重建膀胱，改善生活质量

程强

作为一名泌尿肿瘤外科医生，怎样能够把病人的病治好同时又能恢复到快乐高质量的生活方式是我们追求的目标。如果让每一个膀胱全切患者自由选择的话，大多数的患者都会选择做一个新的膀胱，而不会去选择在肚子上打一个洞终身挂着袋子。但什么病人适合做新膀胱、新膀胱有什么好处坏处以及如何正确使用新膀胱，这是每一个行膀胱全切尿流改道手术膀胱癌患者需要了解的。

1、回肠新膀胱的原理是什么?

采用一段回肠，一般 35-40cm 长度，剖开后缝合成一个类似球形的储尿囊，两个输尿管接在上面，下面与尿道括约肌相接缝在一起。
刚做好的新膀胱容量 50-100ml 左右，随着时间延长，会慢慢容积长大，一般到 1 年左右稳定在 500ml，与正常膀胱容量大小相当。

2、肠子做的新膀胱控尿和排尿原理是什么?

做完根治性膀胱全切术后，新膀胱控尿最重要的结构就是尿道括约肌。
如果尿道括约肌受损，新膀胱是完全不能控尿的，这种情况是真性尿失禁。
在尿道括约肌完整保留的前提下，如何实现正常排尿也是需要训练的。
肠子剖开后做成的新膀胱与原来的膀胱不一样，它是没有逼尿肌的，产生排尿的压力主要来自腹压传递的(类似于小腹用力大便的动作)，但更重要的是尿道括约肌的松弛(类似于闸门)。
这两个动作需要协调才能把尿排出来，绝大多数患者很快就能学会做到。
保留血管神经束有利于控尿，但前提是不能影响控瘤效果。
夜间控尿率要逊于白天，原因在于熟睡后神经对尿道括约肌的控制力会差些，这样会导致闸门部分开放，尿液漏出，加强盆底肌肉锻炼会有助于早期恢复控尿并提升夜尿控制率。

3、哪些情况不适合做回肠新膀胱?

尿道有肿瘤、有远处转移、术前已不能完全控尿、病人自身无此意愿和依从性不好、肾功能不全、肠道疾病(炎症、放疗或曾行手术)、肝功能不全以及伴发疾病多身体状况差生活不能完全自理的患者。

4、手术前需要充分沟通，客观地评估是否合适行回肠新膀胱，告知尿道发生肿瘤可能(1-3%)、粘液可能堵塞、早期控尿需要训练以及回归到正常生活状态需要 3-6 个月时间。

5、有了新膀胱怎样用好它?

在手术 9 天之后行新膀胱测试无漏尿后，会拔除膀胱造瘘管，但导尿管会保留。
头 3 天暂不进行导尿管夹管，让其保持通畅，从而使新膀胱造瘘管拔除后的洞口长好。
3 天后开始夹闭导尿管训练，一般在白天进行，同时每天尿量保持 3000ml 以上。
第一周夹管时间一般为 30-60 分钟，达到时间就要开放；第二周夹管时间 45-90 分钟；通过 2 周的带尿管夹管锻炼，可以使新膀胱的容量提前增大，等同于新膀胱自行训练 1-2 个月的效果，使得患者头 1-2 个月没有那么辛苦。
那么拔除尿管后应该怎样做呢?
首先建议拔管后形成定时排尿的习惯，白天 1-2 个小时一次，晚上据手术后时间而调整闹钟(头 3 个月每 2 个小时起来一次，3-6 个月每 3 个小时起来一次，6-12 个月一般起来 2 次就够了，12 个月以上就近似正常膀胱一般起来一次就够了)，而不能等有肚子涨的感觉才能去排尿。
肠子做的膀胱是不会有明显的腹胀感，除非是里面积聚了非常大量的尿液才可能会有，所以自己要养成定时排尿的习惯，并用手摸摸小腹有无隆起的情況。
一旦养成好的习惯及掌握了新膀胱的规律后，用起来就会得心应手了。
其次，头 2-3 个月内尽量蹲着排尿。
由于初期回肠新膀胱內粘液较多，站立排尿有时压力不够会导致粘液排出不够彻底，容易引起粘液堵塞排尿不出。
此外，对于粘液特别多的患者，在蹲着排尿后站立休息 1 分钟，做做深呼吸后再次蹲式排尿可以排净前次可能残留的粘液和尿液。
一旦 2-3 个小时以上未排尿，而小腹触摸有膨胀胀隆起，就要考虑粘液堵塞，在尝试排尿不出后就要果断到医院插尿管冲洗膀胱了。
第三，手术后 2 周就可以开始盆底肌肉锻炼(主要包括提肛训训练和蹲立运动)了，一般坚持 3 个月就好了，有助于更早时间恢复控尿和提高夜控尿率。
提肛训练从术后 2 周就可以开始，每天总量做到 200-300 次，根据自己情况调整频率。
蹲立运动在拔除尿管后开始，200 次/天，据自己的体力情况调整每组做多少次。