为什么乳腺原位癌选择保乳手术更是要慎重？
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刘安阳
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原位癌指的是导管内癌，局限于导管上皮层，没有突破基底膜，因上皮层没有血管及淋巴管，所以不会淋巴转移及远处血行转移。所以通过单纯乳腺全切一般可治愈。临床分期属于0期。
那为什么这么早期的肿瘤反而不能保留乳房呢？
因为原位癌因其多灶性以及不连续性使切缘评价困难，文献报道乳腺原位癌在保乳加放疗后10年局部复发率近13%，要高于浸润癌保乳复发率（约6%）。而且复发后接近一半复发为浸润癌，复发后可能需要化疗，甚至可能影响生存。而且我们发现的原位癌相对较晚，肿瘤偏大，也不适合保乳。对于本可以通过单纯乳腺全切治愈的原位癌来说复发后的代价过大。
而浸润癌多数病灶相对局限，而且保乳手术后也有放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等强化治疗，对降低局部复发也有一定的作用。
但对于原位癌也不是千篇一律都要全切，术前通过钼靶、核磁选择一些肿瘤局限、小于2cm的肿瘤，全面评价切缘阴性后也可以保乳。
所以，乳腺原位癌保乳一定要选择合适的病人，要求要比浸润癌更要严格，不可盲目强行保乳。
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
1986
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
1984
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一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术，正因为如此，很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术，且发病率高，什么医生都在做，胃肠组医生做，肝胆胰组医生也在做，更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做，这些医生通常只顾及自己的专业，没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳 一、小器官不等于“小手术” 甲状腺虽然体积小，但血供丰富，且紧临的神经器官较多，是涉及到解剖内容最多的精细手术，非常考验外科医生手术技术。 1.甲状旁腺：在甲状腺背侧有四个旁腺，大小不到5mm，紧贴在甲状腺后被膜上，与甲状腺用一套血供，给甲状旁腺供血的分支不到1mm，手术当中必须保留血供，旁腺才能成活。旁腺虽小，但作用于全身，若旁腺误切，导致低钙血症，轻则导致口唇麻木、四肢抽搐，重则影响呼吸，危机生命。 2.喉返神经：喉返神经在甲状腺背侧，有两根，粗细约1mm，主要作用是控制声带。若术中损伤，发音时声带不能完全闭合，导致声音嘶哑，若双侧神经损伤，导致声门紧闭，术后不能拔除气管插管。 3.喉上神经：位于甲状腺上极处，控制环甲肌，该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤，发高音困难。 4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经，若损伤都会对患者造成一定的影响。 5.周围紧邻气管，食管，颈动脉，手术当中需谨慎操作。 二、第一次手术很重要，最好找甲状腺专科医生 虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要，但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经，第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后，加上对甲状旁腺及神经的畏惧，有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式，目的是剩下甲状腺背侧部分组织，避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高，残余正常甲状腺过多，大大降低了术后碘131的效果，且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发，因粘连导致解剖不清，导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难，二次手术医生为了防止旁腺被误切，只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结，不能彻底清扫淋巴结，这样可能会导致第三次四次手术。 三、专业性较强，目前治疗尚不规范 由于各个地区医疗水平的差异，目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在： 1.对手术指征把握不严格：良性结节没有症状也做手术，有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融，利用病人对疾病认知不足，谎称会恶变，引起病人恐慌，诱导治疗。 2.手术方式不恰当：比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切（残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺）这样陈旧的手术方式，造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。 3.淋巴结清扫易遗漏：比如中央区中喉前淋巴结，右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏，清扫不到位，颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏，造成短期内复发。 4.术后随访不规范：比如术后千篇一律将TSH控制的很低，忽略其副作用，造成骨质疏松、心律失常等不良后果。不重视TG的检测，不会解读TG值。 总之 ，甲状腺手术不是“小手术”，是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术，其专业性较强，第一次手术非常重要，完整的切除甲状腺（至少一侧）、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键，术后规范随访，调整TSH抑制治疗的强度，有效控制疾病的同时降低副作用，建议找甲状腺专科医生就诊。
刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
1988
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
1972
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
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刘安阳
主治医师
北京清华长庚医院
1926
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刘安阳
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刘安阳
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刘安阳
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