说起咳嗽,有说不完的话,据听说,全国各地很多家医院门诊要禁止输液,北京可能也会实施。有一个段子,我们的一个演艺明星在美国输液,手被扎了十余针也扎不上,要是在国内,大家想,这个护士会是什么后果……
咳嗽的原因很多,很多人认为输液好得快,找我看病,来了就要求输液。还有很多患者输了十余天的液,仍然不好,这才想起看专家门诊。咳嗽,只是一个症状,背后的原因千奇百怪,常见的:肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒,少见的:肺间质纤维化,结节病……
曾经有一个患者,常年咳嗽、喘息,一直按哮喘治疗,连续住了多家医院,一出院,病就复发,后来经朋友介绍住在我们呼吸科,经仔细诊查,最后确诊,嗜酸性肉芽肿性血管炎,一个普通内科医生听着一头雾水的少见病。
咳嗽背后的故事很多……今天我要说的这两个故事,说出来简单,但实实在在经常发生在我们身边。
01
隐藏在肺炎背后的故事
"我女儿肺炎了",电话那边传来了熟悉的声音,原来是我们医院退休的医生。当时,正是周末。
我简单询问了一下,安慰她说,"没事,肺炎一周就好了"。
电话那头继续说:"这的医生说肺炎不重,也不发热,就是咳嗽厉害,还喘,走路有些困难。您能看看吗?"
听到这些,我不敢大意,忙放下电话,赶往医院。
老医生
大周末的,麻烦你了。
老安
别客气,不麻烦,我去先看看病人。
来到诊室,我仔细看了看CT,又给患者做了全面检查。患者有喘鸣音,肺炎确实不重,按说门诊就可以治疗,正好当日无床,起初,打算先开点药,但患者没走到门口,就喘的走不动了,太奇怪了,普通的肺炎怎么会这样。
住院吧!得好好查查,不只是肺炎这么简单。
那好吧!我们先住下,这次得好好查查,1年前她就犯过一次,还住的是三甲医院,也是肺炎,也喘。
老医生无意的一句话提醒了我,该不是哮喘吧?我默默的嘀咕着。
周一,我首先安排了肺功能检查。果不其然,患者的肺功能只是正常人的一半,支气管扩张实验(吸入药物,看气道的反应性)阳性。那么,确诊了,患者有基础疾病,支气管哮喘。
确诊了,她患有支气管哮喘。
老医生不敢相信
是吗?这可是慢性病,不会吧?
没错,肯定是哮喘,虽然您不愿意相信,但事实上就是如此。很多有哮喘的人,平时没有明显感觉,因为我们的肺有很强的代偿功能,再加上她本身适应了这种状态,会低估了自己的病,这也是很多哮喘患者从不接受治疗的原因。
原来是这样,我女儿就交给您们了,一定得好好治治。上次我们住院,只是按肺炎治的,没想到还有哮喘,还是您们水平高,一下就看出这不是普通的肺炎,隐藏在肺炎背后原来还有这么多故事啊!
02
反复发作纵膈气肿,为什么?
这是一个反复多次住院的患者,上次住院是1年前,因追车(公交车),咳嗽、喘憋,当天越来越重,住进了胸外科,纵隔气肿。这次,再次住院,因为吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽,做胸部CT,居然又是纵膈气肿。当天,我们组织了科室讨论:
会诊医生
纵隔气肿可以解释患者咳嗽、喘息。但是,患者纵膈气肿的原因是什么?患者很年轻,才26岁。
老安
我们经常见到气胸,但纵隔气肿较少见。如果患者有肺大泡,肺大泡破裂,靠近胸膜,会出现气胸。如果在肺内,没破入胸膜,会沿着支气管血管鞘进入纵膈引起纵膈气肿,原因见于肺气肿,机械通气患者。本患者不支持,需要进一步检查。特别注意支气管哮喘。
后记
按照诊疗计划,我们做了肺功能,过敏原、支气管镜检查。患者居然对动物皮毛,尘螨多种物质过敏,气管镜可见胶冻样黏痰,肺功能很差,患者家里还养着猫、狗这些过敏源。典型的哮喘,患者居然不知情,两次都是因为合并症纵隔气肿治疗,听起来很可怕。
所以,咳嗽真是很可怕,千奇百怪的咳嗽,原因这么多,我们应该怎么去判断呢?怎么去避免那不必要的输液,怎样不走弯路?下面我还是为大家科普一下吧!
