐漐，邪不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也，即可以止汗，精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府（“玄府”即汗孔），必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时，日不再发，此则风气留其处，故日再发耳。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表，所谓奇之不去则偶之也。此又服桂枝后少加麻黄之一法。

邪气稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝汤之可解；已经汗过，又不宜麻黄杨之峻攻。故取桂枝汤三分之二，麻黄汤三分之一，合而服之，再解其肌，微开其表，审发汗于不发之中，此又用桂枝后更用麻黄法也。后人合为一方者，是大背仲景比较二分之轻重偶中出奇之妙理矣。

太阳病，服用桂枝汤之后，汗出很多（“令如水流漓，病必不除”），脉象由浮缓转为洪大，没有其他症状的变化，继续按照前面的方法给服用桂枝汤。服桂枝汤后，如果像疟疾一样，定时出现发热恶寒，每天发作两次，体表的邪气还没有除尽，发汗后邪气必然解除，适合选用桂枝二麻黄一汤。

刘元春

本条与23条应该是紧接着的。中间隔了一个24条，显然语意上是不连贯的，可见是错简。

23条医圣用桂枝汤和麻黄汤合方来治疗一些特殊的类似于少阳病的特殊太阳病病例，效果是非常好的！现代临床经常用来治疗皮肤过敏之类毛病，效果非常显著。

——服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。

这一段文字显然又是错简！因为太阳中风服用桂枝汤后，如果出现大汗淋漓，同时脉相又出现洪大脉，那就说明病情已经传变为阳明病了，就应该改用阳明病的方剂了，而这里说“与桂枝汤”，显然是错误的！医圣绝对不会犯这样的错误！所以这里只能是错简！——不释。

——若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

形似疟，肯定有往来寒热现象！一日再发，即一天发作两次。23条是一日二三度发，本条是一日再发，可见发作频率降低了，那么就说明患者体质比较弱，比23条要弱一点。

就病机上而言，本条与23条是一样的，但是患者体质更弱一点。医圣再次用桂枝汤和麻黄汤合方，通过微微发汗的方式排出病邪。只是本条患者正气更弱一点，所以补充正气的桂枝汤的比例就稍微多一点。桂枝汤用两份，麻黄汤用一份。

本条与23条相比，只是两个方子的比例有区别，医圣的意思是说，治病要根据临床实际灵活处理，不要拘泥定方。可见医圣的立法垂方，非常灵活，毫不刻板，这一点值得注意和学习。

刘希彦

24条是喝了后反烦不解，这个是喝了后大汗出，脉洪大，桂枝汤的发汗力是弱的，通过出点小汗，恢复正常排汗的功能。现在喝了反倒出大汗，这原因就多了，可能是用法错了。你盖个几层被子，出微汗的时候不减被子，还要一直盖着，那热的就一直出汗。

也可能是体质，有的人喝了药就特别有反应，一出就是一身大汗。还有的是病情可能正在发展中，不一定是药的问题。

大汗出后，如果遂漏不止并带有其它症状，那就要参考第20条了，桂枝加附子汤。

这条没有说汗出止不住，只是从出小汗变成出大汗，但是病没有解决，如果解决了他就不用说这条了。出汗太过的时候，如果脉微，要考虑伤了阳气，方子就要变了。他这里说脉洪大者，表示脉没有变弱，阳气还有，可以继续喝桂枝汤，用法如前面所说的，要用对了，出点小汗就可以。

如果单独的脉洪大，没有喝桂枝汤的，我们一般要判断为里热证了，可能是传经到了阳明经。他这个前提是喝了桂枝汤，等于是一种药物反应，鼓动气血为了出汗，大汗出当然脉也跳的厉害，你跑个三千米，出大汗的时候脉是不是也变得洪大。

这种喝药后，单独的脉洪大，就当成药物反应看待，没有其他症状增加，就还可以用桂枝汤，如果又增加了新的症状，那是在第26条了。

“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这个和第23条是相似的，所以也是拿来合方，形似疟，表示他也是有发热恶寒、热多寒少症状没好，但是这是一日再发，发作次数比23条的一日二三度发更轻，所以合方时药量又重新调整过，现在是叫桂枝二麻黄一汤。（原来是各半汤，合方后的药量等于是从原方提取相同的比例，虽然提取的是各三分之一，但是三分之一和三分之一都属于一样的比例。）

实际配量的时候就是把麻黄、杏仁量的比例改得更小一点。