策略一
如果您咳嗽,伴有全身酸痛,流涕,发热,最常见是感冒,如果没有已知的慢性肺病,年龄也不大,只要对症治疗就可以了,通常不需要抗生素,更不需要输液。
策略二
咳嗽总也不好,或者还有点喘息,发热等,时间大于3天,症状越来越重,那么最好拍个低剂量CT(也可以选择胸片),可以发现一些肺内的病变,如果有异常,就交给有经验的医生处理吧,这可不是吃点小药就能好的。
策略三
如果胸部CT正常,以往没有心脏病、心衰、肺栓塞、没有异物吸入,疾病范围相对较窄,注意以下几种疾病就可以了:
1
是否为急性咳嗽:
也就是3个星期以内的咳嗽
②主要治疗:对症治。主要药物:含有抗组胺药物马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、右美沙芬的止咳药,例如愈美片。中药:急支糖浆(需辩证,风热型感冒)
2
亚急性咳嗽:
咳嗽3周以上
①主要元凶:感染后咳嗽,当然也有可能是这些疾病:咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征。感染后咳嗽,就是当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周。
②主要药物:对症治疗,复方甲氧那明被推荐为首选。其他的含下列成分的止咳药:镇咳药物右美沙芬、福尔可定,抗组胺药物扑尔敏、赛庚啶,例如愈美片。还可以雾化吸入糖皮质激素(布地奈德)。
③是否用抗生素或输液:通常不需要输液,亚急性咳嗽的病理机制主要是非特异性炎症导致的气道黏膜水肿。如果咳嗽,痰多,考虑有细菌感染可能,可以用头孢等抗生素。如果是干咳,可能合并支原体、衣原体感染,可加用左氧氟沙星,阿奇霉素。
3
慢性咳嗽:
>8周(2个月)的咳嗽,反复的咳嗽,刺激性的咳嗽
②第二步:无检查条件的,可试验性治疗。主要元凶:上气道咳嗽综合征:具体原因:鼻炎,鼻窦炎,咽炎,咽喉炎等。主要药物:治疗措施就是治疗鼻炎、鼻窦炎。耳鼻喉科大夫会给你更满意的答复。例如:复方甲氧那明,愈美片,美敏伪麻溶液等为主要药物。还可以雾化吸入糖皮质激素(布地奈德)
③第三步:有检查条件:肺功能,激发试验,呼吸末一氧化氮,过敏原检测,食道24小时PH值检测等,由难到易,根据情况选择。主要元凶:咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等等。
④第四步:优先除外咳嗽变异性哮喘(占30%),特别是春天、秋天,这种疾病很多。治疗上与典型支气管哮喘相同,推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂,如布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松。建议治疗时间至少8周以上,部分患者需要长期治疗。
⑤第五步:检查有无胃食管反流病,也就是胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致的咳嗽。治疗的重点,在于调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动。主要药物:常用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)加多潘立酮、莫沙必利等。
⑥第六步:如果上面疾病都除外,主要元凶:咳嗽高敏综合征。主要药物:加巴喷丁。诊断要点:中年女性,上呼吸道感染作为起病的首发困素,表现为慢性刺激性干咳,伴咽痒或异物感;油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,有时讲话及紧张亦会引起咳嗽;常规治疗无效。
咳嗽千奇百怪,掌握咳嗽的基本知识,当然,最后要相信医生的判断,对一些小医院,自我买药时,这些知识对照一下,希望对您有用。如果您有兴趣,下一期,我们会就哮喘做更深入的探讨。下一期再会。